论文部分内容阅读
【摘 要】 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。下肢深静脉血栓形成是指发生在髂静脉以下的深静脉血栓形成，血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。肺动脉栓塞是由栓子阻塞肺动脉系统引起的肺循环障碍的一组临床综合征的总称，具有起病急、易误诊、病死率高等特点。
【关键词】 下肢静脉血栓 肺动脉栓塞 护理
引言
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis. DVT）是血管外科常见疾病。血管内膜损伤，血流速度缓慢，血液高凝状态是目前公认的引起DVT的三大主要病因。其主要的治疗方式有抗凝治疗，溶栓治疗，手术取栓治疗和下腔静脉滤网置人术等治疗。
肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是常见的心血管病，死亡率达20%—30%，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病居第三位，而肺动脉栓塞中有90%是由于下肢深静脉血栓形成DVT引起的。
1 临床表现
最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，如并发PE时有呼吸困难，胸闷，气促，咳嗽，咳痰，痰中带血及咯血等明星症状。
2 辅助检查
下肢静脉彩色超声检查，多层CT肺血管造影或/和肺血流灌注扫描检查，心电图检查，超声心动图检查，血气分析，凝血机制。
3 治疗方法
3.1 非手术治疗
患者入院后，监测生命体征，监测中心静脉压，吸氧.嘱绝对卧床，给予低分子量肝素5000U，皮下注射，12小时一次。颈静脉置管泵入尿激酶溶栓，患肢足背浅静脉推注。12天一个疗程。疗程结束后根据凝血机制（控制INR2.0～2.5）给予口服华法林半年以上。
3.2 下腔静脉滤器置入术
确诊PE后，置入临时下腔静脉滤器（IVCF）；抗凝溶栓治疗结束后根据患者情况考虑取出。
4 护理方法
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理向患者和家属讲解手术目的、注意事项，让他们产生信任感，消除紧张情绪，主动配合治疗。
4.1.2 严密监测生命体征及血氧饱和度的变化，给予面罩氧气吸入氧浓度为40%—50%。观察胸闷、气促有无改善，及时做好记录。
4.1.3 协助做好相关实验室及其他检查。包括动脉血气分析、血生化、血常规、血凝四项、D-二聚体及心电图、CT肺动脉造影。
4.1.4 术前准备 术区皮肤准备，
4.2 术后护理
4.2.1 肢体护理（1）协助患者平卧位休息，患侧肢体抬高30度，有利于静脉回流，减轻水肿，患肢制动、将静脉溶栓导管及静脉鞘管固定在腹股沟处或小隐静脉处，防止滑脱、移位。溶栓结束拔出导管后，穿刺处加压包扎，沙袋压迫6—8小时，穿刺侧肢体继续制动12小时，卧床24小时。健侧肢体腹股沟穿刺处沙袋压迫6—8小时，制动12小时，指导双足行背伸及跖曲运动。（2）测量肢围，首次测量腿围时需测双下肢，了解患肢肿胀程度，以后每天测量患肢周径一次，观察肿胀消退情况）具体方法： 让病人在病床上平卧，保持呼吸均匀，足跟抵床，膝关节尽量伸展，全身肌肉放松，测量位置是双下肢髌骨上缘15cm 和髌骨下缘15cm处的周径.需要注意的是，每次测量时都要尽量保证测同一个位置，减少误差。（3）皮肤护理： 由于术后患者需卧床休息及患肢制动，为防止压疮发生，保持皮肤干燥，每2小时协助床上翻身活动。
4.2.2 溶栓过程中的护理
患者术中大剂量冲击溶栓后，需回病房进行小剂量持续溶栓，抗凝治疗，一般需要一周，一般尿激酶30万～50万IU加入30～50的生理盐水中在肿胀肢体足背缓慢静脉推注退注重观察患者有无不良反应，应注意尿激酶不得用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后易失活，故尿激酶应现配现使用， 溶栓、抗凝药物时注意观察患者有无出血、发热、头痛、肌肉痛、过敏、神志改变防止消化道出血、颅内出血等并发症发生。每天监测凝血酶原时间变化，进行动态观察。
4.2.3 并发症的观察护理
出血： 目前置管溶栓还需要结合全身抗凝治疗，易造成出血。轻者仅有敷料渗血，重者出现血尿）故在护理过程中一定要加强巡视，关注穿刺处敷料及尿色变化。胸腔积液：肺动脉栓塞患者，根据栓塞程度不同可能出现胸腔积液症状，如胸闷、气促等，故在术后护理中要注意呼吸情况，一旦出现胸腔积液，一般经适当抬高床头，低流量氧气吸入后，胸闷、气促症状缓解。下腔静脉滤器置入术后并发症： 如滤器移位、脱落、腔静脉血栓形成。
4.3 恢复期护理
术后1周可在活动时穿医用弹力袜，踝部压力值为二级高压中度治疗型30-40 mm Hg 的弹力袜，有利于增强静脉血液回流减轻症状，穿弹力袜应在每天早上起床前进行，若已起床，应重新平卧抬起下肢3—5分钟，使静脉血排空再穿，每天穿8—12小时，夜间休息时应脱下，切不可穿着休息。在休息时也应抬高患肢。
5 健康宣教和出院指导
5.1 指导病人坚持遵医嘱服用抗凝药，观察有无出血情况定期监测凝血机制，及时调整药物用量
5.2 日常饮食要注意保持低盐、低脂，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食物，保持大便通畅。
5.3 鼓励逐日增加活动量避免久站久坐，院后仍需穿弹力袜3—6个月，要保证弹力袜的弹性有效，在家中卧床时也要抬高患肢，
5.4 患者定期门诊复查，年轻育龄女性避免长期服用避孕药，吸烟的患者应严格禁烟，烟中尼古丁可使末稍血管收缩，减少血流，血管内膜变化引起胆固醇沉着，加重病情； 还会影响抗凝药物的代谢。
6 结论
DVT是导致肺动脉栓塞的最主要原因，60%—70%的DVT合并肺栓塞，同时90%—95%的肺动脉栓子来源于DVT，因此，肺动脉栓塞和DVT 是同一疾病的不同阶段，下肢静脉滤器置入（ 以防止肺动脉栓塞的再次发生）插管溶栓治疗，取得良好疗效，具有并发症少、损伤小、恢复快的优点。做好溶栓导管的护理及肢体的护理，密切监测血凝的变化，指导抗凝药物的使用，协助医生及时发现和处理并发症；有效的做好出院指导和健康宣教，才能更好地降低下肢DVT 的致残率和复发率。
参考文献
[1] 张延泉，孙海慧. 肺动脉栓塞136例临床分析[J]. 山东医药. 2007（19）221-222
[2] 李志忠，白树功，刘宇扬. 单纯抗凝和溶栓治疗肺动脉栓塞疗效分析[J]. 医师进修杂志. 2000（04）206-207
[3] 杨霞！750004宁夏银川，张红！750004宁夏银川，刘锦铭！750004宁夏银川，郑西卫！750004宁夏银川. 肺动脉栓塞23例诊治体会[J]. 临床荟萃. 2001（12）156-157
【关键词】 下肢静脉血栓 肺动脉栓塞 护理
引言
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis. DVT）是血管外科常见疾病。血管内膜损伤，血流速度缓慢，血液高凝状态是目前公认的引起DVT的三大主要病因。其主要的治疗方式有抗凝治疗，溶栓治疗，手术取栓治疗和下腔静脉滤网置人术等治疗。
肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是常见的心血管病，死亡率达20%—30%，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病居第三位，而肺动脉栓塞中有90%是由于下肢深静脉血栓形成DVT引起的。
1 临床表现
最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，如并发PE时有呼吸困难，胸闷，气促，咳嗽，咳痰，痰中带血及咯血等明星症状。
2 辅助检查
下肢静脉彩色超声检查，多层CT肺血管造影或/和肺血流灌注扫描检查，心电图检查，超声心动图检查，血气分析，凝血机制。
3 治疗方法
3.1 非手术治疗
患者入院后，监测生命体征，监测中心静脉压，吸氧.嘱绝对卧床，给予低分子量肝素5000U，皮下注射，12小时一次。颈静脉置管泵入尿激酶溶栓，患肢足背浅静脉推注。12天一个疗程。疗程结束后根据凝血机制（控制INR2.0～2.5）给予口服华法林半年以上。
3.2 下腔静脉滤器置入术
确诊PE后，置入临时下腔静脉滤器（IVCF）；抗凝溶栓治疗结束后根据患者情况考虑取出。
4 护理方法
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理向患者和家属讲解手术目的、注意事项，让他们产生信任感，消除紧张情绪，主动配合治疗。
4.1.2 严密监测生命体征及血氧饱和度的变化，给予面罩氧气吸入氧浓度为40%—50%。观察胸闷、气促有无改善，及时做好记录。
4.1.3 协助做好相关实验室及其他检查。包括动脉血气分析、血生化、血常规、血凝四项、D-二聚体及心电图、CT肺动脉造影。
4.1.4 术前准备 术区皮肤准备，
4.2 术后护理
4.2.1 肢体护理（1）协助患者平卧位休息，患侧肢体抬高30度，有利于静脉回流，减轻水肿，患肢制动、将静脉溶栓导管及静脉鞘管固定在腹股沟处或小隐静脉处，防止滑脱、移位。溶栓结束拔出导管后，穿刺处加压包扎，沙袋压迫6—8小时，穿刺侧肢体继续制动12小时，卧床24小时。健侧肢体腹股沟穿刺处沙袋压迫6—8小时，制动12小时，指导双足行背伸及跖曲运动。（2）测量肢围，首次测量腿围时需测双下肢，了解患肢肿胀程度，以后每天测量患肢周径一次，观察肿胀消退情况）具体方法： 让病人在病床上平卧，保持呼吸均匀，足跟抵床，膝关节尽量伸展，全身肌肉放松，测量位置是双下肢髌骨上缘15cm 和髌骨下缘15cm处的周径.需要注意的是，每次测量时都要尽量保证测同一个位置，减少误差。（3）皮肤护理： 由于术后患者需卧床休息及患肢制动，为防止压疮发生，保持皮肤干燥，每2小时协助床上翻身活动。
4.2.2 溶栓过程中的护理
患者术中大剂量冲击溶栓后，需回病房进行小剂量持续溶栓，抗凝治疗，一般需要一周，一般尿激酶30万～50万IU加入30～50的生理盐水中在肿胀肢体足背缓慢静脉推注退注重观察患者有无不良反应，应注意尿激酶不得用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后易失活，故尿激酶应现配现使用， 溶栓、抗凝药物时注意观察患者有无出血、发热、头痛、肌肉痛、过敏、神志改变防止消化道出血、颅内出血等并发症发生。每天监测凝血酶原时间变化，进行动态观察。
4.2.3 并发症的观察护理
出血： 目前置管溶栓还需要结合全身抗凝治疗，易造成出血。轻者仅有敷料渗血，重者出现血尿）故在护理过程中一定要加强巡视，关注穿刺处敷料及尿色变化。胸腔积液：肺动脉栓塞患者，根据栓塞程度不同可能出现胸腔积液症状，如胸闷、气促等，故在术后护理中要注意呼吸情况，一旦出现胸腔积液，一般经适当抬高床头，低流量氧气吸入后，胸闷、气促症状缓解。下腔静脉滤器置入术后并发症： 如滤器移位、脱落、腔静脉血栓形成。
4.3 恢复期护理
术后1周可在活动时穿医用弹力袜，踝部压力值为二级高压中度治疗型30-40 mm Hg 的弹力袜，有利于增强静脉血液回流减轻症状，穿弹力袜应在每天早上起床前进行，若已起床，应重新平卧抬起下肢3—5分钟，使静脉血排空再穿，每天穿8—12小时，夜间休息时应脱下，切不可穿着休息。在休息时也应抬高患肢。
5 健康宣教和出院指导
5.1 指导病人坚持遵医嘱服用抗凝药，观察有无出血情况定期监测凝血机制，及时调整药物用量
5.2 日常饮食要注意保持低盐、低脂，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食物，保持大便通畅。
5.3 鼓励逐日增加活动量避免久站久坐，院后仍需穿弹力袜3—6个月，要保证弹力袜的弹性有效，在家中卧床时也要抬高患肢，
5.4 患者定期门诊复查，年轻育龄女性避免长期服用避孕药，吸烟的患者应严格禁烟，烟中尼古丁可使末稍血管收缩，减少血流，血管内膜变化引起胆固醇沉着，加重病情； 还会影响抗凝药物的代谢。
6 结论
DVT是导致肺动脉栓塞的最主要原因，60%—70%的DVT合并肺栓塞，同时90%—95%的肺动脉栓子来源于DVT，因此，肺动脉栓塞和DVT 是同一疾病的不同阶段，下肢静脉滤器置入（ 以防止肺动脉栓塞的再次发生）插管溶栓治疗，取得良好疗效，具有并发症少、损伤小、恢复快的优点。做好溶栓导管的护理及肢体的护理，密切监测血凝的变化，指导抗凝药物的使用，协助医生及时发现和处理并发症；有效的做好出院指导和健康宣教，才能更好地降低下肢DVT 的致残率和复发率。
参考文献
[1] 张延泉，孙海慧. 肺动脉栓塞136例临床分析[J]. 山东医药. 2007（19）221-222
[2] 李志忠，白树功，刘宇扬. 单纯抗凝和溶栓治疗肺动脉栓塞疗效分析[J]. 医师进修杂志. 2000（04）206-207
[3] 杨霞！750004宁夏银川，张红！750004宁夏银川，刘锦铭！750004宁夏银川，郑西卫！750004宁夏银川. 肺动脉栓塞23例诊治体会[J]. 临床荟萃. 2001（12）156-157