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摘要：正常的胚胎植入需要合适的子宫内膜条件，作为胚胎着床的关键因素之一，子宫内膜容受性一直广受关注，关于内膜容受性的检测，可以依靠超声诊断子宫内膜形态观察吞饮泡的状态，也可以通过检测一些与内膜容受性相关基因的表达水平来反映内膜容受性，比较热点的基因包括VEGF、LIF、HB-EGF、TGF-β等，此外还有一些在机体内发挥重要功能的非编码小RNA，主要是 miRNA等。探索这些因子在内膜容受性中的作用及机制，有利于为子宫内膜容受性评估提供新靶标，从而为临床上提高辅助生殖技术的成功率提供新策略。本文综述了与子宫内膜容受性评估有关的一些因子，并对这些因子的作用机制做了综述。
关键词：子宫内膜容受性;内膜修复相关因子;辅助生殖技术;VEGF;
【中图分类号】R271.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-229-04
子宫内膜容受性对于胚胎成功着床至关重要。临床上一般采取超声检查厚度、容积以及血流情况进行评估，除此之外，电镜观察吞饮泡的数量及形态，也可以准确地评估内膜容受性。研究发现，很多基因的表达水平与内膜容受性密切相关，如LIF、HB-EGF、MMP-9等等，甚至于可以将这些基因的表达看作内膜容受性的标志，检测这些基因在植入窗的表达量将更好的评估子宫内膜的状态，为临床上辅助生殖技术领域里选择合适的胚胎植入时间点提供新思路。
一、子宫内膜容受性评估
1. 子宫内膜容受性
子宫内膜容受性（endometrial receptivity），簡称ER，是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附、侵入并最终使之植入着床的能力，一般发生在黄体中期，即排卵后第7～9 天，此阶段也称“种植窗口期”[1]。子宫内膜只有在窗口期才拥有容纳胚泡的能力，并逐步完成定位、黏附、着床等过程[2]。胚胎与子宫内膜之间存在一个复杂的信号传导网络，介导“母胎对话”，参与该发育网络的包括一些调控基因、蛋白分子、蛋白酶和细胞因子等，通过这一传导通路，共同诱导子宫内膜容受性转化以及调控胚胎，并在胚胎植入后促进子宫内膜蜕膜化以及局部血管的形成以接受胚泡植入。
2. 子宫内膜容受性评估手段
2.1吞饮泡 吞饮泡是着床期子宫内膜表面微绒毛融合成的膜状突出物，因其具有胞饮功能而得名，其形态的变化根据扫描电镜影像可分为发育中、发育完全、衰退三个阶段，与胚胎成功种植密切相关。近年来观察吞饮泡的形态已经成为一种无创的检查方式受到生殖学家的关注。有研究表明，吞饮泡的出现需要的激素条件与子宫内膜容受性需要的激素条件具有很强的关联性，人们也普遍认同吞饮泡可以作为子宫内膜容受性和植入窗口的良好标记物[3]。大量体外研究发现，吞饮泡的数量和形态与植入结果密切相关，囊胚的附着多发生在吞饮泡的表达部位，推测吞饮泡的结构中可能具有胚胎植入过程所需的一些粘附分子的受体[4]。电镜扫描已经证明，吞饮泡含有向管腔延伸的分泌液泡，这些液泡中的物质可以为胚胎提供营养，并使其附着在子宫内膜上[5]。通常，在具有正常周期和生育能力的妇女中，吞饮泡丰富且发育良好，而在患有子宫内膜异位症等疾病的妇女中，吞饮泡很少且发育不良，完全发育的吞饮泡的存在往往提示子宫内膜已准备好植入，此时的吞饮泡在囊胚的附着和光滑表面之间的黏附具有很强的作用优势，对于内膜容受性的评估十分重要。
2.2 超声评估多普勒超声是判定子宫内膜容受性的关键手段，在临床上应用十分广泛。不仅无创、可重复，并且操作简便，便于动态观察，能够精确地测定子宫内膜的各项生理指标。超声学主要从解剖学和生理学两个方面评估子宫内膜容受性，解剖学指标包括内膜的厚度、容积以及类型，生理学指标包括子宫动脉血流、内膜等。也有人认为，内膜类型、内膜厚度和舒张期末血流联合是预测子宫内膜容受性最有效的综合指标[6]。子宫内膜厚度在月经周期中会表现出一定的变化特性，利用多普勒超声观察内膜厚度的周期性变化能够有效地反映其功能的改变。通常在超声下测量子宫纵切面内膜的最大垂直距离，即子宫体中央纵轴平面上内膜和肌层间反射界面的最大距离作为子宫内膜厚度[7]。子宫内膜的厚度处于动态变化中，主要受雌激素水平、测量时间、年龄等因素的影响[8]。三维超声下，从子宫内膜宫底部到宫颈内口间的子宫肌层以及内膜交界处的区域内采取勾边测算，测算结果即为子宫内膜容积。大部分研究者认为三维超声下子宫内膜容积测量值是预测子宫内膜容受性的客观指标。子宫内膜类型也有多种分法，但总体上内膜类型在月经周期中也会表现出一定的变化规律，并对应着功能的改变，是预估子宫内膜容受性的重要指标之一。在月经周期中，子宫动脉和内膜的血流等在卵巢激素调解下表现出一定的规律性变化：在雌激素影响下，子宫血管受到的阻力下降;排卵之后在孕激素作用下血流阻力再次下降。所以，分泌中晚期子宫动脉、螺旋动脉阻力指数要明显小于卵泡发育以及成长期，且螺旋动脉比子宫动脉更容易受到卵巢激素的影响。因此，不同激素水平、不同超声测量时间等都会对结论带来一定的影响。内膜容受性的构建需要一个高效的内膜血流灌注，相同情况下，提高内膜血供可以更好的帮助胚胎植入，对受精卵的着床也是极为关键的。
二、子宫内膜容受性相关因子
1. 血管内皮生长因子VEGF
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor ， VEGF），主要促进血管内皮细胞生长，加速细胞外基质血管内皮细胞迁移增殖和血管形成，还可以增强血管通透性，在低氧的环境下，可以促进新生毛细血管的形成[9]。有证据表明，在人类月经周期中，子宫内膜的各个阶段都存在VEGF的信使核糖核酸（messenger RNA ，mRNA）和蛋白质的表达，尤其在分泌后期和月经期间[10]。在小鼠和恒河猴模型中，使用VEGF阻断剂后，新生血管形成处于完全抑制状态，子宫内膜修复也被延迟，但在修复后的动物子宫内膜中VEGF表达量明显上调，可以观察到单位面积子宫内膜新生血管数量显著增加，这证实了VEGF对子宫内膜修复的重要作用[11]。缺氧诱导因子1（hypoxia -inducible factor ， HIF1）是第一个缺氧反应的转录因子，与血管生成密切相关[12]是一种异源二聚体，包含两个亚基：缺氧诱导的HIF1α和组成性表达的HIF1β。也有研究发现，HIF1α在低氧条件下调节体外培养的人基质细胞中VEGF的表达[13]。低氧也可通过HIF1α在子宫内膜上皮细胞系和原代人子宫内膜间质细胞中增加VEGF的表达[14-15]。也有研究发现含硫氨基酸限制是促血管生成的触发因素，促进VEGF表达增加，迁移和转移，但在生殖系统尚未证实。[16] 2. 白血病抑制因子LIF：
白血病抑制因子（Leukemia inhibitory factor ， LIF）是白介素6（interleukin-6 ， IL-6）细胞因子家族中最具多效性的成员，LIF和IL-6是密切相关的细胞因子，两者都通过共同的细胞因子受体gp130（Glycoprotein 130）发出信号。LIF与其受体LIFR（Leukemia inhibitory factor receptor）结合形成的信号活性复合物是一个三聚体[17]，它由LIF与LIFR以及gp130的一个分子结合[18]，通过一系列磷酸化过程，招募一些信号实体，调控后续基因的表达和转录。在小鼠和人类中， LIF受体存在于囊胚、子宫内膜和滋养层细胞上。有临床资料显示，受月经周期中雌激素水平的升高的影响，LIF在胚泡形成时和胚泡植入之前的子宫内膜腺体中都有高表达[19]，但在已被证实为不孕不育的妇女中，子宫内膜LIF分泌水平在增殖晚期和分泌早期显著降低，在极少数情况下，不孕不育妇女内膜组织中报告了LIF基因本身的突变，被认为改变了LIF与其受体的结合或改变了LIF的表达水平[20]。这表明LIF在内膜容受性转化以及胚胎植入过程中扮演了极为重要的角色，可能被用于治疗女性不孕症或者LIF拮抗剂可能被用作避孕药。
3. 转化生长因子TGF-β
转化生长因子β（Transforming growth factor β，TGF-β），具有多种生物学功能。多数情况下，TGF-β通过Smad蛋白发挥作用。在生殖系统方面，这一信号通路介导内膜纤维化以及内膜间质转化（epithelial - mesenchymal transition ， EMT）等过程。 在实验动物的内膜损伤模型中，内膜组织中有明显的TGF-β、TGF-β受体和Smad的mRNA水平上调，而骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchyml stem cell ， BMSC）的治疗可以明显下调TGF-β和Smad2的mRNA表达，研究者推测BMSC可能通过调控TGF-β/Smad信号通路逆转EMT，且已有研究证实TGF-β/Smad信号通路与子宫内膜纤维化密切相关。基因敲除Smad3（属于受体活化型Smad）的子宫内膜上皮细胞可表现凋亡变慢，动物模型表现为内膜增厚，推测TGF-β极有可能通过Smad 通路参与子宫内膜容受性转化以及EMT过程[21]。TGF-β在一定程度上可以促进内膜细胞的增殖有利于内膜的修复，但过度表达会造成内膜过度增厚甚至发生纤维化，降低子宫内膜对于胚胎的接受性发生不孕，同样地，TGF-β受体的缺乏也会造成子宫功能缺陷继发不孕。因此，一定水平的TGF-β的表达对于正常生育能力的维持和调节内膜对于胚胎的接受性十分重要。
4. 肝素结合性表皮生长因子HB-EGF与白介素 IL-1
肝素结合性表皮生长因子（heparin binding epidermal growth factor ，HB-EGF），属于表皮生长因子家族，具有刺激细胞增殖和促进多种细胞分裂的能力。HB-EGF及其受体在人类生殖方面的作用主要在于调节子宫内膜的周期性变化[22]。母体HB-EGF缺乏可导致胚胎着床延迟，破坏子宫内膜和胚胎的同步发育，导致妊娠失败[23]，从而影响辅助生殖技术中的妊娠结局。IL-1（interleukin-1）最先由Gray等人[24]于1972年从单个核细胞培养上清液中发现，可促进胸腺细胞增殖，故命名为淋巴细胞活化因子，后被命名为白介素1，IL-1是由两种受体激动剂IL-1受体激动剂（IL-1α和IL-1β）和一种IL-1受体拮抗剂（IL-1Rα）组成的多肽。近年来，IL-1β在生殖活动中的作用受到越來越多的关注，并被认为与子宫内膜容受性有关[25]。
三、总结与展望
正常月经周期、子宫内膜容受性的建立、胚胎植入等事件中的分子机制对生殖调控具有重要的参考价值，内膜容受性相关因子如VEGF、LIF、HB-egf、TGF-beta和IGF-1等调控胚胎着床、发育等生殖过程，对于这些因子的探索将有助于揭示子宫内膜容受性调控新机制。对子宫内膜容受性更深入更全面的探索将为生殖相关疾病的诊断和治疗提供新的思路和理论依据。
参考文献
[1]Lessey， B. A.，Young， S. L.，What exactly is endometrial receptivity？ [J].Fertil Steril，2019，111（4）：611-617. DOI： 10.1016/j.fertnstert.2019.02.009
[2]Bhusane K， Bhutada S， Chaudhari U， et al.Secrets of endometrial receptivity：some are hidden in uterine secretome[J].Am J Reprod Immuno， 2016， 75（3）： 226-236.DOI： 10.1111/aji.12472.
[3]Wu， Z. Cai， Y. Xia， Q. et al. Hashimoto's thyroiditis impairs embryo implantation by compromising endometrial morphology and receptivity markers in euthyroid mice[J]. Reprod Biol Endocrinol， 2019， 17（1）：94. DOI： 10.1186/s12958-019-0526-3
[4]Chen， C. Yan， Q. Liu， K. et al， Endometrial Receptivity Markers in Mice Stimulated With Raloxifene Versus Clomiphene Citrate and Natural Cycles[J]. Reprod Sci. 2016， 23（6）： 748-755. DOI： 10.1177/1933719115616496 [5]Da Broi， M. G.， Rocha， C. V.， Jr.， Carvalho， F. M. et al. Ultrastructural Evaluation of Eutopic Endometrium of Infertile Women With and Without Endometriosis During the Window of Implantation： A Pilot Study[J]. Reprod Sci， 2017， 24（10）： 1469-1475. DOI： 10.1177/1933719117691142
[6]Nardo LG，Sabatinil，Rai R，et al. Pinopode expression during human implantation[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002， 101（2）：104-108 .DOI： 10.1016/s0301-2115（01）00523-1.
[7]Dechaud H，Bessueille E，Bousquet P J，et al. Optimal timing of ultrasonographic and Doppler evaluation of uterine receptivity to implantation[J]. Reprod Biomed Online，2008，16（3）：368-375. DOI： 10.1016/s1472-6483（10）60598-6.
[8]Bonilla-musoles F，Raga F，Osborne NG，et al. Endometrial receptivity：evaluation with ultrasound[J]. Ultrasound Q，2013，29（1）：03-20. DOI： 10.1097/RUQ.0b013e318281b60a.
[9]Raga F，Bonilla-Musoles F，Casan EM，et al. Assessment of endometrial volume by three-dimensional ultrasound prior to embryo transfer：clues to endometrial receptivity[J].Hum Reprod，1999，14（11）：2851-2854.DOI：10.1093/humrep/14.11.2851.
[10]Chen X， Liu J， He B， Li Y， Liu S， Wu B， et al. Vascular endothelial growth factor （VEGF） regulation by hypoxia inducible factor-1 alpha （HIF1A） starts and peaks during endometrial breakdown， not repair， in a mouse menstrual-like model[J]Human reproduction （Oxford，England） 2015;30（9）： 2160-2170. DOI：10.1093/ humrep /dev156. Epub 2015 Jun 25.
[11]Fan X， Krieg S， Kuo CJ， Wiegand SJ，et al. VEGF blockade inhibits angiogenesis and reepithelialization of endometrium[J]. Faseb J 2008（10）;22：3571– 3580. DOI：10.1096/fj.08-111401. Epub 2008 Jul 7.
[12]Semenza GL. Vascular responses to hypoxia and ischemia[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30（4）：648 – 652. DOI： 10.1161/ATVBAHA.108.181644. Epub 2009 Sep 3.
[13]Critchley HO， Osei J， Henderson TA， et al. Hypoxia-inducible factor-1alpha expression in human endometrium and its regulation by prostaglandin E-series prostanoid receptor 2 （EP2） [J]. Endocrinology 2006;147（2）：744 – 753. DOI： 10.1210/en.2005-1153. Epub 2005 Nov 10.
[14]Maybin JA， Battersby S， Hirani N， et al. The expression and regulation of adrenomedullin in the human endometrium： a candidate for endometrial repair[J]. Endocrinology 2011a; 152（7）：2845– 2856. DOI： 10.1210/en.2010-1256. Epub 2011 May 10.
[15]Maybin JA， Hirani N， Brown P， et al. The regulation of vascular endothelial growth factor by hypoxia and prostaglandin F2{alpha} during human endometrial repair[J]. J Clin Endocrinol Metab 2011b;96（8）： 2475– 2483.DOI： 10.1210/jc.2010-2971. Epub 2011 Jun 15. [16]Longchamp，A . Mirabella， T . Arduini， A. et al . Amino Acid Restriction Triggers Angiogenesis via GCN2/ATF4 Regulation of VEGF and H2S Production[J]. Cell. 2018; 173（1）; 117-129. DOI： 10.1016/j.cell.2018.03.001.
[17]Skiniotis G， Lupardus PJ， Martick M， et al. Structural organization of a full-length gp130/LIF-R cytokine receptor transmembrane complex[J]. Molecular cell. 2008; 31（5）：737–748. DOI： 10.1016/j.molcel.2008.08.011.
[18]Nicola， N. A. Babon， J. J. Leukemia inhibitory factor （LIF） [J]. Cytokine Growth Factor Rev . 2015; 26（5）; 533-544. DOI： 10.1016/j. cytogfr.2015.07.001. Epub 2015 Jul 4.
[19]Krishnan T， Winship A， Sonderegger S， et al. The role of leukemia inhibitory factor in tubal ectopic pregnancy Placenta[J]. Placenta 2013; 34 （11）：1014–1019. DOI： 10.1016/j.placenta. 2013.09.003. Epub 2013 Sep 13.
[20]Giess R， Tanasescu I， Steck T， et al. Leukaemia inhibitory factor gene mutations in infertile women[J]. Molecular human reproduction. 1999; 5：581–586. DOI： 10.1093/molehr/5.6.581
[21]Eritja N， Felip I， Dosil MA et al. A Smad3-PTEN regulatory loop controls proliferation and apoptotic responses to TGF-beta in mouse endometrium[J]. Cell death and differentiation 2017;24（8）：1443-1458. DOI： 10.1038/cdd.2017.73. Epub 2017 May 19.
[22]Birdsall MA， Hopkisson JF， Grant KE， et al .Expression of heparin-binding epidermal growth factor messenger RNA in the human endometrium[J]. Mol Hum Reprod1996; 2 （1）： 31-34. DOI： 10.1093/molehr/2.1.31.
[23]Armant DR， Wang J ， Liu Z. Intracellular signaling in the developing blastocyst as a consequence of the maternal-embryonic dialogue[J]. Semin Reprod Med 2000;18（3）： 273-287. DOI： 10.1055 /s-2000-12565.
[24]Grey ST， Csizmadia V ，Hancock WW. Differential effect of tumor necrosis factor-alpha on thrombomodulin gene expression by human monocytoid （THP-1） cell versus endothelial cells[J]. Int J Hematol 1998; 67（1）： 53-62. DOI： 10.1016/s0925-5710（97） 00080-7.
[25]Lédée N， Dubanchet S， Oger P ， et al .Uterine receptivity and cytokines： New concepts and new applications[J]. Gynecol Obstet Invest 2007; 64（3）： 138-143. DOI： 10.1159/000101737.
華中科技大学同济医学院附属同济医院 430000
关键词：子宫内膜容受性;内膜修复相关因子;辅助生殖技术;VEGF;
【中图分类号】R271.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-229-04
子宫内膜容受性对于胚胎成功着床至关重要。临床上一般采取超声检查厚度、容积以及血流情况进行评估，除此之外，电镜观察吞饮泡的数量及形态，也可以准确地评估内膜容受性。研究发现，很多基因的表达水平与内膜容受性密切相关，如LIF、HB-EGF、MMP-9等等，甚至于可以将这些基因的表达看作内膜容受性的标志，检测这些基因在植入窗的表达量将更好的评估子宫内膜的状态，为临床上辅助生殖技术领域里选择合适的胚胎植入时间点提供新思路。
一、子宫内膜容受性评估
1. 子宫内膜容受性
子宫内膜容受性（endometrial receptivity），簡称ER，是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附、侵入并最终使之植入着床的能力，一般发生在黄体中期，即排卵后第7～9 天，此阶段也称“种植窗口期”[1]。子宫内膜只有在窗口期才拥有容纳胚泡的能力，并逐步完成定位、黏附、着床等过程[2]。胚胎与子宫内膜之间存在一个复杂的信号传导网络，介导“母胎对话”，参与该发育网络的包括一些调控基因、蛋白分子、蛋白酶和细胞因子等，通过这一传导通路，共同诱导子宫内膜容受性转化以及调控胚胎，并在胚胎植入后促进子宫内膜蜕膜化以及局部血管的形成以接受胚泡植入。
2. 子宫内膜容受性评估手段
2.1吞饮泡 吞饮泡是着床期子宫内膜表面微绒毛融合成的膜状突出物，因其具有胞饮功能而得名，其形态的变化根据扫描电镜影像可分为发育中、发育完全、衰退三个阶段，与胚胎成功种植密切相关。近年来观察吞饮泡的形态已经成为一种无创的检查方式受到生殖学家的关注。有研究表明，吞饮泡的出现需要的激素条件与子宫内膜容受性需要的激素条件具有很强的关联性，人们也普遍认同吞饮泡可以作为子宫内膜容受性和植入窗口的良好标记物[3]。大量体外研究发现，吞饮泡的数量和形态与植入结果密切相关，囊胚的附着多发生在吞饮泡的表达部位，推测吞饮泡的结构中可能具有胚胎植入过程所需的一些粘附分子的受体[4]。电镜扫描已经证明，吞饮泡含有向管腔延伸的分泌液泡，这些液泡中的物质可以为胚胎提供营养，并使其附着在子宫内膜上[5]。通常，在具有正常周期和生育能力的妇女中，吞饮泡丰富且发育良好，而在患有子宫内膜异位症等疾病的妇女中，吞饮泡很少且发育不良，完全发育的吞饮泡的存在往往提示子宫内膜已准备好植入，此时的吞饮泡在囊胚的附着和光滑表面之间的黏附具有很强的作用优势，对于内膜容受性的评估十分重要。
2.2 超声评估多普勒超声是判定子宫内膜容受性的关键手段，在临床上应用十分广泛。不仅无创、可重复，并且操作简便，便于动态观察，能够精确地测定子宫内膜的各项生理指标。超声学主要从解剖学和生理学两个方面评估子宫内膜容受性，解剖学指标包括内膜的厚度、容积以及类型，生理学指标包括子宫动脉血流、内膜等。也有人认为，内膜类型、内膜厚度和舒张期末血流联合是预测子宫内膜容受性最有效的综合指标[6]。子宫内膜厚度在月经周期中会表现出一定的变化特性，利用多普勒超声观察内膜厚度的周期性变化能够有效地反映其功能的改变。通常在超声下测量子宫纵切面内膜的最大垂直距离，即子宫体中央纵轴平面上内膜和肌层间反射界面的最大距离作为子宫内膜厚度[7]。子宫内膜的厚度处于动态变化中，主要受雌激素水平、测量时间、年龄等因素的影响[8]。三维超声下，从子宫内膜宫底部到宫颈内口间的子宫肌层以及内膜交界处的区域内采取勾边测算，测算结果即为子宫内膜容积。大部分研究者认为三维超声下子宫内膜容积测量值是预测子宫内膜容受性的客观指标。子宫内膜类型也有多种分法，但总体上内膜类型在月经周期中也会表现出一定的变化规律，并对应着功能的改变，是预估子宫内膜容受性的重要指标之一。在月经周期中，子宫动脉和内膜的血流等在卵巢激素调解下表现出一定的规律性变化：在雌激素影响下，子宫血管受到的阻力下降;排卵之后在孕激素作用下血流阻力再次下降。所以，分泌中晚期子宫动脉、螺旋动脉阻力指数要明显小于卵泡发育以及成长期，且螺旋动脉比子宫动脉更容易受到卵巢激素的影响。因此，不同激素水平、不同超声测量时间等都会对结论带来一定的影响。内膜容受性的构建需要一个高效的内膜血流灌注，相同情况下，提高内膜血供可以更好的帮助胚胎植入，对受精卵的着床也是极为关键的。
二、子宫内膜容受性相关因子
1. 血管内皮生长因子VEGF
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor ， VEGF），主要促进血管内皮细胞生长，加速细胞外基质血管内皮细胞迁移增殖和血管形成，还可以增强血管通透性，在低氧的环境下，可以促进新生毛细血管的形成[9]。有证据表明，在人类月经周期中，子宫内膜的各个阶段都存在VEGF的信使核糖核酸（messenger RNA ，mRNA）和蛋白质的表达，尤其在分泌后期和月经期间[10]。在小鼠和恒河猴模型中，使用VEGF阻断剂后，新生血管形成处于完全抑制状态，子宫内膜修复也被延迟，但在修复后的动物子宫内膜中VEGF表达量明显上调，可以观察到单位面积子宫内膜新生血管数量显著增加，这证实了VEGF对子宫内膜修复的重要作用[11]。缺氧诱导因子1（hypoxia -inducible factor ， HIF1）是第一个缺氧反应的转录因子，与血管生成密切相关[12]是一种异源二聚体，包含两个亚基：缺氧诱导的HIF1α和组成性表达的HIF1β。也有研究发现，HIF1α在低氧条件下调节体外培养的人基质细胞中VEGF的表达[13]。低氧也可通过HIF1α在子宫内膜上皮细胞系和原代人子宫内膜间质细胞中增加VEGF的表达[14-15]。也有研究发现含硫氨基酸限制是促血管生成的触发因素，促进VEGF表达增加，迁移和转移，但在生殖系统尚未证实。[16] 2. 白血病抑制因子LIF：
白血病抑制因子（Leukemia inhibitory factor ， LIF）是白介素6（interleukin-6 ， IL-6）细胞因子家族中最具多效性的成员，LIF和IL-6是密切相关的细胞因子，两者都通过共同的细胞因子受体gp130（Glycoprotein 130）发出信号。LIF与其受体LIFR（Leukemia inhibitory factor receptor）结合形成的信号活性复合物是一个三聚体[17]，它由LIF与LIFR以及gp130的一个分子结合[18]，通过一系列磷酸化过程，招募一些信号实体，调控后续基因的表达和转录。在小鼠和人类中， LIF受体存在于囊胚、子宫内膜和滋养层细胞上。有临床资料显示，受月经周期中雌激素水平的升高的影响，LIF在胚泡形成时和胚泡植入之前的子宫内膜腺体中都有高表达[19]，但在已被证实为不孕不育的妇女中，子宫内膜LIF分泌水平在增殖晚期和分泌早期显著降低，在极少数情况下，不孕不育妇女内膜组织中报告了LIF基因本身的突变，被认为改变了LIF与其受体的结合或改变了LIF的表达水平[20]。这表明LIF在内膜容受性转化以及胚胎植入过程中扮演了极为重要的角色，可能被用于治疗女性不孕症或者LIF拮抗剂可能被用作避孕药。
3. 转化生长因子TGF-β
转化生长因子β（Transforming growth factor β，TGF-β），具有多种生物学功能。多数情况下，TGF-β通过Smad蛋白发挥作用。在生殖系统方面，这一信号通路介导内膜纤维化以及内膜间质转化（epithelial - mesenchymal transition ， EMT）等过程。 在实验动物的内膜损伤模型中，内膜组织中有明显的TGF-β、TGF-β受体和Smad的mRNA水平上调，而骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchyml stem cell ， BMSC）的治疗可以明显下调TGF-β和Smad2的mRNA表达，研究者推测BMSC可能通过调控TGF-β/Smad信号通路逆转EMT，且已有研究证实TGF-β/Smad信号通路与子宫内膜纤维化密切相关。基因敲除Smad3（属于受体活化型Smad）的子宫内膜上皮细胞可表现凋亡变慢，动物模型表现为内膜增厚，推测TGF-β极有可能通过Smad 通路参与子宫内膜容受性转化以及EMT过程[21]。TGF-β在一定程度上可以促进内膜细胞的增殖有利于内膜的修复，但过度表达会造成内膜过度增厚甚至发生纤维化，降低子宫内膜对于胚胎的接受性发生不孕，同样地，TGF-β受体的缺乏也会造成子宫功能缺陷继发不孕。因此，一定水平的TGF-β的表达对于正常生育能力的维持和调节内膜对于胚胎的接受性十分重要。
4. 肝素结合性表皮生长因子HB-EGF与白介素 IL-1
肝素结合性表皮生长因子（heparin binding epidermal growth factor ，HB-EGF），属于表皮生长因子家族，具有刺激细胞增殖和促进多种细胞分裂的能力。HB-EGF及其受体在人类生殖方面的作用主要在于调节子宫内膜的周期性变化[22]。母体HB-EGF缺乏可导致胚胎着床延迟，破坏子宫内膜和胚胎的同步发育，导致妊娠失败[23]，从而影响辅助生殖技术中的妊娠结局。IL-1（interleukin-1）最先由Gray等人[24]于1972年从单个核细胞培养上清液中发现，可促进胸腺细胞增殖，故命名为淋巴细胞活化因子，后被命名为白介素1，IL-1是由两种受体激动剂IL-1受体激动剂（IL-1α和IL-1β）和一种IL-1受体拮抗剂（IL-1Rα）组成的多肽。近年来，IL-1β在生殖活动中的作用受到越來越多的关注，并被认为与子宫内膜容受性有关[25]。
三、总结与展望
正常月经周期、子宫内膜容受性的建立、胚胎植入等事件中的分子机制对生殖调控具有重要的参考价值，内膜容受性相关因子如VEGF、LIF、HB-egf、TGF-beta和IGF-1等调控胚胎着床、发育等生殖过程，对于这些因子的探索将有助于揭示子宫内膜容受性调控新机制。对子宫内膜容受性更深入更全面的探索将为生殖相关疾病的诊断和治疗提供新的思路和理论依据。
参考文献
[1]Lessey， B. A.，Young， S. L.，What exactly is endometrial receptivity？ [J].Fertil Steril，2019，111（4）：611-617. DOI： 10.1016/j.fertnstert.2019.02.009
[2]Bhusane K， Bhutada S， Chaudhari U， et al.Secrets of endometrial receptivity：some are hidden in uterine secretome[J].Am J Reprod Immuno， 2016， 75（3）： 226-236.DOI： 10.1111/aji.12472.
[3]Wu， Z. Cai， Y. Xia， Q. et al. Hashimoto's thyroiditis impairs embryo implantation by compromising endometrial morphology and receptivity markers in euthyroid mice[J]. Reprod Biol Endocrinol， 2019， 17（1）：94. DOI： 10.1186/s12958-019-0526-3
[4]Chen， C. Yan， Q. Liu， K. et al， Endometrial Receptivity Markers in Mice Stimulated With Raloxifene Versus Clomiphene Citrate and Natural Cycles[J]. Reprod Sci. 2016， 23（6）： 748-755. DOI： 10.1177/1933719115616496 [5]Da Broi， M. G.， Rocha， C. V.， Jr.， Carvalho， F. M. et al. Ultrastructural Evaluation of Eutopic Endometrium of Infertile Women With and Without Endometriosis During the Window of Implantation： A Pilot Study[J]. Reprod Sci， 2017， 24（10）： 1469-1475. DOI： 10.1177/1933719117691142
[6]Nardo LG，Sabatinil，Rai R，et al. Pinopode expression during human implantation[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002， 101（2）：104-108 .DOI： 10.1016/s0301-2115（01）00523-1.
[7]Dechaud H，Bessueille E，Bousquet P J，et al. Optimal timing of ultrasonographic and Doppler evaluation of uterine receptivity to implantation[J]. Reprod Biomed Online，2008，16（3）：368-375. DOI： 10.1016/s1472-6483（10）60598-6.
[8]Bonilla-musoles F，Raga F，Osborne NG，et al. Endometrial receptivity：evaluation with ultrasound[J]. Ultrasound Q，2013，29（1）：03-20. DOI： 10.1097/RUQ.0b013e318281b60a.
[9]Raga F，Bonilla-Musoles F，Casan EM，et al. Assessment of endometrial volume by three-dimensional ultrasound prior to embryo transfer：clues to endometrial receptivity[J].Hum Reprod，1999，14（11）：2851-2854.DOI：10.1093/humrep/14.11.2851.
[10]Chen X， Liu J， He B， Li Y， Liu S， Wu B， et al. Vascular endothelial growth factor （VEGF） regulation by hypoxia inducible factor-1 alpha （HIF1A） starts and peaks during endometrial breakdown， not repair， in a mouse menstrual-like model[J]Human reproduction （Oxford，England） 2015;30（9）： 2160-2170. DOI：10.1093/ humrep /dev156. Epub 2015 Jun 25.
[11]Fan X， Krieg S， Kuo CJ， Wiegand SJ，et al. VEGF blockade inhibits angiogenesis and reepithelialization of endometrium[J]. Faseb J 2008（10）;22：3571– 3580. DOI：10.1096/fj.08-111401. Epub 2008 Jul 7.
[12]Semenza GL. Vascular responses to hypoxia and ischemia[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30（4）：648 – 652. DOI： 10.1161/ATVBAHA.108.181644. Epub 2009 Sep 3.
[13]Critchley HO， Osei J， Henderson TA， et al. Hypoxia-inducible factor-1alpha expression in human endometrium and its regulation by prostaglandin E-series prostanoid receptor 2 （EP2） [J]. Endocrinology 2006;147（2）：744 – 753. DOI： 10.1210/en.2005-1153. Epub 2005 Nov 10.
[14]Maybin JA， Battersby S， Hirani N， et al. The expression and regulation of adrenomedullin in the human endometrium： a candidate for endometrial repair[J]. Endocrinology 2011a; 152（7）：2845– 2856. DOI： 10.1210/en.2010-1256. Epub 2011 May 10.
[15]Maybin JA， Hirani N， Brown P， et al. The regulation of vascular endothelial growth factor by hypoxia and prostaglandin F2{alpha} during human endometrial repair[J]. J Clin Endocrinol Metab 2011b;96（8）： 2475– 2483.DOI： 10.1210/jc.2010-2971. Epub 2011 Jun 15. [16]Longchamp，A . Mirabella， T . Arduini， A. et al . Amino Acid Restriction Triggers Angiogenesis via GCN2/ATF4 Regulation of VEGF and H2S Production[J]. Cell. 2018; 173（1）; 117-129. DOI： 10.1016/j.cell.2018.03.001.
[17]Skiniotis G， Lupardus PJ， Martick M， et al. Structural organization of a full-length gp130/LIF-R cytokine receptor transmembrane complex[J]. Molecular cell. 2008; 31（5）：737–748. DOI： 10.1016/j.molcel.2008.08.011.
[18]Nicola， N. A. Babon， J. J. Leukemia inhibitory factor （LIF） [J]. Cytokine Growth Factor Rev . 2015; 26（5）; 533-544. DOI： 10.1016/j. cytogfr.2015.07.001. Epub 2015 Jul 4.
[19]Krishnan T， Winship A， Sonderegger S， et al. The role of leukemia inhibitory factor in tubal ectopic pregnancy Placenta[J]. Placenta 2013; 34 （11）：1014–1019. DOI： 10.1016/j.placenta. 2013.09.003. Epub 2013 Sep 13.
[20]Giess R， Tanasescu I， Steck T， et al. Leukaemia inhibitory factor gene mutations in infertile women[J]. Molecular human reproduction. 1999; 5：581–586. DOI： 10.1093/molehr/5.6.581
[21]Eritja N， Felip I， Dosil MA et al. A Smad3-PTEN regulatory loop controls proliferation and apoptotic responses to TGF-beta in mouse endometrium[J]. Cell death and differentiation 2017;24（8）：1443-1458. DOI： 10.1038/cdd.2017.73. Epub 2017 May 19.
[22]Birdsall MA， Hopkisson JF， Grant KE， et al .Expression of heparin-binding epidermal growth factor messenger RNA in the human endometrium[J]. Mol Hum Reprod1996; 2 （1）： 31-34. DOI： 10.1093/molehr/2.1.31.
[23]Armant DR， Wang J ， Liu Z. Intracellular signaling in the developing blastocyst as a consequence of the maternal-embryonic dialogue[J]. Semin Reprod Med 2000;18（3）： 273-287. DOI： 10.1055 /s-2000-12565.
[24]Grey ST， Csizmadia V ，Hancock WW. Differential effect of tumor necrosis factor-alpha on thrombomodulin gene expression by human monocytoid （THP-1） cell versus endothelial cells[J]. Int J Hematol 1998; 67（1）： 53-62. DOI： 10.1016/s0925-5710（97） 00080-7.
[25]Lédée N， Dubanchet S， Oger P ， et al .Uterine receptivity and cytokines： New concepts and new applications[J]. Gynecol Obstet Invest 2007; 64（3）： 138-143. DOI： 10.1159/000101737.
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