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【关键词】糖尿病足坏疽；分期论治；护理
【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0340—01
糖尿病足（DF）是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]。据初步调查，我国城市住院糖尿病患者中约有2%～4%因糖尿病足而入院，约有10%的糖尿病患者曾发生过足溃疡[2]。其高发病率与致残率己成为临床一个重要的问题。我科于2011年1月～2012年1月收治糖尿病足患者78例，采用分期论治的治疗方案，临床取得了比较满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年1月～2012年1月在我科住院的糖尿病足患者78例，其中男45例，女33例，年龄42～81岁，平均年龄（52.9±10）岁，糖尿病病程0.2～25年，平均（9.6±7.1）年，糖尿病足病程10d～4年。创面面积0.5cm*0.5cm～15cm*10cm。合并高血压48例，冠心病15例，脑血管病23例，血脂异常50例。创面分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌60例，变形杆菌4例，绿脓杆菌3例，大肠埃希氏菌3例，无菌8例，其中有3例患者合并有两种菌。
1.2 分期标准
根据局部创面基底的颜色将创面分黑期、黄期、红期、粉期四期进行分期论治[3，4]。黑期（坏死组织期）：创面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂。黄期（炎性反应期）：创面基底坏死组织较少，炎性渗出为主，创面基底组织明显水肿呈黄色“腐肉”状，或有少量的陈旧性肉芽组织。红期（肉芽增生期）：创面基底新鲜红润，肉芽组织增生填充创面缺损，创缘上皮开始增殖爬行，或形成“皮岛”。粉期（上皮化期）：肉芽组织基本填满创面基底，上皮增殖、爬行，或皮岛间融合。
2 治疗方法
2.1分期治疗
①黑期：选用金黄膏、红油膏等油膏厚敷以煨脓祛腐，或外用清凉油乳剂等油性制剂外敷，待坏死组织或焦痂软化后行蚕食疗法。②黄期：在脓腐多而难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外用油膏提脓祛腐；在腐肉将脱尽，脓水已少时，可外掺九一丹；局部溃疡色泽较暗滞着，可外用脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等活血祛瘀药物；③红期：腐肉已脱，脓水将近者，外掺生肌散，外用白玉膏以生肌长肉；创面较干者，外用复黄生肌愈创油或清凉油乳剂以煨脓长肉。④粉期：治疗同“红期”。
2.2 观察疗程
以1个月为1疗程，观察2个疗程。
2.3观察指标
主要为创面愈合率、创面愈合时间。
2.4 疗效标准
根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床病证诊断疗效标准》进行疗效评定[5]。临床痊愈：创面完全愈合，临床症状消失；显效：创面范围较治疗前缩小75%以上，临床症状明显改善；有效：创面范围较治疗前缩小25%以上，临床症状改善；无效： 创面缩小不足25%，甚而扩大，临床症状无改善。
3 护理
3.1饮食调护
食物多样，以谷类为主；多吃蔬菜，水果，豆类或其制品，如绿豆、米仁、黄瓜、冬瓜等清热利湿之品；进食适量鱼、禽、蛋、瘦肉及黄芪、人参、红枣等益气补血之品。忌食辛辣、刺激、厚味、油腻之品。食量与体力活动要平衡，保持适宜体重，注意饮食卫生，进食清淡少盐的食物。
3.2 情志护理
患者常因伤势突发、疼痛和功能障碍，经济困难、担心预后等而存在各种心理问题如焦虑、急于手术、不配合治疗等，中医学认为：“喜则气和志达，营利通利使脏腑功能活动正常，气血运行条达[6]”。 护士应善于观察，行中医辨证施护，采用中医情志相胜法进行心理干预。经常与患者沟通疏导，在护患交流中增进患者的安全感与信任感，各种操作护理时动作轻柔，从而消除和减轻其心理障碍，使其了解疾病的性质及治疗的意义，积极配合治疗。
3.3 疮面护理
进行伤口局部评估，疮面颜色，形状，脓腐及周围皮肤情况。加强局部换药，分泌物较多时，应充分清除脓性分泌物，每日换药或每日两次，外敷药膏要厚。
当脓腐已尽，药膏薄而均匀，可隔日一次换药；当有瘘管形成时，可填充药线或纱条加强引流以防溃口死腔形成；对于疮面较大，形成皮下空腔者，可采用“垫棉法”加压以促进皮下空腔粘连、闭合；感染严重时尚可敞开创面。
3.4 血糖监测
指导病人建立血糖自我检测日记，养成每天记录的好习惯。定期定时监测，不能只关注空腹血糖标准，还要监测餐后2h血糖及晚餐后血糖，且要预防低血糖的发生。
3.5 患肢制动
当肢体严重缺血时，缺血肢体宜平放、保暖、避免加压，限制活动，以利于侧支循环的建立。侧支循环建立后，要逐渐增加活动量，促使侧支循环更为丰富。
3.6 健康宣教
加强足部护理，指导病人用温水和无刺激的肥皂洗脚，洗前先用手试水温，以不烫手为宜；洗脚后，用白毛巾仔细擦干足趾之间的水，以防止细菌的滋生；选择宽大、透气性好的鞋子，不要穿露脚趾、脚跟的凉鞋和高跟鞋等容易造成损伤的鞋子。
4 結果
78例患者中临床痊愈72例，显效5例，有效1例。痊愈率92.3%，痊愈时间12～57d，平均（25.7±18.3）d。
5 讨论
糖尿病足属中医“脱疽”、“消渴”等范畴。其病机特点是“因虚感邪（湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成虚、邪、瘀、腐四者相互作用、互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。
近年来国外Falanga[4]提出“创面床准备（wound bed preparation，WBP）”慢性创面处理方案，即在系统、全面、综合评估的基础上，根据创面基底的颜色将创面分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期，根据创面的不同时期采用不同的处理方法，创造一个适于创面愈合的微环境。国内李新强等[8]率先应用“创面床准备”方案处理糖尿病足溃疡创面取得了较好的疗效。
我们以“创面床准备”方案为理论指导，在全身辨证论治调节整体的同时，注重并细化创面的局部辨证，选用外治法分期论治治疗糖尿病足坏疽。通过78例糖尿病足坏疽的中医分期论治的观察，通过饮食调护、情志、疮面的辨证施护及足部护理，临床取得了满意疗效。
参考文献：
[1] 谷涌泉，张健，许樟荣.糖尿病足病诊疗新进展[M].北京：人民军医出版社，200 6：44.
[2] 王爱红，赵涕，李强，等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J].中华内分泌代谢杂志.2005，21（6）：496-499.
[3] 阙华发.糖尿病性足病的中医诊治[J].浙江中西医结合杂志，2011，21（1）：2-6
[4] FalangaV.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds[J].Wound Repair Regen.2000，8：347-352.
[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：53.
[6] 李秀梅.心理干预对脑卒中后抑郁症状的对照研究[J] .河南实用神经疾病杂志，2004，3（7）：40
[7] 李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治[M].北京：人民卫生出版社， 2003：18-53.
[8] 李新强，朱家源，陈东，等.应用“创面床准备方案”局部处理糖尿病足溃疡的效果分析[J].中国临床康复，2006，10（24）：48-51.
【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0340—01
糖尿病足（DF）是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]。据初步调查，我国城市住院糖尿病患者中约有2%～4%因糖尿病足而入院，约有10%的糖尿病患者曾发生过足溃疡[2]。其高发病率与致残率己成为临床一个重要的问题。我科于2011年1月～2012年1月收治糖尿病足患者78例，采用分期论治的治疗方案，临床取得了比较满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年1月～2012年1月在我科住院的糖尿病足患者78例，其中男45例，女33例，年龄42～81岁，平均年龄（52.9±10）岁，糖尿病病程0.2～25年，平均（9.6±7.1）年，糖尿病足病程10d～4年。创面面积0.5cm*0.5cm～15cm*10cm。合并高血压48例，冠心病15例，脑血管病23例，血脂异常50例。创面分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌60例，变形杆菌4例，绿脓杆菌3例，大肠埃希氏菌3例，无菌8例，其中有3例患者合并有两种菌。
1.2 分期标准
根据局部创面基底的颜色将创面分黑期、黄期、红期、粉期四期进行分期论治[3，4]。黑期（坏死组织期）：创面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂。黄期（炎性反应期）：创面基底坏死组织较少，炎性渗出为主，创面基底组织明显水肿呈黄色“腐肉”状，或有少量的陈旧性肉芽组织。红期（肉芽增生期）：创面基底新鲜红润，肉芽组织增生填充创面缺损，创缘上皮开始增殖爬行，或形成“皮岛”。粉期（上皮化期）：肉芽组织基本填满创面基底，上皮增殖、爬行，或皮岛间融合。
2 治疗方法
2.1分期治疗
①黑期：选用金黄膏、红油膏等油膏厚敷以煨脓祛腐，或外用清凉油乳剂等油性制剂外敷，待坏死组织或焦痂软化后行蚕食疗法。②黄期：在脓腐多而难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外用油膏提脓祛腐；在腐肉将脱尽，脓水已少时，可外掺九一丹；局部溃疡色泽较暗滞着，可外用脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等活血祛瘀药物；③红期：腐肉已脱，脓水将近者，外掺生肌散，外用白玉膏以生肌长肉；创面较干者，外用复黄生肌愈创油或清凉油乳剂以煨脓长肉。④粉期：治疗同“红期”。
2.2 观察疗程
以1个月为1疗程，观察2个疗程。
2.3观察指标
主要为创面愈合率、创面愈合时间。
2.4 疗效标准
根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床病证诊断疗效标准》进行疗效评定[5]。临床痊愈：创面完全愈合，临床症状消失；显效：创面范围较治疗前缩小75%以上，临床症状明显改善；有效：创面范围较治疗前缩小25%以上，临床症状改善；无效： 创面缩小不足25%，甚而扩大，临床症状无改善。
3 护理
3.1饮食调护
食物多样，以谷类为主；多吃蔬菜，水果，豆类或其制品，如绿豆、米仁、黄瓜、冬瓜等清热利湿之品；进食适量鱼、禽、蛋、瘦肉及黄芪、人参、红枣等益气补血之品。忌食辛辣、刺激、厚味、油腻之品。食量与体力活动要平衡，保持适宜体重，注意饮食卫生，进食清淡少盐的食物。
3.2 情志护理
患者常因伤势突发、疼痛和功能障碍，经济困难、担心预后等而存在各种心理问题如焦虑、急于手术、不配合治疗等，中医学认为：“喜则气和志达，营利通利使脏腑功能活动正常，气血运行条达[6]”。 护士应善于观察，行中医辨证施护，采用中医情志相胜法进行心理干预。经常与患者沟通疏导，在护患交流中增进患者的安全感与信任感，各种操作护理时动作轻柔，从而消除和减轻其心理障碍，使其了解疾病的性质及治疗的意义，积极配合治疗。
3.3 疮面护理
进行伤口局部评估，疮面颜色，形状，脓腐及周围皮肤情况。加强局部换药，分泌物较多时，应充分清除脓性分泌物，每日换药或每日两次，外敷药膏要厚。
当脓腐已尽，药膏薄而均匀，可隔日一次换药；当有瘘管形成时，可填充药线或纱条加强引流以防溃口死腔形成；对于疮面较大，形成皮下空腔者，可采用“垫棉法”加压以促进皮下空腔粘连、闭合；感染严重时尚可敞开创面。
3.4 血糖监测
指导病人建立血糖自我检测日记，养成每天记录的好习惯。定期定时监测，不能只关注空腹血糖标准，还要监测餐后2h血糖及晚餐后血糖，且要预防低血糖的发生。
3.5 患肢制动
当肢体严重缺血时，缺血肢体宜平放、保暖、避免加压，限制活动，以利于侧支循环的建立。侧支循环建立后，要逐渐增加活动量，促使侧支循环更为丰富。
3.6 健康宣教
加强足部护理，指导病人用温水和无刺激的肥皂洗脚，洗前先用手试水温，以不烫手为宜；洗脚后，用白毛巾仔细擦干足趾之间的水，以防止细菌的滋生；选择宽大、透气性好的鞋子，不要穿露脚趾、脚跟的凉鞋和高跟鞋等容易造成损伤的鞋子。
4 結果
78例患者中临床痊愈72例，显效5例，有效1例。痊愈率92.3%，痊愈时间12～57d，平均（25.7±18.3）d。
5 讨论
糖尿病足属中医“脱疽”、“消渴”等范畴。其病机特点是“因虚感邪（湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成虚、邪、瘀、腐四者相互作用、互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。
近年来国外Falanga[4]提出“创面床准备（wound bed preparation，WBP）”慢性创面处理方案，即在系统、全面、综合评估的基础上，根据创面基底的颜色将创面分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期，根据创面的不同时期采用不同的处理方法，创造一个适于创面愈合的微环境。国内李新强等[8]率先应用“创面床准备”方案处理糖尿病足溃疡创面取得了较好的疗效。
我们以“创面床准备”方案为理论指导，在全身辨证论治调节整体的同时，注重并细化创面的局部辨证，选用外治法分期论治治疗糖尿病足坏疽。通过78例糖尿病足坏疽的中医分期论治的观察，通过饮食调护、情志、疮面的辨证施护及足部护理，临床取得了满意疗效。
参考文献：
[1] 谷涌泉，张健，许樟荣.糖尿病足病诊疗新进展[M].北京：人民军医出版社，200 6：44.
[2] 王爱红，赵涕，李强，等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J].中华内分泌代谢杂志.2005，21（6）：496-499.
[3] 阙华发.糖尿病性足病的中医诊治[J].浙江中西医结合杂志，2011，21（1）：2-6
[4] FalangaV.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds[J].Wound Repair Regen.2000，8：347-352.
[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：53.
[6] 李秀梅.心理干预对脑卒中后抑郁症状的对照研究[J] .河南实用神经疾病杂志，2004，3（7）：40
[7] 李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治[M].北京：人民卫生出版社， 2003：18-53.
[8] 李新强，朱家源，陈东，等.应用“创面床准备方案”局部处理糖尿病足溃疡的效果分析[J].中国临床康复，2006，10（24）：48-51.