【摘 要】
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目的:了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法:回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。
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目的:了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法:回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果:在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22.9%～37.7%,手术科室在27.5%～49.6%;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82.2%～84.1%,手术科室86.9%～93.9%。结论:病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。
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