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【摘 要】目的：探讨鼻中隔穿孔发生的原因，寻找预防措施。方法：回顾性分析18例鼻中隔矫正术后鼻中隔穿孔患者的临床资料。结果：12例在中隔手术中破损黏膜所致，术后鼻腔填塞后穿孔3例，术后应用鼻内类固醇激素2例。结论：鼻中隔矫正术是医源性鼻中隔穿孔的主要原因，注意围手术期手术各个环节，预防鼻中隔穿孔的发生。
【关键词】鼻中隔矫正术；穿孔；原因；防治
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0571-01
鼻内窥镜手术在全国广泛开展【l】，近几年我区相继开展该技术，其中鼻中隔矫正术为常见手术，鼻中隔穿孔是鼻中隔矫正术后的严重并发症，自2008年以来，笔者共诊治l8例鼻中隔矫正术后鼻中隔穿孔的病例，为总结其穿孔的原因，积累经验，我们对上述18例患者穿孔的原因进行认真分析，并提出围手术期预防、处理措施，现报告如下。
1 临床资料
l8例患者均为实施鼻中隔矫正术后引起鼻中隔穿孔，其中男12例，女6例，年龄25～50岁，病程1个月～4年，鼻内镜检查发现穿孔部位：位于软骨部中前份l4例，位于中后份4例，穿孔直径0.2～1.5cm。临床主要表现为呼吸有哨音，鼻干，鼻出血，鼻痛。检查可见穿孔周边有结痂，穿孔原因：13例在中隔手术中破损黏膜所致，术后鼻腔填塞后穿孔3例，应用鼻内类固醇激素2例。
2 处理方法
予维生素A+D滴鼻，宝恩护理器喷鼻
3 结果
鼻中隔穿孔致单纯鼻出血8例，单纯鼻干8，合并鼻痛，呼吸有哨音3例，无症状2例。
4 讨论
4.1 鼻中隔穿孔原因分析 根据患者叙述诊治过程，笔者分析各类造成鼻中隔矫正术后穿孔的可能原因为：①初用热器械如等离子、微波、电凝等治疗机性能掌握不好，术中应用热器械过于处理下鼻甲，术中虽无中隔黏膜损伤，但术后鼻中隔前份处及鼻腔黏膜广泛结痴未及时清除所致。②鼻中隔一侧有棘突，而另一侧有窄而深的凹沟，手术中剥离黏膜-骨膜时即已发生黏膜撕裂，手术医生没有发现、或发现了而未作处理。尤其近鼻底双侧有棘突，术中取出偏曲棘突骨质，势必造成双侧对称性鼻中隔黏膜穿孔。③初学者对解剖不熟悉，没有鼻中隔手术经验，是造成医源性鼻中隔穿孔的主观原因。④术后填塞压力过大或时间过长，致使鼻中隔血液循环障碍，最终缺血坏死导致穿孔。⑤术后为了消除鼻腔黏膜肿胀应用鼻内类固醇激素喷鼻时患者均为惯用右手持瓶，喷药过于集中鼻中隔方向，使鼻中隔局部药量过大，长期应用导致黏膜溃疡糜烂，变性坏死。
4.2 预防措施 临床上以鼻中隔手术造成的穿孔为常见的手术并发症，鼻中隔穿孔可以出现鼻干、鼻出血、呼吸时哨音等临床症状，甚至出现严重的精神症状等，有时可引发医疗纠纷，目前鼻中隔穿孔主要以手术修补为主，但对于较大的穿孔手术修补不易成功，因此，在诊治过程中，应将其发生率降至最低。笔者根据临床发病原因建议在围手术期做到以下几点：①术前应严格掌握鼻中隔手术适应证，并评估患者心理素质情况是否对手术预期要求较高，向患者交代明确病情预后情况及术后随访情况，使其理解可能发生鼻中隔穿孔的情况，形成良好的医患沟通，排查鼻中隔偏曲是否由鼻外伤引起，有无黏膜粘连问题，分离黏膜瓣易引起破损可能性较大，因此术中更需耐心细致。②术中操作分离黏膜瓣时确保一侧中隔黏膜完整，力求在较宽鼻腔作切口在黏膜软骨膜下分离黏膜瓣，否则，术野出血多，易损伤中隔黏膜【2】。③术中分离嵴突及棘突者由于该处黏膜菲簿，分离中裂伤难免出现，故术中切口宜适当延长，其目的是更好地暴露术野，以利于分离，鼻底双侧有对称性棘突，建议用鱼尾凿凿除双侧棘突，留住中间骨质。④对严重鼻中隔偏曲的患者，对棘突处黏膜的分离，应先把棘突周围黏膜分开后再分离棘突处黏膜，切开软骨分离对侧黏膜瓣确保对侧中隔黏膜完整，同时注意从鼻腔内观察中隔黏膜，并可在直视下边分离边咬除偏曲软骨以显露处便于剥离。⑤术中如果一侧黏膜破损，就要尽量保护对侧黏膜，必要时修剪方形软骨或筛骨垂直板，梨骨对称性置入黏膜破损处，以防止术后发生穿孔。⑥鼻腔填塞时，选用膨胀海绵填塞较好，该材料填塞后压力均匀，拔除时间可以根据术中黏膜有无裂伤情况而定，如一侧黏膜破损可适当提前取出，或择期分次拔除膨胀海绵，目的以防影响血运，引起感染。⑦术后换药要及时，以免术后感染引起局部黏膜坏死，如發现鼻中隔局部黏膜颜色变灰黑色，考虑血运不佳，可以用含有四环霉素软膏明胶海绵局部鼻腔填塞保持创面润泽，给予扩管药加强血液循环，结痂应及早清除，并涂以红霉素软膏，以防再次结痂引致痂下感染。⑧把控好处理下鼻甲热器械性能，避免大面积处理下鼻甲致鼻腔干燥，结痂影响鼻腔，鼻中隔黏膜纤毛运动，最后导致鼻中隔局部感染，结痂穿孔。⑨加强年轻医师鼻内窥镜手术基本功训练，掌握鼻中隔，鼻腔镜下解剖标志，更新鼻中隔矫正术理念，提倡尽量保留鼻中隔软骨支架，推广鼻中隔三线减张法矫正术【3】。⑩教会患者正确使用鼻内类固醇激素的给药方法，右手持握药瓶喷左边鼻腔，使药物的喷口对向鼻腔外侧壁，而不是鼻中隔。
综上所述，我们认为只要认真注意围手术期手术各个环节，降低因鼻中隔矫正术过程而引发的鼻中隔穿孔发生，此外，在临床工作中亦观察到大多数鼻中隔穿孔患者的症状并不严重或尤为鼻中隔后段穿孔无症状，接诊医师最好不要夸大鼻中隔穿孔的严重性，以免给患者造成心理负担，甚至引起医疗纠纷。
参考文献：
[1] 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学【M】.北京：人民卫生出版社，2001：142，
[2] 陶兴罡，刘思良，王杰.鼻内镜术后鼻中隔穿孔12例原因分析[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（4）：244.
[3] 阳海林，刘海楼.鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正鼻中隔偏曲20例[J]. 福建医药杂志，2010，32（4）：177.
【关键词】鼻中隔矫正术；穿孔；原因；防治
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0571-01
鼻内窥镜手术在全国广泛开展【l】，近几年我区相继开展该技术，其中鼻中隔矫正术为常见手术，鼻中隔穿孔是鼻中隔矫正术后的严重并发症，自2008年以来，笔者共诊治l8例鼻中隔矫正术后鼻中隔穿孔的病例，为总结其穿孔的原因，积累经验，我们对上述18例患者穿孔的原因进行认真分析，并提出围手术期预防、处理措施，现报告如下。
1 临床资料
l8例患者均为实施鼻中隔矫正术后引起鼻中隔穿孔，其中男12例，女6例，年龄25～50岁，病程1个月～4年，鼻内镜检查发现穿孔部位：位于软骨部中前份l4例，位于中后份4例，穿孔直径0.2～1.5cm。临床主要表现为呼吸有哨音，鼻干，鼻出血，鼻痛。检查可见穿孔周边有结痂，穿孔原因：13例在中隔手术中破损黏膜所致，术后鼻腔填塞后穿孔3例，应用鼻内类固醇激素2例。
2 处理方法
予维生素A+D滴鼻，宝恩护理器喷鼻
3 结果
鼻中隔穿孔致单纯鼻出血8例，单纯鼻干8，合并鼻痛，呼吸有哨音3例，无症状2例。
4 讨论
4.1 鼻中隔穿孔原因分析 根据患者叙述诊治过程，笔者分析各类造成鼻中隔矫正术后穿孔的可能原因为：①初用热器械如等离子、微波、电凝等治疗机性能掌握不好，术中应用热器械过于处理下鼻甲，术中虽无中隔黏膜损伤，但术后鼻中隔前份处及鼻腔黏膜广泛结痴未及时清除所致。②鼻中隔一侧有棘突，而另一侧有窄而深的凹沟，手术中剥离黏膜-骨膜时即已发生黏膜撕裂，手术医生没有发现、或发现了而未作处理。尤其近鼻底双侧有棘突，术中取出偏曲棘突骨质，势必造成双侧对称性鼻中隔黏膜穿孔。③初学者对解剖不熟悉，没有鼻中隔手术经验，是造成医源性鼻中隔穿孔的主观原因。④术后填塞压力过大或时间过长，致使鼻中隔血液循环障碍，最终缺血坏死导致穿孔。⑤术后为了消除鼻腔黏膜肿胀应用鼻内类固醇激素喷鼻时患者均为惯用右手持瓶，喷药过于集中鼻中隔方向，使鼻中隔局部药量过大，长期应用导致黏膜溃疡糜烂，变性坏死。
4.2 预防措施 临床上以鼻中隔手术造成的穿孔为常见的手术并发症，鼻中隔穿孔可以出现鼻干、鼻出血、呼吸时哨音等临床症状，甚至出现严重的精神症状等，有时可引发医疗纠纷，目前鼻中隔穿孔主要以手术修补为主，但对于较大的穿孔手术修补不易成功，因此，在诊治过程中，应将其发生率降至最低。笔者根据临床发病原因建议在围手术期做到以下几点：①术前应严格掌握鼻中隔手术适应证，并评估患者心理素质情况是否对手术预期要求较高，向患者交代明确病情预后情况及术后随访情况，使其理解可能发生鼻中隔穿孔的情况，形成良好的医患沟通，排查鼻中隔偏曲是否由鼻外伤引起，有无黏膜粘连问题，分离黏膜瓣易引起破损可能性较大，因此术中更需耐心细致。②术中操作分离黏膜瓣时确保一侧中隔黏膜完整，力求在较宽鼻腔作切口在黏膜软骨膜下分离黏膜瓣，否则，术野出血多，易损伤中隔黏膜【2】。③术中分离嵴突及棘突者由于该处黏膜菲簿，分离中裂伤难免出现，故术中切口宜适当延长，其目的是更好地暴露术野，以利于分离，鼻底双侧有对称性棘突，建议用鱼尾凿凿除双侧棘突，留住中间骨质。④对严重鼻中隔偏曲的患者，对棘突处黏膜的分离，应先把棘突周围黏膜分开后再分离棘突处黏膜，切开软骨分离对侧黏膜瓣确保对侧中隔黏膜完整，同时注意从鼻腔内观察中隔黏膜，并可在直视下边分离边咬除偏曲软骨以显露处便于剥离。⑤术中如果一侧黏膜破损，就要尽量保护对侧黏膜，必要时修剪方形软骨或筛骨垂直板，梨骨对称性置入黏膜破损处，以防止术后发生穿孔。⑥鼻腔填塞时，选用膨胀海绵填塞较好，该材料填塞后压力均匀，拔除时间可以根据术中黏膜有无裂伤情况而定，如一侧黏膜破损可适当提前取出，或择期分次拔除膨胀海绵，目的以防影响血运，引起感染。⑦术后换药要及时，以免术后感染引起局部黏膜坏死，如發现鼻中隔局部黏膜颜色变灰黑色，考虑血运不佳，可以用含有四环霉素软膏明胶海绵局部鼻腔填塞保持创面润泽，给予扩管药加强血液循环，结痂应及早清除，并涂以红霉素软膏，以防再次结痂引致痂下感染。⑧把控好处理下鼻甲热器械性能，避免大面积处理下鼻甲致鼻腔干燥，结痂影响鼻腔，鼻中隔黏膜纤毛运动，最后导致鼻中隔局部感染，结痂穿孔。⑨加强年轻医师鼻内窥镜手术基本功训练，掌握鼻中隔，鼻腔镜下解剖标志，更新鼻中隔矫正术理念，提倡尽量保留鼻中隔软骨支架，推广鼻中隔三线减张法矫正术【3】。⑩教会患者正确使用鼻内类固醇激素的给药方法，右手持握药瓶喷左边鼻腔，使药物的喷口对向鼻腔外侧壁，而不是鼻中隔。
综上所述，我们认为只要认真注意围手术期手术各个环节，降低因鼻中隔矫正术过程而引发的鼻中隔穿孔发生，此外，在临床工作中亦观察到大多数鼻中隔穿孔患者的症状并不严重或尤为鼻中隔后段穿孔无症状，接诊医师最好不要夸大鼻中隔穿孔的严重性，以免给患者造成心理负担，甚至引起医疗纠纷。
参考文献：
[1] 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学【M】.北京：人民卫生出版社，2001：142，
[2] 陶兴罡，刘思良，王杰.鼻内镜术后鼻中隔穿孔12例原因分析[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（4）：244.
[3] 阳海林，刘海楼.鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正鼻中隔偏曲20例[J]. 福建医药杂志，2010，32（4）：177.