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摘要：目的：拟从两种（旋切刀和腔内激光）微创手术方法相互结合、优势互补治疗下肢大隐静脉曲张，觀察其临床疗效，完善下肢静脉曲张的手术方式。方法：选择86例患者行联合手术治疗，观察其临床效果。结果：手术均获成功，平均手术时间（40-75）min，术后住院时间7-15 d，平均7.8d，少量患者出现并发症。结论：透光旋切术结合血管内激光闭合术，手术时间短、创伤小、美观、安全、恢复快、治疗彻底及不易复发，且不增加皮下血肿、感觉异常或麻木等并发症的发生率，可作为临床优先选择。
关键词：旋切刀；腔内激光；大隐静脉曲张.
单纯性大隐静脉曲张是血管外科的常见病、多发病之一。近年来随着以激光、TriVex等为代表的新技术越来越多的应用于临床，大隐静脉治疗已经进入微创时代。虽然大量文献表明微创手术优于传统手术[1]，但是要取得最好的疗效也要遵循个体化治疗原则，也不可能存在一种微创手术方式可以适用于所有大隐静脉曲张患者。本文拟从两种（旋切刀和腔内激光）微创手术方法相互结合、优势互补来治疗下肢大隐静脉曲张，观察其临床疗效，完善下肢静脉曲张的手术方式。
1.资料与方法
1.1 病例选取 选择 2012年6月—2013年6月在我院血管外科手术治疗的单纯性下肢静脉曲张患者，共 86 例，（102 条患肢），其中男 32 例，女 54 例，年龄 28～81岁（平均 54岁），病史 3～30余年。病例入选标准：中重度下肢静脉曲张（参照国际静脉联盟CEAP分级[2]，C2-6）、伴下肢活动后酸胀乏力感；排除标准：排除下肢深静脉血栓后遗症患者及大面积溃疡患者。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备 术前于静脉曲张处沿静脉走行作明确标记，术前行下肢深静脉造影检查证实下肢深静脉通畅，结合造影X线片重点标记较粗大交通静脉位置。
1.2.2手术方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，首先行大隐静脉高位结扎+主干剥脱术。下肢曲张静脉较粗大处两端各做长约 0.5cm 的小切口，分别置入TriVex 冷光源和旋切刀头，直视下行曲张静脉 TriVex 微创旋切术。对于严重的静脉曲张，大隐静脉主干粗大，小腿部浅静脉曲张成团者，可行“点式剥脱术”。在血管曲张最明显处每间隔8-10cm取两个长约 0.5cm的小切口，将曲张静脉切断结扎，提起一个断端，用血管钳沿皮肤及血管之间的间隙向另一端游离。同法处理另一个断端，将整段血管抽出，整个术野在基本无血状态下进行。下肢曲张静脉较细小处以激光处理[3]，以20ml注射器针头沿血管走行穿刺，针头内插入激光光纤头，功率设定8-12W，退出针头，边发射激光，边退出光纤，同时沿静脉走行加压，弹力绷带包扎。较粗大的交通静脉于标记处单独切口，挑出结扎，切忌直接拽断。
1.3 术后处理 术后弹力绷带加压包扎患肢，建议应用阿司匹林、低分子肝素钙等药物抗凝预防深静脉血栓形成。
1.4检测指标 患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率（皮肤坏死，隐神经损伤，下肢深静脉血栓形成，局部皮肤感觉异常，皮下血肿，局部复发）。
2.结果
86 例（102条患肢）手术治疗均获成功，平均手术时间（40-75）min，术后住院时间7-15 d，平均7.8d，术后有20 条患肢出现皮下积血，有5例经扩创清除积血重新加压包扎，其余经局部理疗后消失。有10 例患者术后出现患肢小腿内侧感觉异常，给予甲钴胺片治疗后缓解。
讨论：
目前治疗下肢静脉曲张的微创手术方式主要有：透光旋切术、腔内激光手术、静脉腔内射频消融闭合术、腔镜下交通支结扎术、硬化剂注射治疗及外周血干细胞移植等[4]。其优点是手术切口少、出血量少、术后恢复较快，但没有任何一种微创手术方式可以适用于所有大隐静脉曲张患者，必要时同时采用多种手术方法，最大程度上达到微创的目的。
关于旋切刀治疗，目前存在诸多争议，笔者结合近几年的临床经验，提出部分自己的见解。一、皮下淤血发生几率较大：有学者认为旋切血管断端没有像传统手术那样结扎，是开放的，出血较多。防治措施：1.冲入灌洗液冲洗创面，至创腔无血性液流出为止；2.术后棉垫平展包裹、弹力绷带加压包扎。二、皮瓣坏死：因旋切刀旋切曲张静脉时操作不当或选用刀头直径不当导致皮瓣过薄、血运不良，局部皮肤可出现坏死。防治措施：选择适当尺寸的刀头，掌握正确操作方法。三、创伤：有学者认为旋切创伤其实并不小，刚开始操作不熟练时候可能导致局部皮肤坏死。个人认为：1.术前规范标记曲张静脉走行；2.冷光源透照下沿血管走行旋切，尽量不损伤周围组织；3.有些时候微创是表现在皮肤切口上的“微创”，患者看见的也就是刀口的大小、长短，深处血肿迟早可以吸收，术中出血也是患者看不到的。四、复发、残留：有学者认为机器只是把静脉血管给破坏了，不能完全的剥离静脉血管，有残留的可能。个人认为：传统方法因顾忌切口与皮肤破坏程度有时切除不完整。而旋切刀以很小的切口提供了广阔的操作空间，且在透照下术野清楚，只要操作正确，可做到彻底切除，减少复发。对小腿比较明显的分支静脉，结合腔内激光予以处理，可进一步减少复发。五、对于严重的静脉曲张，大隐静脉主干粗大，小腿部浅静脉曲张成团者，单纯应用旋切刀治疗难以使粗大的大隐静脉主干和成团的曲张静脉完全切除，且出血较多。色素沉着明显的患者、老烂腿的静脉管壁增厚明显：无法在照明下判断静脉血管，只能根据经验判断。个人认为：对于此类静脉曲张，可先行“点式剥脱术”，后结合旋切刀将病变区皮下静脉全部切除（就是把皮下全部切空），术后加压包扎。这样虽然增加了局部的创伤，但手术效果好，皮肤能很大程度的恢复。
1990美国血管外科医师Robert Min率先将腔内激光治疗单纯性下肢静脉曲张应用于临床，其最大的优势是下肢皮肤表面无明显瘢痕[5]，但从远期效果来看其复发率较高，且其在处理较粗大曲张静脉团时效果欠佳。 旋切刀联合腔内激光治疗下肢静脉曲张，二者相互结合、优势互补，最大程度的达到了微创治疗下肢静脉曲张的手术目的，与传统手术相比较，具有手术时间短、创伤小、美观、安全、恢复快、治疗彻底及不易复发等优点，且不增加皮下血肿、感觉异常或麻木等并发症的发生率，可作为临床优先选择。
参考文献：
[1]S Tellings，R P M Ceulen，A Sommer.Surgery and endovenous techniques for the treatment of small saphenous varicose veins：a review of the literature[J].Phlebology.2011，26（10）：179-184.
[2]Gloviczki P，Comerota AJ，Dalsing MC，et al.The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases：clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J].J Vasc Surg，2011，53：2S-48S..
[3]Desmyttere J，Grard C，Stalnikiewiez G，et al.Endovenous laser abla-tion（980 rim）of the small saphenous vein in a series of 147 limbs with a 3-year follow-up[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39（1）：99-103.
[4]吳章，林二妹.下肢静脉曲张术式研究与进展[J]；医学理论与实践，2014（1）：35-36.
[5]Jia X，py forMowatt G，Burr JM，et al.Systematic review of foamsclerothera-
varicose veins[J].Br J Surd，2011，94（8）：925-936.
作者简介：张学林（1977-），男，山东聊城人，主治医师，硕士研究生学历，研究方向血管外科。
关键词：旋切刀；腔内激光；大隐静脉曲张.
单纯性大隐静脉曲张是血管外科的常见病、多发病之一。近年来随着以激光、TriVex等为代表的新技术越来越多的应用于临床，大隐静脉治疗已经进入微创时代。虽然大量文献表明微创手术优于传统手术[1]，但是要取得最好的疗效也要遵循个体化治疗原则，也不可能存在一种微创手术方式可以适用于所有大隐静脉曲张患者。本文拟从两种（旋切刀和腔内激光）微创手术方法相互结合、优势互补来治疗下肢大隐静脉曲张，观察其临床疗效，完善下肢静脉曲张的手术方式。
1.资料与方法
1.1 病例选取 选择 2012年6月—2013年6月在我院血管外科手术治疗的单纯性下肢静脉曲张患者，共 86 例，（102 条患肢），其中男 32 例，女 54 例，年龄 28～81岁（平均 54岁），病史 3～30余年。病例入选标准：中重度下肢静脉曲张（参照国际静脉联盟CEAP分级[2]，C2-6）、伴下肢活动后酸胀乏力感；排除标准：排除下肢深静脉血栓后遗症患者及大面积溃疡患者。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备 术前于静脉曲张处沿静脉走行作明确标记，术前行下肢深静脉造影检查证实下肢深静脉通畅，结合造影X线片重点标记较粗大交通静脉位置。
1.2.2手术方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，首先行大隐静脉高位结扎+主干剥脱术。下肢曲张静脉较粗大处两端各做长约 0.5cm 的小切口，分别置入TriVex 冷光源和旋切刀头，直视下行曲张静脉 TriVex 微创旋切术。对于严重的静脉曲张，大隐静脉主干粗大，小腿部浅静脉曲张成团者，可行“点式剥脱术”。在血管曲张最明显处每间隔8-10cm取两个长约 0.5cm的小切口，将曲张静脉切断结扎，提起一个断端，用血管钳沿皮肤及血管之间的间隙向另一端游离。同法处理另一个断端，将整段血管抽出，整个术野在基本无血状态下进行。下肢曲张静脉较细小处以激光处理[3]，以20ml注射器针头沿血管走行穿刺，针头内插入激光光纤头，功率设定8-12W，退出针头，边发射激光，边退出光纤，同时沿静脉走行加压，弹力绷带包扎。较粗大的交通静脉于标记处单独切口，挑出结扎，切忌直接拽断。
1.3 术后处理 术后弹力绷带加压包扎患肢，建议应用阿司匹林、低分子肝素钙等药物抗凝预防深静脉血栓形成。
1.4检测指标 患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率（皮肤坏死，隐神经损伤，下肢深静脉血栓形成，局部皮肤感觉异常，皮下血肿，局部复发）。
2.结果
86 例（102条患肢）手术治疗均获成功，平均手术时间（40-75）min，术后住院时间7-15 d，平均7.8d，术后有20 条患肢出现皮下积血，有5例经扩创清除积血重新加压包扎，其余经局部理疗后消失。有10 例患者术后出现患肢小腿内侧感觉异常，给予甲钴胺片治疗后缓解。
讨论：
目前治疗下肢静脉曲张的微创手术方式主要有：透光旋切术、腔内激光手术、静脉腔内射频消融闭合术、腔镜下交通支结扎术、硬化剂注射治疗及外周血干细胞移植等[4]。其优点是手术切口少、出血量少、术后恢复较快，但没有任何一种微创手术方式可以适用于所有大隐静脉曲张患者，必要时同时采用多种手术方法，最大程度上达到微创的目的。
关于旋切刀治疗，目前存在诸多争议，笔者结合近几年的临床经验，提出部分自己的见解。一、皮下淤血发生几率较大：有学者认为旋切血管断端没有像传统手术那样结扎，是开放的，出血较多。防治措施：1.冲入灌洗液冲洗创面，至创腔无血性液流出为止；2.术后棉垫平展包裹、弹力绷带加压包扎。二、皮瓣坏死：因旋切刀旋切曲张静脉时操作不当或选用刀头直径不当导致皮瓣过薄、血运不良，局部皮肤可出现坏死。防治措施：选择适当尺寸的刀头，掌握正确操作方法。三、创伤：有学者认为旋切创伤其实并不小，刚开始操作不熟练时候可能导致局部皮肤坏死。个人认为：1.术前规范标记曲张静脉走行；2.冷光源透照下沿血管走行旋切，尽量不损伤周围组织；3.有些时候微创是表现在皮肤切口上的“微创”，患者看见的也就是刀口的大小、长短，深处血肿迟早可以吸收，术中出血也是患者看不到的。四、复发、残留：有学者认为机器只是把静脉血管给破坏了，不能完全的剥离静脉血管，有残留的可能。个人认为：传统方法因顾忌切口与皮肤破坏程度有时切除不完整。而旋切刀以很小的切口提供了广阔的操作空间，且在透照下术野清楚，只要操作正确，可做到彻底切除，减少复发。对小腿比较明显的分支静脉，结合腔内激光予以处理，可进一步减少复发。五、对于严重的静脉曲张，大隐静脉主干粗大，小腿部浅静脉曲张成团者，单纯应用旋切刀治疗难以使粗大的大隐静脉主干和成团的曲张静脉完全切除，且出血较多。色素沉着明显的患者、老烂腿的静脉管壁增厚明显：无法在照明下判断静脉血管，只能根据经验判断。个人认为：对于此类静脉曲张，可先行“点式剥脱术”，后结合旋切刀将病变区皮下静脉全部切除（就是把皮下全部切空），术后加压包扎。这样虽然增加了局部的创伤，但手术效果好，皮肤能很大程度的恢复。
1990美国血管外科医师Robert Min率先将腔内激光治疗单纯性下肢静脉曲张应用于临床，其最大的优势是下肢皮肤表面无明显瘢痕[5]，但从远期效果来看其复发率较高，且其在处理较粗大曲张静脉团时效果欠佳。 旋切刀联合腔内激光治疗下肢静脉曲张，二者相互结合、优势互补，最大程度的达到了微创治疗下肢静脉曲张的手术目的，与传统手术相比较，具有手术时间短、创伤小、美观、安全、恢复快、治疗彻底及不易复发等优点，且不增加皮下血肿、感觉异常或麻木等并发症的发生率，可作为临床优先选择。
参考文献：
[1]S Tellings，R P M Ceulen，A Sommer.Surgery and endovenous techniques for the treatment of small saphenous varicose veins：a review of the literature[J].Phlebology.2011，26（10）：179-184.
[2]Gloviczki P，Comerota AJ，Dalsing MC，et al.The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases：clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J].J Vasc Surg，2011，53：2S-48S..
[3]Desmyttere J，Grard C，Stalnikiewiez G，et al.Endovenous laser abla-tion（980 rim）of the small saphenous vein in a series of 147 limbs with a 3-year follow-up[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39（1）：99-103.
[4]吳章，林二妹.下肢静脉曲张术式研究与进展[J]；医学理论与实践，2014（1）：35-36.
[5]Jia X，py forMowatt G，Burr JM，et al.Systematic review of foamsclerothera-
varicose veins[J].Br J Surd，2011，94（8）：925-936.
作者简介：张学林（1977-），男，山东聊城人，主治医师，硕士研究生学历，研究方向血管外科。