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摘要：目的 比较双手微切口超声乳化白内障吸除人工晶体植入与同轴微切口白内障超声乳化吸除人工晶体植入的临床应用。方法 采用前瞻性随机对照研究，对256例（322眼）患者采用随机数字法分为两组，分别行双手微切口白内障超声乳化手术（双手法，182只眼）和同轴微切口白内障超声乳化手术（同轴法140眼）。分别记录超声乳化能量、超声乳化时间和平均累计能量复合参数，检查术后1天和1月的视力、角膜内皮计数、角膜厚度、角膜散光，并观察并发症。采用配对t检验进行相关数据分析。结果 双手和同轴两组的超声乳化时间，超声能量、平均累计能量复合参数（AECP），分别为双手法：（0.58±0.32）min、14%±3.5%、5.12±0.23；同轴法：（0.52±0.23）min、19%±3.1%、6.02±0.15。两组比较平均功率、平均累计能量复合参数同轴明显高于双手法，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。角膜术口不同程度灼伤双手（3眼）明显高于同轴（0眼），两组术后1天视力和1月后视力、角膜原性散光、角膜内皮丢失率的差异均无统计学意义（p>0.05）。结论 双手法和同轴法微切口白内障超声乳化同样可以减少手术原性散光，提高手术疗效；但同轴法比双手法更能减少角膜术口的灼伤，所需超声能量同轴法明显较多。
关键词：白内障；超声乳化白内障吸取术；微切口
随着白内障超声乳化手术的发展和人工晶体研究的进展，微切口白内障超声乳化手术⑴的产生使白内障超声乳化更趋完善。目前微切口白内障手术的方法有两种，即双手法微切口白内障超声乳化吸取术和同轴法白内障超声乳化吸取术。但对于临床上手术方法的选择和其手术的优缺点尚未见有总结报告。我院眼科中心于2008年3月始采用美国博士伦Millennium个性化控制模式进行了双手法和同轴法微切口白内障超声乳化术并进行前瞻性对照研究，观察对比效果，现报告如下：
资料和方法
一、临床资料
本研究为前瞻性随机对照双盲临床研究，研究对象为2008年3月至2009年3月在我院眼科中心施行白内障超声乳化的成年患者256例（322眼），男108例（126眼），女148例（196眼），患者的年龄范围在47～86岁，平均年龄（68±14）岁，剔除患有角膜变性、青光眼、葡萄膜炎及糖尿病等疾病、以及既往眼手术史，所有患者均知情同意。
采用随机数字法将患者分为两组，分别行双手法微切口白内障超声乳化吸取术（双手法，182眼）和同轴法微切口白内障超声乳化吸取术（同轴法 140眼）。
二、手术方法
所有行微切口白内障超声乳化吸取术采用做鼻上方、颞上方两个1.6mm透明角膜切口，分别相交90?，前房注入粘弹剂，使用视网膜剥膜镊或破囊针行连续环形前囊膜撕开术，水分离。双手法则是通过裸露的标准超乳针头通过1.6mm角膜切口，使用自制带灌注的挤切碎核器进行碎核乳化，并通过1.6mm角膜切口植入AcriSmart46S人工晶体（德国Acri Tec公司）；同轴法则是通过ALCON专用的带袖套的微切口超乳针头通过1.6mm角膜切口，使用“王氏挤切碎核刀”进行超声乳化手术。术中应用美国Bausch&Lomb公司生产的带CCS系统的Millennium超声乳化仪。
三、结果
超声乳化效率：
双手法组超声乳化时间：（0.58±0.32）min，同轴法超声乳化时间：（0.52±0.23）min，两组比较无统计学意义（P>0.05）；双手组平均超声乳化功率14%±3.5%，同轴组平均超声乳化功率19%±3.1%，两组比较有统计学意义（P<0.05），复合参数6.02±0.15，两组比较无统计学意义（P>0.05）。
术后视力
两组患者的术后视力较术前均有提高。术后一天，双手法裸眼视力（0.35±0.21），同轴法裸眼视力（0.37±0.20），两组比较无统计学意义（P>005）；术后一个月的最佳矫正视力双手法组（0.35±0.18），同轴法组（0.34±0.22），两组比较无统计学意义（P>005）。
角膜内皮计数
术前双手组和同轴组的角膜内皮细胞计数分别为2658±412个/mm?、2672±382个/mm?，术后一个月两组分别为2447±368个/mm?、2468±314个/mm?；两组术前比较差异无统计学意义（P>0.05），术后分别比较差异无统计学意义（P>0.05）。
手术源性散光
术后一个月矢量手术源性散光在双手组为（0.32±0.28）D，在同轴组为（0.30±0.29）D。两组比较差异无统计学意义（P>0.O5）。
手术并发症
双手组有三眼出现轻度角膜术口灼伤，与手术开始操作不熟练和手术配合不协调有关，同轴组由于不改变手术习惯尚未出现术口并发症。术后随访无角膜内皮失代偿等并发症。
讨 论
小切口白内障超声乳化手术由于散光小，对眼的损伤少⑵，以及人工晶体的研究的进展越来越受到了白内障手术医生的青睐，但超声能量对术口以及眼内组织的损伤是制约其进展的重要因素。如何在术中减少能量、降低切口热灼伤、优化能量效率是目前眼科医师关注的主要问题。“冷超声模式”的产生使得手术切口向着更微小的方向进展。目前临床上采用的“冷超声模式”主要有以下4种系统，即美国AMO Sovereign公司的White Star系统、美国Bausch&Lomb公司的Millennium系统、美国Alcon公司的Infiniti Vision系统、美国Star公司的Sonic Wave Phacoemulsification系统。Mellennium CCS系统是一种基于真空响应式喉管进气系统和28.5KHz超声乳化手柄的新型超声乳化能量释放模式。CCS软件通过脚踏开关就可以完成常规超声乳化和波形超声乳化的调控，可任意调节脉冲工作时间、脉冲间歇时间，并设置波形调制功能，从而有效的调整脉冲的工作周期。间歇期存在缓冲作用，节约了能量，缩短了超声乳化的时间和及时化解了超声乳化头对核块的斥力，增加了核的随行性，减少了眼组织的损伤。 白内障微切口手术的进展使白内障的手术超着更精确微创的方向发展，双手法是在原超乳直径的基础上去掉前端硅胶套袖进行的，而同轴法则是在超乳的直径变细的情况下进行的。由于同轴法超乳针头直径变细的原因，所以其需要的能量和超乳的时间较长，双手法由于不改变超乳针头的直径，所以所需要的能量和超乳的时间较短，这在我们临床的研究中得到证实。但双手法由于裸露的针头直接与术口接触所以其降温就非常重要，本组病例在开始时由于开始配合和不熟练的原因出现了3眼术口轻度灼伤。随着手术熟练程度的增加和配合的默契，其手术切口的灼伤未再发生。
微切口手术在软核白内障超声乳化手术中更为适合，在硬核白内障超声乳化手术过程中由于所需的能量的增加，因此应最大程度的减少能量的利用，增加机械操作的作用，我们结合采用了挤切碎核技术并结合了CCS冷超声乳化模式，临床研究证明并未增加眼内组织的损伤，角膜内皮细胞两组病例统计无统计学意义。
与常规的超声乳化手术相比，双手和同轴微切口白内障超声乳化最引人注意的特点是将白内障手术的切口进一步缩小。事实上，近几十年来白内障手术的切口一直朝着缩小切口的趋势发展。缩小切口在理论上可以减少手术源性散光，增加前房的稳定性和密闭性，甚至可以降低眼内感染的风险⑶。我们接受的微切口白内障超声乳化手术患者术后角膜的曲率明显优于常规的白内障手术（另文报告）。本研究进一步运用Obscan眼前节分析系统，采用矢量分析法计算了角膜手术源性散光，结果显示了微切口的手术源性角膜散光显著少于常规手术，但双手法和同轴法两组比较无显著性差异，两组方法同样可以减少手术源性的角膜散光。
综合上述，微切口白内障超声乳化白内障手术不管采用双手或同轴同样都能减少角膜的手术源性散光，同轴法由于与常规的超声乳化手术在操作方法无明显区别更容易被广大临床眼科医生所接受；但双手法由于其超乳针头直径无改变，手术所需能量较少，更适合硬核白内障微切口的超声乳化手术，提高手术质量。
参考文献：
[1]葛坚主编.眼科学.人民卫生出版社，2011，第二版，221——222.
[2]宋琛主编.手术学分集.眼科卷.人民军医出版社，1996，445——446.
[3]刘奕志.微切口超声乳化白内障手术的发展及现状.中山大学学报（医学科学版），2010.11，第六期，731——732.
作者简介：金蕾，山东省莱阳市第二人民医院，主治医师。
关键词：白内障；超声乳化白内障吸取术；微切口
随着白内障超声乳化手术的发展和人工晶体研究的进展，微切口白内障超声乳化手术⑴的产生使白内障超声乳化更趋完善。目前微切口白内障手术的方法有两种，即双手法微切口白内障超声乳化吸取术和同轴法白内障超声乳化吸取术。但对于临床上手术方法的选择和其手术的优缺点尚未见有总结报告。我院眼科中心于2008年3月始采用美国博士伦Millennium个性化控制模式进行了双手法和同轴法微切口白内障超声乳化术并进行前瞻性对照研究，观察对比效果，现报告如下：
资料和方法
一、临床资料
本研究为前瞻性随机对照双盲临床研究，研究对象为2008年3月至2009年3月在我院眼科中心施行白内障超声乳化的成年患者256例（322眼），男108例（126眼），女148例（196眼），患者的年龄范围在47～86岁，平均年龄（68±14）岁，剔除患有角膜变性、青光眼、葡萄膜炎及糖尿病等疾病、以及既往眼手术史，所有患者均知情同意。
采用随机数字法将患者分为两组，分别行双手法微切口白内障超声乳化吸取术（双手法，182眼）和同轴法微切口白内障超声乳化吸取术（同轴法 140眼）。
二、手术方法
所有行微切口白内障超声乳化吸取术采用做鼻上方、颞上方两个1.6mm透明角膜切口，分别相交90?，前房注入粘弹剂，使用视网膜剥膜镊或破囊针行连续环形前囊膜撕开术，水分离。双手法则是通过裸露的标准超乳针头通过1.6mm角膜切口，使用自制带灌注的挤切碎核器进行碎核乳化，并通过1.6mm角膜切口植入AcriSmart46S人工晶体（德国Acri Tec公司）；同轴法则是通过ALCON专用的带袖套的微切口超乳针头通过1.6mm角膜切口，使用“王氏挤切碎核刀”进行超声乳化手术。术中应用美国Bausch&Lomb公司生产的带CCS系统的Millennium超声乳化仪。
三、结果
超声乳化效率：
双手法组超声乳化时间：（0.58±0.32）min，同轴法超声乳化时间：（0.52±0.23）min，两组比较无统计学意义（P>0.05）；双手组平均超声乳化功率14%±3.5%，同轴组平均超声乳化功率19%±3.1%，两组比较有统计学意义（P<0.05），复合参数6.02±0.15，两组比较无统计学意义（P>0.05）。
术后视力
两组患者的术后视力较术前均有提高。术后一天，双手法裸眼视力（0.35±0.21），同轴法裸眼视力（0.37±0.20），两组比较无统计学意义（P>005）；术后一个月的最佳矫正视力双手法组（0.35±0.18），同轴法组（0.34±0.22），两组比较无统计学意义（P>005）。
角膜内皮计数
术前双手组和同轴组的角膜内皮细胞计数分别为2658±412个/mm?、2672±382个/mm?，术后一个月两组分别为2447±368个/mm?、2468±314个/mm?；两组术前比较差异无统计学意义（P>0.05），术后分别比较差异无统计学意义（P>0.05）。
手术源性散光
术后一个月矢量手术源性散光在双手组为（0.32±0.28）D，在同轴组为（0.30±0.29）D。两组比较差异无统计学意义（P>0.O5）。
手术并发症
双手组有三眼出现轻度角膜术口灼伤，与手术开始操作不熟练和手术配合不协调有关，同轴组由于不改变手术习惯尚未出现术口并发症。术后随访无角膜内皮失代偿等并发症。
讨 论
小切口白内障超声乳化手术由于散光小，对眼的损伤少⑵，以及人工晶体的研究的进展越来越受到了白内障手术医生的青睐，但超声能量对术口以及眼内组织的损伤是制约其进展的重要因素。如何在术中减少能量、降低切口热灼伤、优化能量效率是目前眼科医师关注的主要问题。“冷超声模式”的产生使得手术切口向着更微小的方向进展。目前临床上采用的“冷超声模式”主要有以下4种系统，即美国AMO Sovereign公司的White Star系统、美国Bausch&Lomb公司的Millennium系统、美国Alcon公司的Infiniti Vision系统、美国Star公司的Sonic Wave Phacoemulsification系统。Mellennium CCS系统是一种基于真空响应式喉管进气系统和28.5KHz超声乳化手柄的新型超声乳化能量释放模式。CCS软件通过脚踏开关就可以完成常规超声乳化和波形超声乳化的调控，可任意调节脉冲工作时间、脉冲间歇时间，并设置波形调制功能，从而有效的调整脉冲的工作周期。间歇期存在缓冲作用，节约了能量，缩短了超声乳化的时间和及时化解了超声乳化头对核块的斥力，增加了核的随行性，减少了眼组织的损伤。 白内障微切口手术的进展使白内障的手术超着更精确微创的方向发展，双手法是在原超乳直径的基础上去掉前端硅胶套袖进行的，而同轴法则是在超乳的直径变细的情况下进行的。由于同轴法超乳针头直径变细的原因，所以其需要的能量和超乳的时间较长，双手法由于不改变超乳针头的直径，所以所需要的能量和超乳的时间较短，这在我们临床的研究中得到证实。但双手法由于裸露的针头直接与术口接触所以其降温就非常重要，本组病例在开始时由于开始配合和不熟练的原因出现了3眼术口轻度灼伤。随着手术熟练程度的增加和配合的默契，其手术切口的灼伤未再发生。
微切口手术在软核白内障超声乳化手术中更为适合，在硬核白内障超声乳化手术过程中由于所需的能量的增加，因此应最大程度的减少能量的利用，增加机械操作的作用，我们结合采用了挤切碎核技术并结合了CCS冷超声乳化模式，临床研究证明并未增加眼内组织的损伤，角膜内皮细胞两组病例统计无统计学意义。
与常规的超声乳化手术相比，双手和同轴微切口白内障超声乳化最引人注意的特点是将白内障手术的切口进一步缩小。事实上，近几十年来白内障手术的切口一直朝着缩小切口的趋势发展。缩小切口在理论上可以减少手术源性散光，增加前房的稳定性和密闭性，甚至可以降低眼内感染的风险⑶。我们接受的微切口白内障超声乳化手术患者术后角膜的曲率明显优于常规的白内障手术（另文报告）。本研究进一步运用Obscan眼前节分析系统，采用矢量分析法计算了角膜手术源性散光，结果显示了微切口的手术源性角膜散光显著少于常规手术，但双手法和同轴法两组比较无显著性差异，两组方法同样可以减少手术源性的角膜散光。
综合上述，微切口白内障超声乳化白内障手术不管采用双手或同轴同样都能减少角膜的手术源性散光，同轴法由于与常规的超声乳化手术在操作方法无明显区别更容易被广大临床眼科医生所接受；但双手法由于其超乳针头直径无改变，手术所需能量较少，更适合硬核白内障微切口的超声乳化手术，提高手术质量。
参考文献：
[1]葛坚主编.眼科学.人民卫生出版社，2011，第二版，221——222.
[2]宋琛主编.手术学分集.眼科卷.人民军医出版社，1996，445——446.
[3]刘奕志.微切口超声乳化白内障手术的发展及现状.中山大学学报（医学科学版），2010.11，第六期，731——732.
作者简介：金蕾，山东省莱阳市第二人民医院，主治医师。