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【摘 要】乳腺癌是威胁女性健康最常见的癌症类型之一，其发病率居于女性恶性肿瘤首位。常规的诊断、药物疗效评估、疾病状态监测方法主要采用超声、钼靶X射线、磁共振等。但在早期乳腺癌诊断方面，诊断手段仍然非常匮乏，从而导致患者初诊时已经是中晚期甚至已经有其他脏器转移，大大缩短了患者的总生存期，也给患者家庭和社会也带来了巨大的负担。研究已证实，循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cells，CTCs）在药物疗效评估及预后预测方面比现有的临床手段更具优势，关于循环肿瘤细胞在乳腺癌辅助诊断中价值的研究也有开展，本文从循环肿瘤细胞在乳腺癌疾病诊断中的价值方面进行综述，旨为临床诊疗、科研工作提供参考。
【关键词】乳腺癌;循环肿瘤细胞;诊断;液体检测;
【Abstract】Breast cancer is one of the most common type of cancer threat to women's health， the incidence of malignant tumors in women. Conventional methods of diagnosis， drug efficacy evaluation and disease status monitoring were mainly used such as ultrasound， molybdenum target X-ray and magnetic resonance. However， in the early diagnosis of breast cancer， the diagnostic means are still very poor， which leads to the initial diagnosis of patients in the middle and late stage or even other organs metastasis， which greatly shortens the overall survival of patients， and also brings a huge burden to the patient's family and society. Research has confirmed that Circulating Tumor Cells （Circulating Tumor Cells， CTCs） in the evaluation of drug efficacy and prognosis prediction has more advantages than the existing means of clinical， auxiliary diagnostic value on Circulating Tumor Cells in breast cancer research also has carried out， this article from the value of Circulating Tumor Cells in breast cancer diagnosis were summarized， aim to provide reference for clinical diagnosis and treatment and scientific research.
【Keywords】breast cancer;circulating tumor cells;diagnosis;liquid detection;
引言
2018年全球新發乳腺癌2 088 849 例，占女性恶性肿瘤的24.2%死亡626 679例，占女性恶性肿瘤的15.0%，是女性最常见的癌症且是癌症死亡的主要原因[1]。近几年，利用外周血液标本进行循环肿瘤细胞计数并检测其分子生物学特性，能够无创实时监测患者对药物治疗的反应、疾病进展，根据其分子生物学特性探索个体化精准的治疗方案。2018 年 6 月美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南将 CTCs 列为继 ER/PR、HER2、Ki67和肿瘤组织学分级4项生物学指标之后的又一乳腺癌预后评估指标。
如何使乳腺癌患者受益最大化，不仅取决于根据不同个体的分子分型和临床分期等为患者提供精准的、个性化的治疗，采用不同的评估方法监测对药物的反应，适时更改治疗方案以提升病理完全缓解率，延长患者总生存期，也取决于采用先进的技术手段在疾病早期阶段即发现乳腺癌并接受治疗。循环肿瘤细胞在乳腺癌辅助诊断领域的价值也得到了证实了，其在乳腺癌辅助诊断中很大程度上弥补了其他方法的不足。
1 CTCs检测技术在乳腺癌辅助诊断领域的研究
Yap等利用无标签微流控平台进行一项了研究，收集了108名乳腺癌患者的外周血样本，其中大多数为转移性乳腺癌患者（76/108;70.4%）。结果：乳腺癌标本检出率75.9% （n = 108;中位：8 CTCs /7.5 ml血） [2]。
K?nigsberg等利用利用CTCs和血细胞密度的差异进行密度梯度离心的方法进行了一项研究，入组26例不同分期的转移性乳腺癌患者，旨在分析转移性乳腺癌患者原发肿瘤组织上皮细胞粘附分子（EpCAM）表达与相应患者CTCs检出率的相关性。 结果：总检出率为76.9%（20/26）; T1、T2、T3、T4检出率分别为81.8%（9/11）、66.7%（6/9）、100%（1/1）、80.0%（4/5）[3]。Cognart等[4]对转移性癌48例和转移性黑素瘤22例患者的116个连续血样标本进行分析，其中乳腺癌患者血样21例，上皮来源标本检出率56.0%（47/84）;乳腺癌检出率52.4%（11/21）。 另一项研究共纳入503例肿瘤晚期患者，包括肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、肠癌和胰腺癌等肿瘤，其中乳腺癌患者66例。外周血CTCs计数>1个/3.2ml 定义为CTCs 阳性。503例患者外周血中CTCs阳性率为59.84%（301/503），上皮来源标本检出率61.6%（255/414）;乳腺癌检出率66.7%（44/66）（P<0.05）[5]。ShiomiMouri的试验入组98例晚期或转移性乳腺癌患者，采集外周血7.5ml使用CellSearch 系统对CTCs计数，同时测量CEA和CA15-3， CTCs计数分为C 0 （外周血检测不到CTCs，CTCs阴性）和C1 （外周血检测到1个及1个以上CTCs，CTCs阳性）。根据CTCs与CEA和CA15-3水平的关系，评价CTCs的临床意义。结果CTCs分界值为1， CTCs阴性53例（54.1%），CTCs阳性45例（45.9%）。CTCs阳性组患者的生存质量低于CTCs阴性组（p<0.0001）[6]。李蕾等[7]采用循环肿瘤细胞检测系统对240 例不同临床分期、不同病理类型的转移性乳腺癌患10ml外周血中的CTCs进行检测，结果：其检出率为 57.5%（138/240），其中26例早期乳腺癌CTCs检出率为23.1%（6/26）。
Saucedo Zeni等[8]进行的试验，入组了12例经过病理证实为非小细胞肺癌患者和12例经过病理证实为乳腺癌患者，利用CellCollector技术平台进行CTCs检测，证明其准确性。总检出率为91.6%（22/24）;乳腺癌检出率为83.3%（10/12）。
李健斌等[9]进行了一项多中心临床观察，入组复发转移性乳腺癌患者（n=127）及确诊为良性肿瘤患者（n=63），利用循环肿瘤细胞采集仪技术平台收集MBC及良性患者的CTCs。将20克大小的收集循环肿瘤细胞装置置于患者肘正中静脉，30 min后取出金属丝并置于缓冲液中进行洗脱、固定。MBC患者中，其检出率达到74.8%（95/127）;对良性组患者检测，检出率为0。
2 展望
既往的研究结果表明[10]，传统的超声、钼靶X线、MRI或三者联合，X线钼靶与彩超对钙化敏感性均高于MRI，彩超与MRI对肿块内部结构的敏感性均高于X线钼靶，差异有统计学意义 （P<0.05）。X线钼靶、彩超、MRI的诊断符合率分别为89.1%、82.6%、78.3%。以上研究中，循環肿瘤细胞在乳腺癌中的检出率高达83.3%，显示出了很好的研究价值。与传统检查方法如骨髓活检、组织病理学 检查 、影像学检查 、肿瘤细胞播散检查相比较 ，CTC 检 查有许多优点 ，该方法取材方便 ，损伤小 ，可多次重复检测 ，能实时动态监测 ，且具有较高敏感性[11 ] 。
越来越多的研究证明了循环肿瘤细胞对乳腺癌辅助诊断、疗效评估及预后预测中的价值，有望为乳腺癌的诊疗提供更多可靠的循证学依据，但挑战也是非常严峻的，目前 CTCs检测方法参差不齐，国际上暂无相关的指南共识，主要问题有1.捕获率偏低，更高的临床需求要求更准确的检测方法，更高的捕获效率、选择性和回收率，才能保证后续分析具有充足的样本;2.灵敏度低，采用更先进的技术降低假阳性率和假阴性率;3.CTCs阳性临界值无法确定，需要更多的临床研究根据不同病理类型或不同分期或不同治疗方法确定CTCs阳性临界值参考标准;4.检测经济成本高。但循环肿瘤细胞检测技术的临床应用价值仍较高，随着技术的进步发展，解决技术难题，CTCs的价值将更多地被转化到临床。
参考文献
[1]Freddie B， Jacques F， Isabelle S，et al.Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.[J].CA： A Cancer Journal for Clinicians （CA）.2018，Vol.68（No.6）：394-424.
[2]Yap YS， Leong MC， Chua YW，et al.
Detection and prognostic relevance of circulating tumour cells （CTCs） in Asian breast cancers using a label-free microfluidic platform[J]. PLoS One. 2019 Sep25;14（9）：e0221305.
[3]K?nigsberg R， Obermayr E， Bises G，et al.Detection of EpCAM positive and negative circulating tumor cells in metastatic breast cancer patients[J]. Acta Oncol. 2011 Jun;50（5）：700 -10.
[4]Cognart HA， Chang CP.Negative Enrichment of Circulating Tumor Cells in Blood Using a Microfluidic Chip[J]. Methods Mol Biol. 2017;1547：167-174.
[5]张敬剑，施媛，赵泰，等.晚期肿瘤患者503例循环肿瘤细胞阳性率分析[J].肿瘤学杂志，2018，24（5）：516-517.
[6]ShiomiMouri Y，Kousaka J，Ando T， et al. Clinical significance of circulating tumor cells （CTCs） with respect to optimal cut-off value and tumor markers in advanced/metastatic breast cancer.[J].Breast Cancer.2016，Vol.23（No.1）：120-127.
[7]李蕾，刘毅，张少华，等.循环肿瘤细胞检测在不同阶段不同类型乳腺癌中的应用及意义[J].中华医学杂志，2014，（36）：2812-2815.
[8]Saucedo-Zeni N， Mewes S， Niestroj R， et al. A novel method for the in vivo isolation of circulating tumor cells from peripheral blood of cancer patients using a functionalized and structured medical wire[J].Int J Oncol. 2012 Oct;41（4）：1241-50.
[9]李健斌，耿翠芝，闰敏，等. 循环肿瘤细胞采集仪捕集乳腺肿瘤患者循环上皮细胞的多中心临床观察[J].中华医学杂志，2017，97：1857-1867.
[10]罗凤莲，漆赤，何莎莎，等.钼靶、超声联合MRI检查对早期乳腺癌诊断的价值[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（5）：65-67.
[11]SLADE M J ，PAYNE R ，RIET HDORF S .et al .Comparison of bone marrow ，disseminated tumor cells and bloodcirculating tumor cells in breast cancer patients after primary treatment [J] .Br J Cancer ，2009 ，100（1） ：160-166 .
声明：本文作者之间不存在利益冲突。
作者简介：
刘德总（1989-），男，汉，河南郑州，在读硕士;医师，研究方向：乳腺疾病的基础与临床研究。
李坤鹏（1991-），男，汉，河南郑州，硕士，研究方向：乳腺疾病的基础与临床研究。
通讯作者：
杨颖涛（1976-） ，男，汉，河南郑州，医学博士，副主任医师，硕士生研究生导师，副教授，研究方向：乳腺疾病的基础与临床研究。
【关键词】乳腺癌;循环肿瘤细胞;诊断;液体检测;
【Abstract】Breast cancer is one of the most common type of cancer threat to women's health， the incidence of malignant tumors in women. Conventional methods of diagnosis， drug efficacy evaluation and disease status monitoring were mainly used such as ultrasound， molybdenum target X-ray and magnetic resonance. However， in the early diagnosis of breast cancer， the diagnostic means are still very poor， which leads to the initial diagnosis of patients in the middle and late stage or even other organs metastasis， which greatly shortens the overall survival of patients， and also brings a huge burden to the patient's family and society. Research has confirmed that Circulating Tumor Cells （Circulating Tumor Cells， CTCs） in the evaluation of drug efficacy and prognosis prediction has more advantages than the existing means of clinical， auxiliary diagnostic value on Circulating Tumor Cells in breast cancer research also has carried out， this article from the value of Circulating Tumor Cells in breast cancer diagnosis were summarized， aim to provide reference for clinical diagnosis and treatment and scientific research.
【Keywords】breast cancer;circulating tumor cells;diagnosis;liquid detection;
引言
2018年全球新發乳腺癌2 088 849 例，占女性恶性肿瘤的24.2%死亡626 679例，占女性恶性肿瘤的15.0%，是女性最常见的癌症且是癌症死亡的主要原因[1]。近几年，利用外周血液标本进行循环肿瘤细胞计数并检测其分子生物学特性，能够无创实时监测患者对药物治疗的反应、疾病进展，根据其分子生物学特性探索个体化精准的治疗方案。2018 年 6 月美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南将 CTCs 列为继 ER/PR、HER2、Ki67和肿瘤组织学分级4项生物学指标之后的又一乳腺癌预后评估指标。
如何使乳腺癌患者受益最大化，不仅取决于根据不同个体的分子分型和临床分期等为患者提供精准的、个性化的治疗，采用不同的评估方法监测对药物的反应，适时更改治疗方案以提升病理完全缓解率，延长患者总生存期，也取决于采用先进的技术手段在疾病早期阶段即发现乳腺癌并接受治疗。循环肿瘤细胞在乳腺癌辅助诊断领域的价值也得到了证实了，其在乳腺癌辅助诊断中很大程度上弥补了其他方法的不足。
1 CTCs检测技术在乳腺癌辅助诊断领域的研究
Yap等利用无标签微流控平台进行一项了研究，收集了108名乳腺癌患者的外周血样本，其中大多数为转移性乳腺癌患者（76/108;70.4%）。结果：乳腺癌标本检出率75.9% （n = 108;中位：8 CTCs /7.5 ml血） [2]。
K?nigsberg等利用利用CTCs和血细胞密度的差异进行密度梯度离心的方法进行了一项研究，入组26例不同分期的转移性乳腺癌患者，旨在分析转移性乳腺癌患者原发肿瘤组织上皮细胞粘附分子（EpCAM）表达与相应患者CTCs检出率的相关性。 结果：总检出率为76.9%（20/26）; T1、T2、T3、T4检出率分别为81.8%（9/11）、66.7%（6/9）、100%（1/1）、80.0%（4/5）[3]。Cognart等[4]对转移性癌48例和转移性黑素瘤22例患者的116个连续血样标本进行分析，其中乳腺癌患者血样21例，上皮来源标本检出率56.0%（47/84）;乳腺癌检出率52.4%（11/21）。 另一项研究共纳入503例肿瘤晚期患者，包括肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、肠癌和胰腺癌等肿瘤，其中乳腺癌患者66例。外周血CTCs计数>1个/3.2ml 定义为CTCs 阳性。503例患者外周血中CTCs阳性率为59.84%（301/503），上皮来源标本检出率61.6%（255/414）;乳腺癌检出率66.7%（44/66）（P<0.05）[5]。ShiomiMouri的试验入组98例晚期或转移性乳腺癌患者，采集外周血7.5ml使用CellSearch 系统对CTCs计数，同时测量CEA和CA15-3， CTCs计数分为C 0 （外周血检测不到CTCs，CTCs阴性）和C1 （外周血检测到1个及1个以上CTCs，CTCs阳性）。根据CTCs与CEA和CA15-3水平的关系，评价CTCs的临床意义。结果CTCs分界值为1， CTCs阴性53例（54.1%），CTCs阳性45例（45.9%）。CTCs阳性组患者的生存质量低于CTCs阴性组（p<0.0001）[6]。李蕾等[7]采用循环肿瘤细胞检测系统对240 例不同临床分期、不同病理类型的转移性乳腺癌患10ml外周血中的CTCs进行检测，结果：其检出率为 57.5%（138/240），其中26例早期乳腺癌CTCs检出率为23.1%（6/26）。
Saucedo Zeni等[8]进行的试验，入组了12例经过病理证实为非小细胞肺癌患者和12例经过病理证实为乳腺癌患者，利用CellCollector技术平台进行CTCs检测，证明其准确性。总检出率为91.6%（22/24）;乳腺癌检出率为83.3%（10/12）。
李健斌等[9]进行了一项多中心临床观察，入组复发转移性乳腺癌患者（n=127）及确诊为良性肿瘤患者（n=63），利用循环肿瘤细胞采集仪技术平台收集MBC及良性患者的CTCs。将20克大小的收集循环肿瘤细胞装置置于患者肘正中静脉，30 min后取出金属丝并置于缓冲液中进行洗脱、固定。MBC患者中，其检出率达到74.8%（95/127）;对良性组患者检测，检出率为0。
2 展望
既往的研究结果表明[10]，传统的超声、钼靶X线、MRI或三者联合，X线钼靶与彩超对钙化敏感性均高于MRI，彩超与MRI对肿块内部结构的敏感性均高于X线钼靶，差异有统计学意义 （P<0.05）。X线钼靶、彩超、MRI的诊断符合率分别为89.1%、82.6%、78.3%。以上研究中，循環肿瘤细胞在乳腺癌中的检出率高达83.3%，显示出了很好的研究价值。与传统检查方法如骨髓活检、组织病理学 检查 、影像学检查 、肿瘤细胞播散检查相比较 ，CTC 检 查有许多优点 ，该方法取材方便 ，损伤小 ，可多次重复检测 ，能实时动态监测 ，且具有较高敏感性[11 ] 。
越来越多的研究证明了循环肿瘤细胞对乳腺癌辅助诊断、疗效评估及预后预测中的价值，有望为乳腺癌的诊疗提供更多可靠的循证学依据，但挑战也是非常严峻的，目前 CTCs检测方法参差不齐，国际上暂无相关的指南共识，主要问题有1.捕获率偏低，更高的临床需求要求更准确的检测方法，更高的捕获效率、选择性和回收率，才能保证后续分析具有充足的样本;2.灵敏度低，采用更先进的技术降低假阳性率和假阴性率;3.CTCs阳性临界值无法确定，需要更多的临床研究根据不同病理类型或不同分期或不同治疗方法确定CTCs阳性临界值参考标准;4.检测经济成本高。但循环肿瘤细胞检测技术的临床应用价值仍较高，随着技术的进步发展，解决技术难题，CTCs的价值将更多地被转化到临床。
参考文献
[1]Freddie B， Jacques F， Isabelle S，et al.Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.[J].CA： A Cancer Journal for Clinicians （CA）.2018，Vol.68（No.6）：394-424.
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[7]李蕾，刘毅，张少华，等.循环肿瘤细胞检测在不同阶段不同类型乳腺癌中的应用及意义[J].中华医学杂志，2014，（36）：2812-2815.
[8]Saucedo-Zeni N， Mewes S， Niestroj R， et al. A novel method for the in vivo isolation of circulating tumor cells from peripheral blood of cancer patients using a functionalized and structured medical wire[J].Int J Oncol. 2012 Oct;41（4）：1241-50.
[9]李健斌，耿翠芝，闰敏，等. 循环肿瘤细胞采集仪捕集乳腺肿瘤患者循环上皮细胞的多中心临床观察[J].中华医学杂志，2017，97：1857-1867.
[10]罗凤莲，漆赤，何莎莎，等.钼靶、超声联合MRI检查对早期乳腺癌诊断的价值[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（5）：65-67.
[11]SLADE M J ，PAYNE R ，RIET HDORF S .et al .Comparison of bone marrow ，disseminated tumor cells and bloodcirculating tumor cells in breast cancer patients after primary treatment [J] .Br J Cancer ，2009 ，100（1） ：160-166 .
声明：本文作者之间不存在利益冲突。
作者简介：
刘德总（1989-），男，汉，河南郑州，在读硕士;医师，研究方向：乳腺疾病的基础与临床研究。
李坤鹏（1991-），男，汉，河南郑州，硕士，研究方向：乳腺疾病的基础与临床研究。
通讯作者：
杨颖涛（1976-） ，男，汉，河南郑州，医学博士，副主任医师，硕士生研究生导师，副教授，研究方向：乳腺疾病的基础与临床研究。