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关键词：肺炎喘嗽；辨证施治；体会
中图分类号：R725.6 文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2009)05-0015-02
肺炎喘嗽是中医儿科的常见病之一，笔者经过长期的临床实践，在2007年2月～2008年2月，将本病分为寒邪闭肺、热邪闭肺和心脾肺阳虚3个证型，治疗上分别采用麻辛附子汤加味、麻杏石甘汤加味和附子理中汤加味治疗，取得了满意的疗效。现将结果报道如下。
1 临床资料
152例患儿均为门诊病例，其中男73例，女79例；年龄15天～17岁，其中15天～3岁68例，3岁～6岁48例，7岁～17岁36例；痫程3～60天。所有病例经X线摄片肺部有不同程度的斑点、条索状或片状阴影。临床表现中118例伴有干湿性啰音，99例伴有不同程度的发热、咳嗽、气促等症，外周血象10×109/L以上患儿42例，95例患者发病过程中曾使用过抗生素治疗，服用中药后一律停用其他任何药品。
2 辨证分型
2.1 寒邪闭肺型(66例) 发热，咳嗽痰多，气急，喉中痰鸣，痰白而稀，或流清涕，舌质淡白或青，苔薄白或白腻，脉滑紧，指纹浮红或青。
2.2 热邪闭肺型(37例)壮热或高热，咳嗽气急，或喘促，痰黄稠，咽痛，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数，指纹紫。
2.3 心脾肺阳虚(49例) 低热不退，咳嗽声怯，喉中痰鸣，痰白而稀，神疲乏力，动辄汗出，或口唇青紫，纳呆便溏，舌质淡白或青，苔白或白腻，脉细无力，指纹淡红或青。
3 治疗方法
3.1 寒邪闭肺型 治以辛温宣肺，散寒化痰，方选麻辛附子汤加味：炙麻黄6～12g，细辛1～3g，附子免煎颗粒2～6包(每包含原药10g)，陈皮3～9g，茯苓6～12g，香橼8～15g，肉桂3～6g，干姜3～6g，杏仁3～9g，苏子6～12g，地龙3～12g，炙甘草3～6g。
3.2 热邪闭型 治以清热泻肺，化痰平喘，方选麻杏石甘汤加味：麻黄3～15g，杏仁3～9g，石膏15～90g，炙桑白皮6～15g，地龙3～15g，葶苈子6～12g，沙参3～9 g'炒黄芩3～9g，苏子6～12g，百部6～12g，鱼腥草6～15g，生甘草3～6g。热入营血者加水牛角片15～30g。
3.3 心脾肺阳虚 治以温阳益气，化痰止咳，方选附子理中汤加味；附子免煎颗粒2～12包(每包含原药10g)，党参6～12g，炒白术6～15g，干姜6～15g，砂仁6～12g，肉桂3～9g，香橼6～12g，白及3～12g，炙枇杷叶6～15g，五味子3～9g，炙甘草3～6g。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：症状消失，体温正常，肺部啰音消失，x线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常；好转：症状减轻，肺部啰音减少，X线复查肺部病灶未完全吸收；未愈：症状及体征均无改善，或恶化。
4.2 治疗结果 治愈124例，好转28例。
5 典型病例
李某，女，9个月(哺乳期患儿)，于2007年5月16日因咳喘气急3天，伴喉中痰鸣1天就诊，曾在宾川县人民医院住院治疗，经治疗无缓解。现症见咳逆，气急，鼻煽，低热(体温37.8℃)喉间痰涌，泛吐清涎，面色青自，舌质淡白，苔薄白腻，指纹青。听诊两肺闻及较多痰鸣音和较密集小水泡音。x线胸片示肺纹理增多，模糊，两下肺有点、片状阴影。外周血象示WBC9.8×109/L，N68％，L29％。辨证属寒邪闭肺，治宜辛温宣肺，散寒化痰。处方：麻黄6g，细辛3g，附子免煎颗粒3包，陈皮6g，茯苓9g，肉桂6g，干姜6g，杏仁6g，苏子9g，地龙9g，生甘草6g。1剂，加水800mL，煎沸15min，取汁400mL，母女同服，患儿15mL/次，6次/日，母亲100mL/次，3次/日，1日1剂。内服2剂后，咳嗽气急锐减，痰少吐止，两肺小水泡音消失，于右肺中野闻及少许痰鸣音，继服原方3剂而告愈。
6 体会
肺炎喘嗽在《中医儿科学》中分型复杂烦琐，但在临证中往往诸症杂见。笔者经过长期的临床实践认为：本病以寒证、阳虚证居多，尤其气喘促、咳嗽痰涌者，多见于心肺之阳不足。清·郑钦安《医理真传》云：“肺为清虚之脏，着不得一毫阴气，今心肺之阳不足，故不能制僭上之阴气也。阴气指肾水肾火”。又明·张景岳有“六气皆令人咳，风寒为主”之说。
笔者将本病分为如上3个证型。其中寒邪闭肺者居多(包括阳虚感寒)，因本证具有表证，故予以麻辛附子汤治疗。方中麻黄辛温解表散寒，并能止咳平喘，细辛辛温可祛风散寒，能人肺温肺散寒以化饮，附子味辛大热，干姜辛热，二药共用，有逐阴济阳之功。另外本病每多夹痰，《医学实在易》中说：“一发肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾齁有声”，故以二陈汤(香橼易半夏)燥湿化痰。诸药合用，共奏辛温宣肺、散寒化痰之功。本病居第二位的是心脾肺阳虚。脾为后天之本，气血生化之源，脾为肺之母，脾土的强弱就决定了肺气的盛衰，若“脾土一虚，肺气先绝”，又小儿脏腑娇嫩，形气未充，邪犯肺金，损伤肺气，子盗母气，而影响及脾，中州薄弱，运化失健，水谷难化精微，脾之化源亏乏；又脾虚至心血不足，肺损至心行血障碍，终至心脾肺阳虚。治疗予以附子理中汤加味，方中理中汤温运中阳，健脾化痰，附子、于姜辛温助阳，砂仁芳香燥湿。诸药合用，脾健则痰无处生，即“扶脾即所以保肺，土能生金也”。有一小部分患者，素体强盛，阳盛则热，加之感受热邪，炼液成痰，痰阻气道，肺失清肃而至本病，治疗以麻杏石甘汤加葶苈子、桑白皮、百部、炒黄芩、鱼腥草等以辛开苦降、豁痰宣闭，诚如叶天士“微苦以清降，微辛以宣通”之谓。热人营血者可加水牛角以清营凉血解毒，热盛伤阴或燥邪伤肺者可加沙参、麦冬之类以生津润燥。
中图分类号：R725.6 文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2009)05-0015-02
肺炎喘嗽是中医儿科的常见病之一，笔者经过长期的临床实践，在2007年2月～2008年2月，将本病分为寒邪闭肺、热邪闭肺和心脾肺阳虚3个证型，治疗上分别采用麻辛附子汤加味、麻杏石甘汤加味和附子理中汤加味治疗，取得了满意的疗效。现将结果报道如下。
1 临床资料
152例患儿均为门诊病例，其中男73例，女79例；年龄15天～17岁，其中15天～3岁68例，3岁～6岁48例，7岁～17岁36例；痫程3～60天。所有病例经X线摄片肺部有不同程度的斑点、条索状或片状阴影。临床表现中118例伴有干湿性啰音，99例伴有不同程度的发热、咳嗽、气促等症，外周血象10×109/L以上患儿42例，95例患者发病过程中曾使用过抗生素治疗，服用中药后一律停用其他任何药品。
2 辨证分型
2.1 寒邪闭肺型(66例) 发热，咳嗽痰多，气急，喉中痰鸣，痰白而稀，或流清涕，舌质淡白或青，苔薄白或白腻，脉滑紧，指纹浮红或青。
2.2 热邪闭肺型(37例)壮热或高热，咳嗽气急，或喘促，痰黄稠，咽痛，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数，指纹紫。
2.3 心脾肺阳虚(49例) 低热不退，咳嗽声怯，喉中痰鸣，痰白而稀，神疲乏力，动辄汗出，或口唇青紫，纳呆便溏，舌质淡白或青，苔白或白腻，脉细无力，指纹淡红或青。
3 治疗方法
3.1 寒邪闭肺型 治以辛温宣肺，散寒化痰，方选麻辛附子汤加味：炙麻黄6～12g，细辛1～3g，附子免煎颗粒2～6包(每包含原药10g)，陈皮3～9g，茯苓6～12g，香橼8～15g，肉桂3～6g，干姜3～6g，杏仁3～9g，苏子6～12g，地龙3～12g，炙甘草3～6g。
3.2 热邪闭型 治以清热泻肺，化痰平喘，方选麻杏石甘汤加味：麻黄3～15g，杏仁3～9g，石膏15～90g，炙桑白皮6～15g，地龙3～15g，葶苈子6～12g，沙参3～9 g'炒黄芩3～9g，苏子6～12g，百部6～12g，鱼腥草6～15g，生甘草3～6g。热入营血者加水牛角片15～30g。
3.3 心脾肺阳虚 治以温阳益气，化痰止咳，方选附子理中汤加味；附子免煎颗粒2～12包(每包含原药10g)，党参6～12g，炒白术6～15g，干姜6～15g，砂仁6～12g，肉桂3～9g，香橼6～12g，白及3～12g，炙枇杷叶6～15g，五味子3～9g，炙甘草3～6g。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：症状消失，体温正常，肺部啰音消失，x线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常；好转：症状减轻，肺部啰音减少，X线复查肺部病灶未完全吸收；未愈：症状及体征均无改善，或恶化。
4.2 治疗结果 治愈124例，好转28例。
5 典型病例
李某，女，9个月(哺乳期患儿)，于2007年5月16日因咳喘气急3天，伴喉中痰鸣1天就诊，曾在宾川县人民医院住院治疗，经治疗无缓解。现症见咳逆，气急，鼻煽，低热(体温37.8℃)喉间痰涌，泛吐清涎，面色青自，舌质淡白，苔薄白腻，指纹青。听诊两肺闻及较多痰鸣音和较密集小水泡音。x线胸片示肺纹理增多，模糊，两下肺有点、片状阴影。外周血象示WBC9.8×109/L，N68％，L29％。辨证属寒邪闭肺，治宜辛温宣肺，散寒化痰。处方：麻黄6g，细辛3g，附子免煎颗粒3包，陈皮6g，茯苓9g，肉桂6g，干姜6g，杏仁6g，苏子9g，地龙9g，生甘草6g。1剂，加水800mL，煎沸15min，取汁400mL，母女同服，患儿15mL/次，6次/日，母亲100mL/次，3次/日，1日1剂。内服2剂后，咳嗽气急锐减，痰少吐止，两肺小水泡音消失，于右肺中野闻及少许痰鸣音，继服原方3剂而告愈。
6 体会
肺炎喘嗽在《中医儿科学》中分型复杂烦琐，但在临证中往往诸症杂见。笔者经过长期的临床实践认为：本病以寒证、阳虚证居多，尤其气喘促、咳嗽痰涌者，多见于心肺之阳不足。清·郑钦安《医理真传》云：“肺为清虚之脏，着不得一毫阴气，今心肺之阳不足，故不能制僭上之阴气也。阴气指肾水肾火”。又明·张景岳有“六气皆令人咳，风寒为主”之说。
笔者将本病分为如上3个证型。其中寒邪闭肺者居多(包括阳虚感寒)，因本证具有表证，故予以麻辛附子汤治疗。方中麻黄辛温解表散寒，并能止咳平喘，细辛辛温可祛风散寒，能人肺温肺散寒以化饮，附子味辛大热，干姜辛热，二药共用，有逐阴济阳之功。另外本病每多夹痰，《医学实在易》中说：“一发肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾齁有声”，故以二陈汤(香橼易半夏)燥湿化痰。诸药合用，共奏辛温宣肺、散寒化痰之功。本病居第二位的是心脾肺阳虚。脾为后天之本，气血生化之源，脾为肺之母，脾土的强弱就决定了肺气的盛衰，若“脾土一虚，肺气先绝”，又小儿脏腑娇嫩，形气未充，邪犯肺金，损伤肺气，子盗母气，而影响及脾，中州薄弱，运化失健，水谷难化精微，脾之化源亏乏；又脾虚至心血不足，肺损至心行血障碍，终至心脾肺阳虚。治疗予以附子理中汤加味，方中理中汤温运中阳，健脾化痰，附子、于姜辛温助阳，砂仁芳香燥湿。诸药合用，脾健则痰无处生，即“扶脾即所以保肺，土能生金也”。有一小部分患者，素体强盛，阳盛则热，加之感受热邪，炼液成痰，痰阻气道，肺失清肃而至本病，治疗以麻杏石甘汤加葶苈子、桑白皮、百部、炒黄芩、鱼腥草等以辛开苦降、豁痰宣闭，诚如叶天士“微苦以清降，微辛以宣通”之谓。热人营血者可加水牛角以清营凉血解毒，热盛伤阴或燥邪伤肺者可加沙参、麦冬之类以生津润燥。