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【摘 要】目的：观察内镜下鼻中隔整形治疗鼻中隔偏曲的疗效。方法：选择2009年5月份至2012年12月份单纯鼻中隔偏曲患者90例。根据偏曲的不同类型制定相应手术方法，手术方式包括：单纯棘突切除，四方软骨矫正，鼻辨区扩大，三线减张诊治术，下鼻甲成形术。结果：90例患者全部取得良好的疗效。未见并发症。结论：在鼻内镜下行鼻中隔整形术能发现偏曲的原因，并对偏曲处处理，创伤小。
【关键词】鼻内窥镜；鼻中隔；整形；鼻中隔偏曲
【中图分类号】R76 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0584-02
传统治疗鼻中隔偏曲的技术是中隔软骨粘膜下切除，随着内窥镜技术的出现，注重保留中隔框架结构的成形手术得到了广泛的应用，后者并发症少，视野光线好，创伤小，尤其应用于青少年。我院回顾性统计了近年来开展的鼻内镜下鼻中隔整形术90例，就手术中的经验介绍如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料 2009年5月份至2012年12月份单纯鼻中隔偏曲患者90例，其中男79例，女11例，年龄在13-71岁。统计对象排除鼻窦炎及手术前置的中隔矫正。所有病例均详细询问病史及查体：询问有无外伤史及中隔手术史，有无鼻塞、鼻漏、嗅觉减退、打喷嚏、鼻出血、鼻后滴漏情况。表面麻醉后进行鼻内镜检查，无需收敛，观察鼻中隔及下鼻甲、中鼻甲情况。CT检查排除鼻窦炎。
1.2 手术方法
一般采用局部麻醉，术前肌肉注射安定或鲁米那，2﹪的卡因50mg合肾上腺素1ml加入生理盐水和成10ml后浸湿棉片行鼻腔表面麻醉3次。
对于单纯棘突患者，沿棘突长轴作切口，剥离粘软骨膜，凿除或磨除该棘突处，复位粘软骨膜，外置棉胶海绵压迫。棘突的形成往往是软骨与梨骨上缘或上頜骨鼻嵴的错位生长，往往向右侧偏曲【1】。
伴有四方软骨的偏曲处理，取左侧鼻孔切口，在偏曲的前缘作切口，特别是向右前段C型偏曲者，用枪状镊同时申入左右鼻腔测量，正确立左侧的切口位置，防止切口偏后。作上方为弧形的垂直半贯穿切口，分离出四方软骨棘突处，用钝性剥离子或者锐性切开后再剥离，先剥离偏曲较软侧，嵴突明显处不需直接剥离，应先剥离嵴突下方粘骨膜，突起处不予剥离。锐性切开嵴突处软骨，分离四方软骨与筛骨垂直板的连接，凿除或磨除骨性嵴突。其四方软骨常用处理方法：如高位偏曲常是与筛骨连接处偏曲，切除偏曲处或削薄偏曲处。C型或S型偏曲作的切口用丝线缝合整形，如操作不便可将软骨取出塑形【2】。青少年要用垂直裂中法，多余锲形切除减张塑形缝合。鼻瓣区的处理：鼻瓣区是软骨鼻锥下缘与鼻大脊软骨上缘连接处，如铰链异常，向鼻内突出或软骨未有效铰链，形成膜性窗区，吸气时负压使该区内移，使呼吸不畅。诊断该区问题只要外牵该区鼻唇沟如通气改善即可诊断。处理方法：4“0”可吸收缝线外拉缝合【3】。
下鼻甲的处理：如矫正中隔后鼻道仍不通畅者，下鼻甲可骨性外移或等离子消融整形术，术后膨胀海绵填塞24-48小时。每周复查一次，随诊三月。
2 结果
90例患者鼻中隔偏曲全部矫正，患者主诉通气好，无并发症。
3 讨论
有学者采用偏曲偏向哪一侧，切口就作在哪一侧。而作者认为只要确定在偏曲前方做切口采用左侧切口较为顺利。主要涉及的解剥为四方软骨、梨骨、上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴，鼻瓣区。外鼻偏曲一般多发生在软骨鼻锥，软骨与梨骨或上頜骨鼻嵴交界处。嵴突偏曲主要在右侧。高挺的鼻子常有鼻瓣区问题。嵴突不能直接剥离，可先剥出上方及下方通道，再以凿子凿除。尚未剥离的粘膜通过推压游离后嵴突即可分离。四方软骨不需取出，三线减张后视具体情况处理，软骨的前方可通过反向剥离嵌入鼻小柱，下方嵌入上頜骨鼻嵴的凹槽中。篩骨垂直板因缺乏弹性，骨折后不易复原，所以该偏曲通过骨折矫正即可。鼻瓣区可通过外拉缝合或作切口切除少许软骨。切口需缝合。
鼻内窥镜的应用因视野清晰，视角广可以尽少的切除软骨，所以适合青少年的鼻中隔偏曲的矫正。中隔软骨5-6岁停止生长。梨骨与筛骨垂直板发育到成人。所以5-16岁病人的手术骨性结构不能切除，仅切除或磨除嵴突，筛骨仅骨折至中位。偏曲处理的原则是凸起面楔形条状切除，缝合矫正或用压条。偏曲可上下偏曲或前后偏曲，条状切除分别为横行或纵形。中隔矫正往往需要同时联合下鼻甲成形术。代偿性肥大的下鼻甲前端常偏向鼻瓣区。内镜手术对于前方偏曲作切口，以及反向剥离显得困难，建议使用双赤小拉钩，直视下做切口及剥离。双侧间歇性鼻塞的病因往往是下鼻甲水肿，所以鼻中隔矫正的效果就差。单侧的间歇性鼻塞可能是中隔与下鼻甲引起。这时针对鼻中隔与下鼻甲的手术效果较好。
总之，根据患者鼻中隔偏曲的不同类型和程度，在鼻内镜下选择性地进行鼻中隔成形术，不仅切除较少的组织而保留了患者的正常的鼻中隔解剖结构，而且有利于患者鼻腔功能的顺利恢复，大大地提高了手术的安全性及疗效。
参考文献：
[1] 王荣光 鼻中隔粘膜下切除术考源【J】.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，32（2）：123-124.
[2] 刘鹏，李士新，孙得义，等。鼻内镜下鼻中隔矫正术【J】。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13（4）：300-301
[3] 李佩华，胡秉德。鼻内镜下局限性鼻中隔成形术【J】。临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（19）：898-899.
【关键词】鼻内窥镜；鼻中隔；整形；鼻中隔偏曲
【中图分类号】R76 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0584-02
传统治疗鼻中隔偏曲的技术是中隔软骨粘膜下切除，随着内窥镜技术的出现，注重保留中隔框架结构的成形手术得到了广泛的应用，后者并发症少，视野光线好，创伤小，尤其应用于青少年。我院回顾性统计了近年来开展的鼻内镜下鼻中隔整形术90例，就手术中的经验介绍如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料 2009年5月份至2012年12月份单纯鼻中隔偏曲患者90例，其中男79例，女11例，年龄在13-71岁。统计对象排除鼻窦炎及手术前置的中隔矫正。所有病例均详细询问病史及查体：询问有无外伤史及中隔手术史，有无鼻塞、鼻漏、嗅觉减退、打喷嚏、鼻出血、鼻后滴漏情况。表面麻醉后进行鼻内镜检查，无需收敛，观察鼻中隔及下鼻甲、中鼻甲情况。CT检查排除鼻窦炎。
1.2 手术方法
一般采用局部麻醉，术前肌肉注射安定或鲁米那，2﹪的卡因50mg合肾上腺素1ml加入生理盐水和成10ml后浸湿棉片行鼻腔表面麻醉3次。
对于单纯棘突患者，沿棘突长轴作切口，剥离粘软骨膜，凿除或磨除该棘突处，复位粘软骨膜，外置棉胶海绵压迫。棘突的形成往往是软骨与梨骨上缘或上頜骨鼻嵴的错位生长，往往向右侧偏曲【1】。
伴有四方软骨的偏曲处理，取左侧鼻孔切口，在偏曲的前缘作切口，特别是向右前段C型偏曲者，用枪状镊同时申入左右鼻腔测量，正确立左侧的切口位置，防止切口偏后。作上方为弧形的垂直半贯穿切口，分离出四方软骨棘突处，用钝性剥离子或者锐性切开后再剥离，先剥离偏曲较软侧，嵴突明显处不需直接剥离，应先剥离嵴突下方粘骨膜，突起处不予剥离。锐性切开嵴突处软骨，分离四方软骨与筛骨垂直板的连接，凿除或磨除骨性嵴突。其四方软骨常用处理方法：如高位偏曲常是与筛骨连接处偏曲，切除偏曲处或削薄偏曲处。C型或S型偏曲作的切口用丝线缝合整形，如操作不便可将软骨取出塑形【2】。青少年要用垂直裂中法，多余锲形切除减张塑形缝合。鼻瓣区的处理：鼻瓣区是软骨鼻锥下缘与鼻大脊软骨上缘连接处，如铰链异常，向鼻内突出或软骨未有效铰链，形成膜性窗区，吸气时负压使该区内移，使呼吸不畅。诊断该区问题只要外牵该区鼻唇沟如通气改善即可诊断。处理方法：4“0”可吸收缝线外拉缝合【3】。
下鼻甲的处理：如矫正中隔后鼻道仍不通畅者，下鼻甲可骨性外移或等离子消融整形术，术后膨胀海绵填塞24-48小时。每周复查一次，随诊三月。
2 结果
90例患者鼻中隔偏曲全部矫正，患者主诉通气好，无并发症。
3 讨论
有学者采用偏曲偏向哪一侧，切口就作在哪一侧。而作者认为只要确定在偏曲前方做切口采用左侧切口较为顺利。主要涉及的解剥为四方软骨、梨骨、上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴，鼻瓣区。外鼻偏曲一般多发生在软骨鼻锥，软骨与梨骨或上頜骨鼻嵴交界处。嵴突偏曲主要在右侧。高挺的鼻子常有鼻瓣区问题。嵴突不能直接剥离，可先剥出上方及下方通道，再以凿子凿除。尚未剥离的粘膜通过推压游离后嵴突即可分离。四方软骨不需取出，三线减张后视具体情况处理，软骨的前方可通过反向剥离嵌入鼻小柱，下方嵌入上頜骨鼻嵴的凹槽中。篩骨垂直板因缺乏弹性，骨折后不易复原，所以该偏曲通过骨折矫正即可。鼻瓣区可通过外拉缝合或作切口切除少许软骨。切口需缝合。
鼻内窥镜的应用因视野清晰，视角广可以尽少的切除软骨，所以适合青少年的鼻中隔偏曲的矫正。中隔软骨5-6岁停止生长。梨骨与筛骨垂直板发育到成人。所以5-16岁病人的手术骨性结构不能切除，仅切除或磨除嵴突，筛骨仅骨折至中位。偏曲处理的原则是凸起面楔形条状切除，缝合矫正或用压条。偏曲可上下偏曲或前后偏曲，条状切除分别为横行或纵形。中隔矫正往往需要同时联合下鼻甲成形术。代偿性肥大的下鼻甲前端常偏向鼻瓣区。内镜手术对于前方偏曲作切口，以及反向剥离显得困难，建议使用双赤小拉钩，直视下做切口及剥离。双侧间歇性鼻塞的病因往往是下鼻甲水肿，所以鼻中隔矫正的效果就差。单侧的间歇性鼻塞可能是中隔与下鼻甲引起。这时针对鼻中隔与下鼻甲的手术效果较好。
总之，根据患者鼻中隔偏曲的不同类型和程度，在鼻内镜下选择性地进行鼻中隔成形术，不仅切除较少的组织而保留了患者的正常的鼻中隔解剖结构，而且有利于患者鼻腔功能的顺利恢复，大大地提高了手术的安全性及疗效。
参考文献：
[1] 王荣光 鼻中隔粘膜下切除术考源【J】.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，32（2）：123-124.
[2] 刘鹏，李士新，孙得义，等。鼻内镜下鼻中隔矫正术【J】。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13（4）：300-301
[3] 李佩华，胡秉德。鼻内镜下局限性鼻中隔成形术【J】。临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（19）：898-899.