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【摘 要】目的：探讨品管圈活动对提高新生儿桡动脉采血一次性成功率的影响。方法：成立“品管圈”活动小组，确立“提高新生儿桡动脉采血一次性成功率”为活动主题，分析新生儿桡动脉采血成功率较低的原因有四大点：血管因素，新生儿因素，环境因素及操作者因素，针对原因设定目标，制定相应的对策，遵循PDCA循环人工程序，用科学的方法统计开展品管圈活动后新生儿桡动脉采血成功率。结果：开展品管圈活动后，新生儿桡动脉采血一次性成功率由原来的79.86%提高到92.02%，达到预期效果。结论：开展品管圈活动能明显提高新生儿桡动脉采血成功率，有效地提高了新生儿病房的护理工作质量，提高护士护理管理的参与意识和工作积极性，也有利于和谐医患关系的建立。品管圈活动是提高护理质量管理的一种有效手段，值得推广。
【关键词】新生儿;桡动脉;采血;品管圈
QCC（Quality Control Circles），又名质量控制圈、品管圈、质量小组、QC小组等[1]。其特点是由基层员工组成的小组，通过适当的训练及引导，使小组能通过定期的会议，去发掘、分析及解决日常工作有关的问题。护理团队是以基层人员为主，由一群工作性质相识的人所组成的为提供护理服务的群体，这符合了品管圈管理方法对成员的要求。“头脑风暴法”又称集体思考法或智力激荡法，它于1939年由美国创造工程学家奥斯本首先提出。用这个概念来比喻思维高度活跃，打破常规的思维方式而产生大量创造性设想的状况。“头脑风暴法”更多地被应用于企业及人员的品管圈管理中。2014年1月，本院新生儿科开展了以“提高新生儿桡动脉采血一次性成功率”为主题的QCC活动，众所周知，新生儿桡动脉采血强调的是“一针见血”，提高一次性成功率可以减少新生儿因反复穿刺而造成的动静脉及神经的损伤、感染和不必要的痛苦，有效保障治疗效果。经过几个月的实践，我们获得了较为满意的效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集我院新生儿科2014年1月～3月开展QCC前收治的新生儿144例，其中男81例，女63例，早产儿10例，足月儿134例，年龄在10h～24d，体重在2.2～4.7kg，其中桡动脉一次性采血成功为115例，桡动脉采血成功率为79.86%。调查记录2014年4月～6月我院新生儿科开展QCC活动后收治的新生儿163例，其中男85例，女78例，早產儿11例，足月儿152例，年龄在12h～22d，体重在2.0～4.8kg，其中桡动脉一次性采血成功为150例，桡动脉采血成功率为92.02%。
1.2 方法
1.2.1 组圈 2014年1月1日我科本召开QCC动员会，本着自主自愿的原则，完成圈员报名，共有成员10名，护士长担任辅导员，圈长一名负责整个小组的策划与组织，数据分析员1名，会议记员1名。圈员包括主管护师2名，护师6名，护士2名，圈名为“无忧圈”。
1.2.2 QCC步骤 根据QCC十大步骤确定工作计划，主题选定，现状把握，原因分析，目标设定，解析，对策拟定，对策实施与检讨，效果确认，检讨与改进实施活动，定期召开圈会并记录活动内容。[2]
1.2.3 主题选定 召开QCC圈员会议，针对新生儿科存在的问题，提出4个待选问题，通过头脑风暴法，全体圈员对问题的重要性，迫切性，可行性（圈能力）进行投票评分，最终确定“提高新生儿桡动脉采血一次性成功率”为本次的活动主题。
1.2.4 现状把握及原因分析 为了对我科新生儿桡动脉穿刺一次性成功率的现状进行充分了解，我们自制采血登记表，调查我科2014年1月～3月的新生儿桡动脉采血一次性成功率的情况。共计新生儿144例，一次性穿刺成功为115例，从而计算出新生儿桡动脉采血一次性成功率为79.86%（115/144）。小组分析讨论制定了详细的桡动脉采血失败原因分析表（表1），并进行了实施前的原因柏拉图分析。根据分析，可得出：血管因素、新生儿因素、环境因素，操作者因素均是造成新生儿桡动脉采血失败的原因。根据柏拉图80/20法则，同时结合圈能力，将血管因素、新生儿因素和操作者因素所占的86.21%作为本期活动的改善重点。
1.2.5 目标设定 目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力。对于圈能力，则结合圈员工作年资、学历、主题改善能力，圈能力=A*a+B*b+C*c+品管圈经验值，客观得出圈能力为68%。即目标值=79.86%+（1-79.86%）×0.8621×0.68=91.67%。
1.2.6解析 目标设定后，圈员再次审核了新生儿桡动脉穿刺的流程，对新生儿桡动脉穿刺一次性失败的原因从血管因素、新生儿因素、操作者因素和环境因素进行了分析，并通过鱼骨图的绘制选出主要的原因。（1）新生儿血管容易滑动，血管细小;（2）肥胖、腕部皮下脂肪多者增加定位难度;（3）新生儿合作性差;（4）定位不准确，未穿到血管;（5）进针过深，穿透血管;（6）退针过快，回血不充分;（7）固定手腕不正确，使手腕部扭曲;（8）护士心理压力大;（9）穿刺经验不足。[3]
1.2.7对策拟定 全体圈员针对上述因素利用“头脑风暴法”提出很多对策，按照可行性、经济性、实效性指标评价选出针对性最明显、执行性最强，有一定创新并具有长期可操作的对策。（1）根据新生儿腕部个体差异，选择合适的穿刺方法;（2）建立专门的桡动脉穿刺小组;（3）加强对新入科护士的培训，提高穿刺技术;（4）缓解护士的生活压力和工作压力。
1.2.7对策实施与检讨 拟定上述4个对策后，由相应的圈员负责实施、监督，对新生儿桡动脉穿刺技术进行量化，确认每一个对策的有效性，对效果不明显的对策要及时检讨，及时调整对策的内容和实施细节。
1.2.7.1 根据新生儿腕部个体差异，选择合适的穿刺方法及进针角度，消除血管因素。穿刺点定位是桡动脉采血的难点，也是关键点，我科主要采用以下几种方法。（1） 桡动脉触摸法[4]。适用于手腕部皮下组织肥厚的新生儿，这类新生儿的血管通常位置较深且易滑动，适合触摸法定位后，大角度进针法采血。具体操作如下：操作者左手握新生儿待穿刺侧手，使其掌面向上，抬高新生儿手臂约5～10CM，同时将患儿的手腕背曲，右手食指沿桡动脉大走向扪及桡动脉搏动最强点后用指甲侧面轻压皮肤，做出记号，定为穿刺点，常规消毒皮肤待干，右手持连接注射器的头皮针向桡动脉方向快速进针，进针角度可加大到40～50度，头皮针内见回血表明针头已在血管内，抽取足够需血量后拔出针头，用棉球按压穿刺部位止血。（2）1/4定位法[5]。适用于腕部组织较薄弱，血管走向容易暴露者。新生儿平卧，手心向上，操作者左手握住新生儿待穿刺侧手，充分暴露穿刺部位，即拇指下压新生儿掌心，食指轻举患儿手腕背部，使患儿手腕自然背曲，暴露腕关节，而手腕无扭曲状态，将穿刺点定位在：第二道腕横纹中外侧1/4处，常规消毒待皮肤干，在消毒的过程中，操作者可以发现：有一部分新生儿手腕背曲后，通过目测可以明显观察到桡动脉走向，桡动脉粗直，略呈青蓝色，甚至稍隆出皮肤，此种血管，只要正对血管最清晰段浅进针即可轻易成功采血。对于不能明显看到桡动脉走向的，在消毒后，20～30度角在穿刺点进针穿入皮层后，放低角度，与前臂内侧中线平行浅进，见回血后即可停止进针，成功采血。若回血欠流畅时，可通过上提、摆动注射器，从而牵引头皮针头，达到调整斜面的作用，利于回血，但动作不宜过大，以免针头脱出;若进针已较深仍未见回血者，可尝试慢退针，因为有时由于进针过快，针尖穿透血管，在慢退过程中才出现回血，仍可成功采血。（3 ）十字定位法： 亦可归类为1/4定位法，从桡骨茎突向内侧作一水平线，再向该水平线中外1/4处作垂直平分线，交叉点即为穿刺点，穿刺方法同上。 1.2.7.2 建立专门的桡动脉穿刺小组。设立组长2名，由责任组长担当，组员4～5名。由组长针对组员薄弱环节进行指导。由每个组员负责每日的新生儿采血工作。组成一梯队，穿刺时如把握不大，可让责任组长在一旁指导。穿刺时如完全没有把握，由责任组长穿刺抽血，组员则在一旁协助并学习，完成后由组长进行现场经验传授。
1.2.7.3 加强对新入科护士桡动脉穿刺技术的培训。科室内还没有对新入科护士桡动脉穿刺整体培训计划表，所以制订了相应的新进人员及两年内护士的培训计划。（1）制定相应的理论培训课件，由帶教老师进行培训并考核，90分为及格，由主管护师进行桡动脉穿刺的示教，并进行考核，90分为及格。（2）由带教老师现场进行桡动脉的穿刺，由新进护士进行协助，共完成协助次数达30次以上，前两者成绩合格才能进行实际操作。（3）第一年完成桡动脉穿刺50次，可由带教老师协助指导。（4）入科2年内护士考核。护士长不定期进行桡动脉穿刺的实际考核。每年独立完成桡动脉穿刺例数不少于100次，并做好失败原因分析，由带教老师负责分析及改进。
1.2.7.4 缓解护士的生活压力和工作压力。在医患关系如此紧张的时期，由于新生儿桡动脉采血的特殊性，护士压力更大。为缓解护士的生活和工作压力，我们制定以下措施。（1）组织科内活动，如逛街、唱歌、爬山、聚会等，缓解护士的生活和工作压力。（2）弹性排班及人性化管理。每日确保一名责任组长及夜班新老搭配。（3）改善值班室环境，下夜班后护士们可以聚集在一起进行交流，并进行正面引导，释放心理压力。
2 结果
2.1有形成果 通过收集2014年4～6月份的新生儿桡动脉采血数据，总穿刺人数为163例，一次性穿刺成功为150例，穿刺失败为13例，新生儿桡动脉一次性穿刺成功率为92.02%，失败次数中操作者因素为6例，血管因素为4例，新生儿因素为2例，环境因素为1例，见表2。
对比改善前后柏拉图可看出血管因素、新生儿因素、操作者因素、环境因素均有明显下降，按照80/20法则血管因素、操作者因素仍为改善内容，需持续不断的进行改善。
目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=102.96%
进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=15.23%
2.2无形成果 由10名圈员从改善前和改善后不同时期对QCC手法运用、团队精神、促进脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉、等方面进行自我评价，并绘制雷达图，可以发现每位圈员在各个方面都呈正向发展，通过大家的努力，团队精神这项提升最大。
3 讨论
通过品管圈活动，提高了新生儿桡动脉采血一次性成功率，有效地减轻了患儿的痛苦，提升了护理服务的质量，同时也降低了医疗费用，制定了标准化的桡动脉采血操作流程，强化了护士桡动脉穿刺操作技能，提高了护士的工作效率，有效确保了护理质量安全。
随着品管圈活动的开展，科室的操作流程和服务质量得到了明显的改善和提升。工作氛围更加融洽和谐。同时，通过品管圈活动，成员们学会了运用QCC方法分析问题和解决问题，加强了责任意识与管理的积极性，进而能为患儿提供更优质的服务，值得推广应用。[6]
参考文献
[1]金静芬. 医院推进品质管理的活动实践[J].护理与康复，2011，10（7）：619-621.
[2]张幸国. 医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州;浙江大学出版社，2010：23-55.
[3]钟血琼.新生儿桡动脉穿刺采血初探[J].解放军医学高等专科学校学报，1997，27（4）： 134.
[4]袁清玉，等.指压显露法在新生儿桡动脉穿刺中的运用[J].齐鲁护理杂志，2008，14（3）： 83.
[5]黄华梅，等.目测法行新生儿桡动脉采血效果观察[J].护理学报，2006，13（9）：36.
[6]方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理研究，2008，22（4）：1103-1104.
【关键词】新生儿;桡动脉;采血;品管圈
QCC（Quality Control Circles），又名质量控制圈、品管圈、质量小组、QC小组等[1]。其特点是由基层员工组成的小组，通过适当的训练及引导，使小组能通过定期的会议，去发掘、分析及解决日常工作有关的问题。护理团队是以基层人员为主，由一群工作性质相识的人所组成的为提供护理服务的群体，这符合了品管圈管理方法对成员的要求。“头脑风暴法”又称集体思考法或智力激荡法，它于1939年由美国创造工程学家奥斯本首先提出。用这个概念来比喻思维高度活跃，打破常规的思维方式而产生大量创造性设想的状况。“头脑风暴法”更多地被应用于企业及人员的品管圈管理中。2014年1月，本院新生儿科开展了以“提高新生儿桡动脉采血一次性成功率”为主题的QCC活动，众所周知，新生儿桡动脉采血强调的是“一针见血”，提高一次性成功率可以减少新生儿因反复穿刺而造成的动静脉及神经的损伤、感染和不必要的痛苦，有效保障治疗效果。经过几个月的实践，我们获得了较为满意的效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集我院新生儿科2014年1月～3月开展QCC前收治的新生儿144例，其中男81例，女63例，早产儿10例，足月儿134例，年龄在10h～24d，体重在2.2～4.7kg，其中桡动脉一次性采血成功为115例，桡动脉采血成功率为79.86%。调查记录2014年4月～6月我院新生儿科开展QCC活动后收治的新生儿163例，其中男85例，女78例，早產儿11例，足月儿152例，年龄在12h～22d，体重在2.0～4.8kg，其中桡动脉一次性采血成功为150例，桡动脉采血成功率为92.02%。
1.2 方法
1.2.1 组圈 2014年1月1日我科本召开QCC动员会，本着自主自愿的原则，完成圈员报名，共有成员10名，护士长担任辅导员，圈长一名负责整个小组的策划与组织，数据分析员1名，会议记员1名。圈员包括主管护师2名，护师6名，护士2名，圈名为“无忧圈”。
1.2.2 QCC步骤 根据QCC十大步骤确定工作计划，主题选定，现状把握，原因分析，目标设定，解析，对策拟定，对策实施与检讨，效果确认，检讨与改进实施活动，定期召开圈会并记录活动内容。[2]
1.2.3 主题选定 召开QCC圈员会议，针对新生儿科存在的问题，提出4个待选问题，通过头脑风暴法，全体圈员对问题的重要性，迫切性，可行性（圈能力）进行投票评分，最终确定“提高新生儿桡动脉采血一次性成功率”为本次的活动主题。
1.2.4 现状把握及原因分析 为了对我科新生儿桡动脉穿刺一次性成功率的现状进行充分了解，我们自制采血登记表，调查我科2014年1月～3月的新生儿桡动脉采血一次性成功率的情况。共计新生儿144例，一次性穿刺成功为115例，从而计算出新生儿桡动脉采血一次性成功率为79.86%（115/144）。小组分析讨论制定了详细的桡动脉采血失败原因分析表（表1），并进行了实施前的原因柏拉图分析。根据分析，可得出：血管因素、新生儿因素、环境因素，操作者因素均是造成新生儿桡动脉采血失败的原因。根据柏拉图80/20法则，同时结合圈能力，将血管因素、新生儿因素和操作者因素所占的86.21%作为本期活动的改善重点。
1.2.5 目标设定 目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力。对于圈能力，则结合圈员工作年资、学历、主题改善能力，圈能力=A*a+B*b+C*c+品管圈经验值，客观得出圈能力为68%。即目标值=79.86%+（1-79.86%）×0.8621×0.68=91.67%。
1.2.6解析 目标设定后，圈员再次审核了新生儿桡动脉穿刺的流程，对新生儿桡动脉穿刺一次性失败的原因从血管因素、新生儿因素、操作者因素和环境因素进行了分析，并通过鱼骨图的绘制选出主要的原因。（1）新生儿血管容易滑动，血管细小;（2）肥胖、腕部皮下脂肪多者增加定位难度;（3）新生儿合作性差;（4）定位不准确，未穿到血管;（5）进针过深，穿透血管;（6）退针过快，回血不充分;（7）固定手腕不正确，使手腕部扭曲;（8）护士心理压力大;（9）穿刺经验不足。[3]
1.2.7对策拟定 全体圈员针对上述因素利用“头脑风暴法”提出很多对策，按照可行性、经济性、实效性指标评价选出针对性最明显、执行性最强，有一定创新并具有长期可操作的对策。（1）根据新生儿腕部个体差异，选择合适的穿刺方法;（2）建立专门的桡动脉穿刺小组;（3）加强对新入科护士的培训，提高穿刺技术;（4）缓解护士的生活压力和工作压力。
1.2.7对策实施与检讨 拟定上述4个对策后，由相应的圈员负责实施、监督，对新生儿桡动脉穿刺技术进行量化，确认每一个对策的有效性，对效果不明显的对策要及时检讨，及时调整对策的内容和实施细节。
1.2.7.1 根据新生儿腕部个体差异，选择合适的穿刺方法及进针角度，消除血管因素。穿刺点定位是桡动脉采血的难点，也是关键点，我科主要采用以下几种方法。（1） 桡动脉触摸法[4]。适用于手腕部皮下组织肥厚的新生儿，这类新生儿的血管通常位置较深且易滑动，适合触摸法定位后，大角度进针法采血。具体操作如下：操作者左手握新生儿待穿刺侧手，使其掌面向上，抬高新生儿手臂约5～10CM，同时将患儿的手腕背曲，右手食指沿桡动脉大走向扪及桡动脉搏动最强点后用指甲侧面轻压皮肤，做出记号，定为穿刺点，常规消毒皮肤待干，右手持连接注射器的头皮针向桡动脉方向快速进针，进针角度可加大到40～50度，头皮针内见回血表明针头已在血管内，抽取足够需血量后拔出针头，用棉球按压穿刺部位止血。（2）1/4定位法[5]。适用于腕部组织较薄弱，血管走向容易暴露者。新生儿平卧，手心向上，操作者左手握住新生儿待穿刺侧手，充分暴露穿刺部位，即拇指下压新生儿掌心，食指轻举患儿手腕背部，使患儿手腕自然背曲，暴露腕关节，而手腕无扭曲状态，将穿刺点定位在：第二道腕横纹中外侧1/4处，常规消毒待皮肤干，在消毒的过程中，操作者可以发现：有一部分新生儿手腕背曲后，通过目测可以明显观察到桡动脉走向，桡动脉粗直，略呈青蓝色，甚至稍隆出皮肤，此种血管，只要正对血管最清晰段浅进针即可轻易成功采血。对于不能明显看到桡动脉走向的，在消毒后，20～30度角在穿刺点进针穿入皮层后，放低角度，与前臂内侧中线平行浅进，见回血后即可停止进针，成功采血。若回血欠流畅时，可通过上提、摆动注射器，从而牵引头皮针头，达到调整斜面的作用，利于回血，但动作不宜过大，以免针头脱出;若进针已较深仍未见回血者，可尝试慢退针，因为有时由于进针过快，针尖穿透血管，在慢退过程中才出现回血，仍可成功采血。（3 ）十字定位法： 亦可归类为1/4定位法，从桡骨茎突向内侧作一水平线，再向该水平线中外1/4处作垂直平分线，交叉点即为穿刺点，穿刺方法同上。 1.2.7.2 建立专门的桡动脉穿刺小组。设立组长2名，由责任组长担当，组员4～5名。由组长针对组员薄弱环节进行指导。由每个组员负责每日的新生儿采血工作。组成一梯队，穿刺时如把握不大，可让责任组长在一旁指导。穿刺时如完全没有把握，由责任组长穿刺抽血，组员则在一旁协助并学习，完成后由组长进行现场经验传授。
1.2.7.3 加强对新入科护士桡动脉穿刺技术的培训。科室内还没有对新入科护士桡动脉穿刺整体培训计划表，所以制订了相应的新进人员及两年内护士的培训计划。（1）制定相应的理论培训课件，由帶教老师进行培训并考核，90分为及格，由主管护师进行桡动脉穿刺的示教，并进行考核，90分为及格。（2）由带教老师现场进行桡动脉的穿刺，由新进护士进行协助，共完成协助次数达30次以上，前两者成绩合格才能进行实际操作。（3）第一年完成桡动脉穿刺50次，可由带教老师协助指导。（4）入科2年内护士考核。护士长不定期进行桡动脉穿刺的实际考核。每年独立完成桡动脉穿刺例数不少于100次，并做好失败原因分析，由带教老师负责分析及改进。
1.2.7.4 缓解护士的生活压力和工作压力。在医患关系如此紧张的时期，由于新生儿桡动脉采血的特殊性，护士压力更大。为缓解护士的生活和工作压力，我们制定以下措施。（1）组织科内活动，如逛街、唱歌、爬山、聚会等，缓解护士的生活和工作压力。（2）弹性排班及人性化管理。每日确保一名责任组长及夜班新老搭配。（3）改善值班室环境，下夜班后护士们可以聚集在一起进行交流，并进行正面引导，释放心理压力。
2 结果
2.1有形成果 通过收集2014年4～6月份的新生儿桡动脉采血数据，总穿刺人数为163例，一次性穿刺成功为150例，穿刺失败为13例，新生儿桡动脉一次性穿刺成功率为92.02%，失败次数中操作者因素为6例，血管因素为4例，新生儿因素为2例，环境因素为1例，见表2。
对比改善前后柏拉图可看出血管因素、新生儿因素、操作者因素、环境因素均有明显下降，按照80/20法则血管因素、操作者因素仍为改善内容，需持续不断的进行改善。
目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=102.96%
进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=15.23%
2.2无形成果 由10名圈员从改善前和改善后不同时期对QCC手法运用、团队精神、促进脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉、等方面进行自我评价，并绘制雷达图，可以发现每位圈员在各个方面都呈正向发展，通过大家的努力，团队精神这项提升最大。
3 讨论
通过品管圈活动，提高了新生儿桡动脉采血一次性成功率，有效地减轻了患儿的痛苦，提升了护理服务的质量，同时也降低了医疗费用，制定了标准化的桡动脉采血操作流程，强化了护士桡动脉穿刺操作技能，提高了护士的工作效率，有效确保了护理质量安全。
随着品管圈活动的开展，科室的操作流程和服务质量得到了明显的改善和提升。工作氛围更加融洽和谐。同时，通过品管圈活动，成员们学会了运用QCC方法分析问题和解决问题，加强了责任意识与管理的积极性，进而能为患儿提供更优质的服务，值得推广应用。[6]
参考文献
[1]金静芬. 医院推进品质管理的活动实践[J].护理与康复，2011，10（7）：619-621.
[2]张幸国. 医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州;浙江大学出版社，2010：23-55.
[3]钟血琼.新生儿桡动脉穿刺采血初探[J].解放军医学高等专科学校学报，1997，27（4）： 134.
[4]袁清玉，等.指压显露法在新生儿桡动脉穿刺中的运用[J].齐鲁护理杂志，2008，14（3）： 83.
[5]黄华梅，等.目测法行新生儿桡动脉采血效果观察[J].护理学报，2006，13（9）：36.
[6]方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理研究，2008，22（4）：1103-1104.