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【摘 要】目的：探讨外阴恶性肿瘤传统手术方式与保留大隐静脉主干的改良手术方式对术后并发症的影响。方法：将2009年1月至2010年12月住院手术的外阴癌患者随机分为两组：10例行腹股沟淋巴结清扫术时保留双侧大隐静脉主干，10例结扎、切除一段大隐静脉，对两组患者的手术时间、术中出血量、术后急慢性并发症及复发率进行比较。结果：两组患者的手术时间、术中出血量、术后复发率差异均无显著性意义（P>0.05），切口愈合时间、下肢水肿、急性静脉炎等并发症的发生率在保留大隐静脉组明显的低于切除大隐静脉组（P<0.05）。结论：外阴恶性肿瘤行腹股沟淋巴结清扫术时保留双侧大隐静脉主干，不增加手术难度，不延长手术时间，不增加复发率，但是能明显的降低术后多种并发症的发生，能明显改善患者的生活质量。
【关键词】外阴恶性肿瘤；大隐静脉切除术；淋巴结清扫术；并发症
【中图分类号】R737.35 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0576-02
外阴癌基本术式为外阴广泛切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术，在淋巴结清扫过程中常规结扎并切除大隐静脉主干及其分支，此种术式常造成术后急慢性下肢及水肿、切口皮瓣坏死、下肢蜂窝组织炎症、下肢静脉血栓形成、下肢感觉疼痛及感觉异常等并发症，严重影响患者术后的生活质量。为此，本研究通过观察、随访腹股沟淋巴结清扫术时保留大隐静脉主干及其分支这一改良术式对患者术中、术后并发症的影响，探讨这一术式所取得的满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年12月于我院诊治外阴癌患者共20例，年龄36-78岁，中位年龄56岁，所有患者手术前均经病理活检确诊。术前将患者随机分为两组，其中淋巴结清扫过程中同时结扎并切除一段大隐静脉者10例（对照组），保留大隐静脉主干及其分支者10例（研究组），按入院登记交替随机分组，鳞癌15例，腺癌3例，黑色素瘤2例。根据FIGO 2000临床分期标准，I期4例，II期12例，III期4例。
1.2 手术方式 研究组取双侧腹股沟纵行切口，自骼前上棘内侧约3cm处向内下方作一纵斜切口，与腹股沟韧带交叉，切口长约10-12cm，用鼠齿钳将皮肤边缘提起，将其下方皮下脂肪及淋巴结组织与皮肤做潜行分离至距切口3cm宽处，保留皮下脂肪厚约0.8cm。于缝匠肌内侧游离出大隐静脉，将大隐静脉主干及其分支周围的脂肪组织与其中的淋巴组织用血管剪刀以锐性方式仔细地分离并切除，使大隐静脉主干及其分支得以完整保留，余手术步骤同产同手术方式。对照组行传统的外阴癌根治术，行外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术时，常规切除、结扎大隐静脉及其分支。本组I期1例行左腹股沟淋巴结清扫术外，III期2例行外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结与盆腔淋巴结切除术，余均行外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结切除术。
1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件、t检验及x2检验对两种手术的出血量、手术时间、伤口愈合、下肢水肿及复发率进行分析比较，ɑ=0.05。
2 结果
2.1 手术时间及术中出血量 研究组中手术时间130-190min，中位手术时间150 min，出血量120-350ml，中位出血量220ml；对照组中手术时间为120-200 min，中位手术时间160 min，出血量140-280ml，中位出血量200ml，两组比较手术时间及术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 腹股沟伤口愈合 研究组腹股沟伤口I期愈合者6例，I期愈合率60%（6/10），II期愈合4例，II期愈合率40%（4/10），对照组腹股沟伤口I期愈合者2例，I期愈合率20%（2/10），II期愈合8例，II期愈合率80%（8/10）。两组比较腹股沟切口愈合率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 下肢水肿、急性静脉炎比较 研究组下肢水肿术后1例，发生率10%（1/10），急性静脉炎1例，发生率10%（1/10）；对照组下肢水肿术后5例，发生率50%（5/10），急性静脉炎4例，发生率40%（4/10）两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 随访及2年生存率 两组患者术后2月开始门诊随访，严格按照随访条件复查，所有病例随访均不少于2年，两组失访各1例，两组随访率均90%，总的两组患者2年生存率为90%，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）说明在腹股沟淋巴结清扫过程中保留大隐静脉主干不降低患者2年生存率，两组均未见腹股沟淋巴结复发。
3 讨论
目前外阴恶性肿瘤的治疗方法首选手术治疗，Tanssig’s和Way’s术式是两种最基本的术式，在此基础上许多学者不断加以改进而产生了许多改良术式，但这些传统的手术方法均在双侧腹股沟淋巴结切除时，为彻底清除淋巴结而同时切断、结扎大隐静主干及其分支。这种手术使大部分患者在术后出现程度不同的下肢水肿、手术伤口愈合时间延迟、切口感染、下肢感觉异常、皮瓣延迟愈合等并发症，增加了患者的痛苦及住院时间，尤其对于老年患者很难耐受，给进一步治疗造成困难，有学者认为结扎大隐静脉是导致上述并发症产生的主要原因，而手术时保留大隐静脉主干，可使下肢浅静脉回流保持通畅，改善下肢组织液回流受阻的情况。
自1988年Catalona[1]报道在阴茎癌清扫腹股沟淋巴结时保留大隐静脉能减少术后并发症以来，此方法被诸多妇科学者借鉴用到外因恶性肿瘤的手术治疗中，大多数报道认为保留大隐静脉可明显降低术后下肢水肿的发生率，而不影响患者预后。特别是近年来国内有学者[2]提出个体化手术方案的选择对广大患者的重要性，患者生活质量等诸多因素被纳入手术方式选择的考虑因素，保留大隐静脉的改良术式受到肿瘤研究者的推崇，并为外阴恶性肿瘤患者带来福音。研究认为手术时保留大隐静脉主干，虽然局部仍然存在局部淋巴回流障碍，但是下肢浅静脉回流尚保持通畅，机体通过代偿机制，下肢组织回流受阻能很快得以缓解[3]，Zhang等[4]分析了83例外阴癌患者，在行腹股沟淋巴结清扫时保留和切除大隐静脉主干及其分支，肿瘤复发率差异无显著性，而下肢急性水肿、下肢蜂窝织炎、切口裂开可明显减少，认为术中保留大隐静脉能够减轻腹股沟伤口局部充血、水肿，改善局部血液供应，促进局部切口皮瓣愈合，并减少感染。Dardarian等[5]进行回顾性分析后发现，保留和切除大隐静脉主干及其分支下肢蜂窝组织炎、伤口裂开率、下肢水肿不增加肿瘤复发率情况下可明显降低。国内亦有类似研究发现，保留大隐静脉淋巴结清扫术能明显降低下肢水肿、下肢疼痛、感觉异常等并发症，而对复发率无明显影响[6.7.8]本研究中，研究组我们保留大隐静主干及其分支，术后下肢水肿发生1例，发生率10%（1/10），而对照组术后下肢水肿5例，发生率50%（5/10），手术时间及术中出血量几乎接近，而下肢水肿（10%&50%分）、急性静脉炎（10%&40%）的发生率显著降低，腹股沟伤口愈合较对照组明显提高，同Dardarian研究结果相似，总结认为保留大隐静脉这一改良术式在不增加患者住院时间情况下，不影响肿瘤复发率同时，降低了下肢水肿等并发症，提高了患者的生活质量，这一改良手术方式明显优于传统切除大隐静主干及其分支的手术方式。 外阴癌患者术后出现下肢水肿的主要原因为淋巴回流及血液回流障碍，淋巴管系统是组织液向血液回流的一个重要辅助系统，在大隐静脉主干切断者，由于下肢浅静咏回流阻力增加，造成下肢微循环障碍，破坏了组织液生成与重吸收的动态平衡，保留大隐静脉主干及其分支者，基于此原因。我们在操作过程中，注意皮瓣的厚度8cm，清扫腹股沟淋巴结范围适中，游离大隐静脉主干及其分支周围的脂肪组织时，不能以钝性撕脱式剥离，而应仔细地看清楚后用血管剪刀锐性分离，以免损伤血管。术后腹股沟应环状放置闭式负压引流管并预防性应用抗生素；创口包扎压迫使其贴合不留死腔；缝合切口皮缘前应沿切口长轴小心切下切口皮肤0.2cm，保持切口新鲜。这样可有效防止术后下肢水肿、皮瓣坏死、切口积液、伤口感染的发生。注意护理，避免深静脉血栓形成。
本研究中，保留大隐静脉的外阴癌根治术患者复发率、手术时间、手术出血量同传统手术相比较，差异无显著性，说明在手术中保留大隐静脉不增加腹股沟区肿瘤复发率，不降低患者的生存率，不延长手术时间、增加手术难度，同样能达到彻底清扫腹股沟淋巴的目的，对减轻下肢水肿、缩短手术时间、促进切口愈合有显著疗效。因此保留大隐静脉主干及其分支的腹股沟淋巴结清扫术临床值得推广。
参考文献：
[1] Catalona W J.Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins：technique and preliminary results [J].J Urol，1988，140（2）：306-310.
[2] 连利娟.外阴恶性肿瘤.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1996；1867-1874.
[3] ZAMBONI P，MARCELLINO MG，CAPPELLI M，et al.Saphenous vein sparing surgery：principles，techniques and results[J].J Cardiovasc Surg（Torino），1998，39（2）：151-162.
[4] Zhang S H，Sood A K ，Sorosky J I，et al.Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with vulvar carcinoma of the valve [J].Cancer，2000，89（7）：1520-1525.
[5] Dardarian T S，Gray H J，Morgan M A，et al.Saphenous vein sparing during inguinal lymphadenectomy to reduth patients wce morbidity in vulvar carcinoma [J]. Gynecoloncol，2006，101（1）：140-142.
[6] 盛修贵，李慧芹，赵红霞，等.外阴恶性肿瘤保留大隐静脉淋巴结清扫术改良术式的研究.肿瘤学杂志[J].2003，9（5）：277-279.
[7] 张小玲，盛修贵，李慧芹，等.外阴恶性肿瘤保留大隐静脉的腹股沟淋巴结清扫术改良术式的探讨.癌症[J].2007.26（3）：290-293.
[8] 瞿全新，齐应辰，糜若然.国外医学妇产科学分册.1999，，27（11）691-692.
作者简介：
王倩青，性别：女，籍贯：河南新乡，最高学历：硕士，职称：副主任医师，研究方向：主要从事妇科肿瘤临床研究工作，工作单位：河南省新乡市中心医院妇瘤科。
【关键词】外阴恶性肿瘤；大隐静脉切除术；淋巴结清扫术；并发症
【中图分类号】R737.35 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0576-02
外阴癌基本术式为外阴广泛切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术，在淋巴结清扫过程中常规结扎并切除大隐静脉主干及其分支，此种术式常造成术后急慢性下肢及水肿、切口皮瓣坏死、下肢蜂窝组织炎症、下肢静脉血栓形成、下肢感觉疼痛及感觉异常等并发症，严重影响患者术后的生活质量。为此，本研究通过观察、随访腹股沟淋巴结清扫术时保留大隐静脉主干及其分支这一改良术式对患者术中、术后并发症的影响，探讨这一术式所取得的满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年12月于我院诊治外阴癌患者共20例，年龄36-78岁，中位年龄56岁，所有患者手术前均经病理活检确诊。术前将患者随机分为两组，其中淋巴结清扫过程中同时结扎并切除一段大隐静脉者10例（对照组），保留大隐静脉主干及其分支者10例（研究组），按入院登记交替随机分组，鳞癌15例，腺癌3例，黑色素瘤2例。根据FIGO 2000临床分期标准，I期4例，II期12例，III期4例。
1.2 手术方式 研究组取双侧腹股沟纵行切口，自骼前上棘内侧约3cm处向内下方作一纵斜切口，与腹股沟韧带交叉，切口长约10-12cm，用鼠齿钳将皮肤边缘提起，将其下方皮下脂肪及淋巴结组织与皮肤做潜行分离至距切口3cm宽处，保留皮下脂肪厚约0.8cm。于缝匠肌内侧游离出大隐静脉，将大隐静脉主干及其分支周围的脂肪组织与其中的淋巴组织用血管剪刀以锐性方式仔细地分离并切除，使大隐静脉主干及其分支得以完整保留，余手术步骤同产同手术方式。对照组行传统的外阴癌根治术，行外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术时，常规切除、结扎大隐静脉及其分支。本组I期1例行左腹股沟淋巴结清扫术外，III期2例行外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结与盆腔淋巴结切除术，余均行外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结切除术。
1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件、t检验及x2检验对两种手术的出血量、手术时间、伤口愈合、下肢水肿及复发率进行分析比较，ɑ=0.05。
2 结果
2.1 手术时间及术中出血量 研究组中手术时间130-190min，中位手术时间150 min，出血量120-350ml，中位出血量220ml；对照组中手术时间为120-200 min，中位手术时间160 min，出血量140-280ml，中位出血量200ml，两组比较手术时间及术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 腹股沟伤口愈合 研究组腹股沟伤口I期愈合者6例，I期愈合率60%（6/10），II期愈合4例，II期愈合率40%（4/10），对照组腹股沟伤口I期愈合者2例，I期愈合率20%（2/10），II期愈合8例，II期愈合率80%（8/10）。两组比较腹股沟切口愈合率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 下肢水肿、急性静脉炎比较 研究组下肢水肿术后1例，发生率10%（1/10），急性静脉炎1例，发生率10%（1/10）；对照组下肢水肿术后5例，发生率50%（5/10），急性静脉炎4例，发生率40%（4/10）两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 随访及2年生存率 两组患者术后2月开始门诊随访，严格按照随访条件复查，所有病例随访均不少于2年，两组失访各1例，两组随访率均90%，总的两组患者2年生存率为90%，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）说明在腹股沟淋巴结清扫过程中保留大隐静脉主干不降低患者2年生存率，两组均未见腹股沟淋巴结复发。
3 讨论
目前外阴恶性肿瘤的治疗方法首选手术治疗，Tanssig’s和Way’s术式是两种最基本的术式，在此基础上许多学者不断加以改进而产生了许多改良术式，但这些传统的手术方法均在双侧腹股沟淋巴结切除时，为彻底清除淋巴结而同时切断、结扎大隐静主干及其分支。这种手术使大部分患者在术后出现程度不同的下肢水肿、手术伤口愈合时间延迟、切口感染、下肢感觉异常、皮瓣延迟愈合等并发症，增加了患者的痛苦及住院时间，尤其对于老年患者很难耐受，给进一步治疗造成困难，有学者认为结扎大隐静脉是导致上述并发症产生的主要原因，而手术时保留大隐静脉主干，可使下肢浅静脉回流保持通畅，改善下肢组织液回流受阻的情况。
自1988年Catalona[1]报道在阴茎癌清扫腹股沟淋巴结时保留大隐静脉能减少术后并发症以来，此方法被诸多妇科学者借鉴用到外因恶性肿瘤的手术治疗中，大多数报道认为保留大隐静脉可明显降低术后下肢水肿的发生率，而不影响患者预后。特别是近年来国内有学者[2]提出个体化手术方案的选择对广大患者的重要性，患者生活质量等诸多因素被纳入手术方式选择的考虑因素，保留大隐静脉的改良术式受到肿瘤研究者的推崇，并为外阴恶性肿瘤患者带来福音。研究认为手术时保留大隐静脉主干，虽然局部仍然存在局部淋巴回流障碍，但是下肢浅静脉回流尚保持通畅，机体通过代偿机制，下肢组织回流受阻能很快得以缓解[3]，Zhang等[4]分析了83例外阴癌患者，在行腹股沟淋巴结清扫时保留和切除大隐静脉主干及其分支，肿瘤复发率差异无显著性，而下肢急性水肿、下肢蜂窝织炎、切口裂开可明显减少，认为术中保留大隐静脉能够减轻腹股沟伤口局部充血、水肿，改善局部血液供应，促进局部切口皮瓣愈合，并减少感染。Dardarian等[5]进行回顾性分析后发现，保留和切除大隐静脉主干及其分支下肢蜂窝组织炎、伤口裂开率、下肢水肿不增加肿瘤复发率情况下可明显降低。国内亦有类似研究发现，保留大隐静脉淋巴结清扫术能明显降低下肢水肿、下肢疼痛、感觉异常等并发症，而对复发率无明显影响[6.7.8]本研究中，研究组我们保留大隐静主干及其分支，术后下肢水肿发生1例，发生率10%（1/10），而对照组术后下肢水肿5例，发生率50%（5/10），手术时间及术中出血量几乎接近，而下肢水肿（10%&50%分）、急性静脉炎（10%&40%）的发生率显著降低，腹股沟伤口愈合较对照组明显提高，同Dardarian研究结果相似，总结认为保留大隐静脉这一改良术式在不增加患者住院时间情况下，不影响肿瘤复发率同时，降低了下肢水肿等并发症，提高了患者的生活质量，这一改良手术方式明显优于传统切除大隐静主干及其分支的手术方式。 外阴癌患者术后出现下肢水肿的主要原因为淋巴回流及血液回流障碍，淋巴管系统是组织液向血液回流的一个重要辅助系统，在大隐静脉主干切断者，由于下肢浅静咏回流阻力增加，造成下肢微循环障碍，破坏了组织液生成与重吸收的动态平衡，保留大隐静脉主干及其分支者，基于此原因。我们在操作过程中，注意皮瓣的厚度8cm，清扫腹股沟淋巴结范围适中，游离大隐静脉主干及其分支周围的脂肪组织时，不能以钝性撕脱式剥离，而应仔细地看清楚后用血管剪刀锐性分离，以免损伤血管。术后腹股沟应环状放置闭式负压引流管并预防性应用抗生素；创口包扎压迫使其贴合不留死腔；缝合切口皮缘前应沿切口长轴小心切下切口皮肤0.2cm，保持切口新鲜。这样可有效防止术后下肢水肿、皮瓣坏死、切口积液、伤口感染的发生。注意护理，避免深静脉血栓形成。
本研究中，保留大隐静脉的外阴癌根治术患者复发率、手术时间、手术出血量同传统手术相比较，差异无显著性，说明在手术中保留大隐静脉不增加腹股沟区肿瘤复发率，不降低患者的生存率，不延长手术时间、增加手术难度，同样能达到彻底清扫腹股沟淋巴的目的，对减轻下肢水肿、缩短手术时间、促进切口愈合有显著疗效。因此保留大隐静脉主干及其分支的腹股沟淋巴结清扫术临床值得推广。
参考文献：
[1] Catalona W J.Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins：technique and preliminary results [J].J Urol，1988，140（2）：306-310.
[2] 连利娟.外阴恶性肿瘤.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1996；1867-1874.
[3] ZAMBONI P，MARCELLINO MG，CAPPELLI M，et al.Saphenous vein sparing surgery：principles，techniques and results[J].J Cardiovasc Surg（Torino），1998，39（2）：151-162.
[4] Zhang S H，Sood A K ，Sorosky J I，et al.Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with vulvar carcinoma of the valve [J].Cancer，2000，89（7）：1520-1525.
[5] Dardarian T S，Gray H J，Morgan M A，et al.Saphenous vein sparing during inguinal lymphadenectomy to reduth patients wce morbidity in vulvar carcinoma [J]. Gynecoloncol，2006，101（1）：140-142.
[6] 盛修贵，李慧芹，赵红霞，等.外阴恶性肿瘤保留大隐静脉淋巴结清扫术改良术式的研究.肿瘤学杂志[J].2003，9（5）：277-279.
[7] 张小玲，盛修贵，李慧芹，等.外阴恶性肿瘤保留大隐静脉的腹股沟淋巴结清扫术改良术式的探讨.癌症[J].2007.26（3）：290-293.
[8] 瞿全新，齐应辰，糜若然.国外医学妇产科学分册.1999，，27（11）691-692.
作者简介：
王倩青，性别：女，籍贯：河南新乡，最高学历：硕士，职称：副主任医师，研究方向：主要从事妇科肿瘤临床研究工作，工作单位：河南省新乡市中心医院妇瘤科。