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【摘要】 目的 经阴道行骶棘韧带固定术治疗重度盆腔脏器脱垂，还给妇女轻松的生活。方法 61例重度盆腔脏器脱垂患者，均行右侧骶棘韧带固定术。结果 所有患者手术均取得成功，无论疾病的治疗，还是住院时间、住院费用、社会因素及术后并发症等，术后6月复诊，效果都满意。结论 经阴道行单侧骶棘韧带固定术，损伤小，同时治疗尿失禁与阴道壁膨出，是治疗盆腔脏器重度脱垂的一种安全、有效的方法，是首选考虑的手术方式。
【关键词】 单侧骶棘韧带固定术； 重度盆腔脏器脱垂
随着人口老龄化，盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse,POP）在临床上日益多见，这是老年妇女的常见疾病，虽非致命，但造成令人烦恼的阴道肿物膨出、局部溃疡，甚至排尿、排便困难和影响性生活，因此，阴道肿物膨出是盆腔器官脱垂治疗中最为棘手的，又是盆腔器官脱垂治疗手术后最易复发的部位［1］。随着子宫切除术应用的增多和人类寿命的延长，对阴道膨出的治疗和预防，越来越受重视［2，3］。本院经阴道行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治疗重度盆腔脏器脱垂，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月～2007年6月笔者所在科收治重度盆腔脏器脱垂61例，其中重度子宫脱垂（包括阴道前后壁重度膨出）52例，子宫切除术后阴道残端重度脱垂9例，年龄4l～8l岁，平均64岁，病程4～35年。孕次1～11次，产次1～9次。12例伴有不同程度的压力性尿失禁。
1.2 手术方法
1.2.1 52例重度子宫脱垂患者首先行子宫切除术，所有麻醉采用腰硬联合，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，阴道拉钩暴露宫颈周围注射稀释的缩宫素水，电刀环行切开宫颈浅层，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，打开膀胱腹膜反折，下推直肠，打开直肠腹膜反折，钳夹两侧子宫骶、主韧带，切断后7号丝线双重缝扎，留线标记，再缝扎两侧子宫血管，翻出子宫，缝扎两侧输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，断端7号丝线双重缝扎，留线标记，以2~0可吸收线缝合阴道残端，并将圆韧带及主韧带断端缝和在腹膜外打结，对阴道前壁膨出者行修补手术，对合并张力性尿失禁的患者同时行尿道括约肌加固术。
1.2.2 所有患者均行单侧骶棘韧带固定术，由于术者习惯笔者选择右侧骶棘韧带固定术。对于行子宫切除术后患者，在阴道后穹隆顶下方约1 cm作一约3 cm的纵向切口，对于9例阴道残端脱垂患者，残端注射稀释的缩宫素水，电力横行切开阴道顶端，向上分离推移膀胱底，向下分离推移直肠，暴露两侧阴道及骶骨韧带粘连区，再在阴道后穹隆顶下方约1 cm作一约3 cm的纵向切口，所有患者用分离剪钝锐性分离切口外侧面黏膜下组织达阴道旁和直肠旁的间隙内，钝性分离方法继续在肛提板和侧盆壁向上和向两侧分离，直到用手指明显触摸到右侧坐骨棘和骶棘韧带，置入专用拉钩将直肠牵向左侧，暴露出骶棘韧带，以长鼠齿钳钳夹该韧带。用胖圆针双7号不吸收缝线，在距坐骨棘2 cm处，穿过骶棘韧带，暂不打结，双7号线在阴道顶端穿越缝合两侧骶僟棘韧带，并全层穿过阴道黏膜下打结，将阴道残端固定在骶棘韧带上，而缝合阴道后壁黏膜。若有阴道后壁膨出明显者，同时行阴道后壁“桥式修补术”。
1.2.3 术后处理 行阴式子宫切除术及修补术后阴道内均置入合适油纱卷压迫48 h，均留置导尿48 h，术后24 h严密监测生命体征，检查右下肢感觉，术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊定期随诊，检查盆底阴道组织愈合状况，了解患者术后性生活情况。
2 结果
所有患者手术均取得成功，住院时间6～9 d，平均7.5 d，所有患者膨出的阴道均完全恢复，阴道稍向右侧倾斜外，基本维持了水平位于盆膈之上指向骶骨之轴向，长度在6～9 cm之间，较好恢复了其原来的解剖状态，患者无肠损伤、术后出血、局部血肿形成、术后感染、锋线排斥反应、右臂部疼痛、右下肢感觉异常、便秘及排便困难等。术后6月阴道检查，见阴道壁柔软光滑，宽松容纳2横指，无1例出现再次脱垂，其中11例患者术后5月有满意性生活。
3 讨论
Sederl于1958年首次使用骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治疗重度盆腔脏器脱垂。骶棘韧带固定术有经腹和经阴道途径，经腹手术视野暴露清楚，操作简单，但手术创伤大，术后恢复慢，而经阴道手术尽管存在视野暴露困难，缝合无法在直视下进行等缺陷，但因其创伤小，效果持久，能保留阴道功能，能维持阴道的正常解剖轴向以及能恢复满意的性生活等优点，还可在手术同时矫正尿失禁与阴道前后膨出，成为了盆底修复手术中的重要手术途径［4］。
骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，粗壮有力，走行于尾骨肌肉，从坐骨棘向后延伸到骶骨，经阴道、直肠旁可清楚触及。SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛者［5］。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。阴式子宫切除术后，通过会阴体或阴道后壁切口达直肠阴道间隙，穿过直肠柱，即可到达坐骨棘和骶棘韧带。将阴道残对缝合固定于此韧带上，能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，且效果持久可靠。一般仅行单侧SSLF即可达到上述目的，因多数人惯用右手，加之左侧有乙状结肠，所以多选用右侧SSLF。如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF。SSLF操作一般并不困难，如操作手法正确，一般不会造成副损伤，最初的报告都是将SSLF作为子宫切除术后阴道顶端脱垂的治疗手段。随着对POP发生机制的理解、认识以及对盆底修复手术研究的深入，近来多数学者赞成应对有子宫切除术后易发生阴道顶端脱垂的高危患者实施SSLF术。比较一致的手术指征是：（1）子宫切除时，子宫呈完全性脱垂；（2）盆腔支持组织的重度松弛，子宫切除后，阴道顶端在牵引下可低至阴道后或甚至已超出阴道口外；（3）主骶韧带明显松弛、薄弱，无法利用其作为支持物。笔者对52例伴有重度盆腔器官脱垂患者在阴式子宫切除术时实施SSLF及对9例子宫切除术后阴道残端重度脱垂的患者实施SSLF。术中阴道顶端被悬吊于右侧骶棘韧带，较好恢复了其原来的解剖状态。现已随访1年余，阴道柔软光滑，无1例再次出现阴道顶端脱垂。
一般由于SSLF术野暴露困难，无法在直视下缝合，常见的手术并发症有阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。但本院61例手术中，无1例发生术中、术后出血，无1例脏器官副损伤，无1例术后发热、感染。无1例坐骨神经损伤。文献上报道，坐骨神经损伤的发生率一般在3%左右，多数仅表现为术后一过性的右臂部疼痛，对症状严重者应拆除缝线。有文献还报道因术中损伤周围大血管发生瞬间大出血者，有时经局部压迫、结扎后可止血，但如无效，则需采用动脉栓塞，甚至开腹行髂内血管结扎，或求助于血管外科医师进行修补。认识到以上手术并发症的可能性，必须要知道骶棘韧带位置相对较深，其上下左右有直肠、坐骨神经、阴部内动脉、阴部神经以及骶骨前血管丛，手术者在操作前必须熟悉上述解剖关系，以减少血管、神经损伤的机会，从而有助于术者谨慎操作以及早发现和处理各种并发症，避免或降低其严重后果。
综上所述，经阴道行单侧骶棘韧带固定术，因创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与阴道前后壁膨出，是治疗盆腔脏器重度脱垂的一种安全、有效的方法，是首先考虑的手术途径。
参 考 文 献
［1］ 张晓红，王建六，魏丽惠.盆腔器官脱垂的定量分度法及其临床应用［J］.中华妇产科杂志，2005，40（3）：203-205.
［2］ 宋岩峰.女性尿失禁流行病学研究和治疗进展［J］.中华妇科杂志，2004，39（8）：563-565.
［3］ 孙晓光，孙建衡，沈铿.应该重视妇科肿瘤患者的生命质量［J］.中华妇科杂志，2004，39（1）：54-56.
［4］ Maher CF，Cary MP,Slack MC,et al.Uterine preservation or hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapsed［J］.Int urogynecol J,2001,12：381-385.
［5］ Cruikshank SH,Muniz M.Outcomes study：A comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-A16-year study［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1905-1515.
（收稿日期：2011-11-01）
（本文编辑：连胜利）
【关键词】 单侧骶棘韧带固定术； 重度盆腔脏器脱垂
随着人口老龄化，盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse,POP）在临床上日益多见，这是老年妇女的常见疾病，虽非致命，但造成令人烦恼的阴道肿物膨出、局部溃疡，甚至排尿、排便困难和影响性生活，因此，阴道肿物膨出是盆腔器官脱垂治疗中最为棘手的，又是盆腔器官脱垂治疗手术后最易复发的部位［1］。随着子宫切除术应用的增多和人类寿命的延长，对阴道膨出的治疗和预防，越来越受重视［2，3］。本院经阴道行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治疗重度盆腔脏器脱垂，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月～2007年6月笔者所在科收治重度盆腔脏器脱垂61例，其中重度子宫脱垂（包括阴道前后壁重度膨出）52例，子宫切除术后阴道残端重度脱垂9例，年龄4l～8l岁，平均64岁，病程4～35年。孕次1～11次，产次1～9次。12例伴有不同程度的压力性尿失禁。
1.2 手术方法
1.2.1 52例重度子宫脱垂患者首先行子宫切除术，所有麻醉采用腰硬联合，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，阴道拉钩暴露宫颈周围注射稀释的缩宫素水，电刀环行切开宫颈浅层，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，打开膀胱腹膜反折，下推直肠，打开直肠腹膜反折，钳夹两侧子宫骶、主韧带，切断后7号丝线双重缝扎，留线标记，再缝扎两侧子宫血管，翻出子宫，缝扎两侧输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，断端7号丝线双重缝扎，留线标记，以2~0可吸收线缝合阴道残端，并将圆韧带及主韧带断端缝和在腹膜外打结，对阴道前壁膨出者行修补手术，对合并张力性尿失禁的患者同时行尿道括约肌加固术。
1.2.2 所有患者均行单侧骶棘韧带固定术，由于术者习惯笔者选择右侧骶棘韧带固定术。对于行子宫切除术后患者，在阴道后穹隆顶下方约1 cm作一约3 cm的纵向切口，对于9例阴道残端脱垂患者，残端注射稀释的缩宫素水，电力横行切开阴道顶端，向上分离推移膀胱底，向下分离推移直肠，暴露两侧阴道及骶骨韧带粘连区，再在阴道后穹隆顶下方约1 cm作一约3 cm的纵向切口，所有患者用分离剪钝锐性分离切口外侧面黏膜下组织达阴道旁和直肠旁的间隙内，钝性分离方法继续在肛提板和侧盆壁向上和向两侧分离，直到用手指明显触摸到右侧坐骨棘和骶棘韧带，置入专用拉钩将直肠牵向左侧，暴露出骶棘韧带，以长鼠齿钳钳夹该韧带。用胖圆针双7号不吸收缝线，在距坐骨棘2 cm处，穿过骶棘韧带，暂不打结，双7号线在阴道顶端穿越缝合两侧骶僟棘韧带，并全层穿过阴道黏膜下打结，将阴道残端固定在骶棘韧带上，而缝合阴道后壁黏膜。若有阴道后壁膨出明显者，同时行阴道后壁“桥式修补术”。
1.2.3 术后处理 行阴式子宫切除术及修补术后阴道内均置入合适油纱卷压迫48 h，均留置导尿48 h，术后24 h严密监测生命体征，检查右下肢感觉，术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊定期随诊，检查盆底阴道组织愈合状况，了解患者术后性生活情况。
2 结果
所有患者手术均取得成功，住院时间6～9 d，平均7.5 d，所有患者膨出的阴道均完全恢复，阴道稍向右侧倾斜外，基本维持了水平位于盆膈之上指向骶骨之轴向，长度在6～9 cm之间，较好恢复了其原来的解剖状态，患者无肠损伤、术后出血、局部血肿形成、术后感染、锋线排斥反应、右臂部疼痛、右下肢感觉异常、便秘及排便困难等。术后6月阴道检查，见阴道壁柔软光滑，宽松容纳2横指，无1例出现再次脱垂，其中11例患者术后5月有满意性生活。
3 讨论
Sederl于1958年首次使用骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治疗重度盆腔脏器脱垂。骶棘韧带固定术有经腹和经阴道途径，经腹手术视野暴露清楚，操作简单，但手术创伤大，术后恢复慢，而经阴道手术尽管存在视野暴露困难，缝合无法在直视下进行等缺陷，但因其创伤小，效果持久，能保留阴道功能，能维持阴道的正常解剖轴向以及能恢复满意的性生活等优点，还可在手术同时矫正尿失禁与阴道前后膨出，成为了盆底修复手术中的重要手术途径［4］。
骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，粗壮有力，走行于尾骨肌肉，从坐骨棘向后延伸到骶骨，经阴道、直肠旁可清楚触及。SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛者［5］。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。阴式子宫切除术后，通过会阴体或阴道后壁切口达直肠阴道间隙，穿过直肠柱，即可到达坐骨棘和骶棘韧带。将阴道残对缝合固定于此韧带上，能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，且效果持久可靠。一般仅行单侧SSLF即可达到上述目的，因多数人惯用右手，加之左侧有乙状结肠，所以多选用右侧SSLF。如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF。SSLF操作一般并不困难，如操作手法正确，一般不会造成副损伤，最初的报告都是将SSLF作为子宫切除术后阴道顶端脱垂的治疗手段。随着对POP发生机制的理解、认识以及对盆底修复手术研究的深入，近来多数学者赞成应对有子宫切除术后易发生阴道顶端脱垂的高危患者实施SSLF术。比较一致的手术指征是：（1）子宫切除时，子宫呈完全性脱垂；（2）盆腔支持组织的重度松弛，子宫切除后，阴道顶端在牵引下可低至阴道后或甚至已超出阴道口外；（3）主骶韧带明显松弛、薄弱，无法利用其作为支持物。笔者对52例伴有重度盆腔器官脱垂患者在阴式子宫切除术时实施SSLF及对9例子宫切除术后阴道残端重度脱垂的患者实施SSLF。术中阴道顶端被悬吊于右侧骶棘韧带，较好恢复了其原来的解剖状态。现已随访1年余，阴道柔软光滑，无1例再次出现阴道顶端脱垂。
一般由于SSLF术野暴露困难，无法在直视下缝合，常见的手术并发症有阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。但本院61例手术中，无1例发生术中、术后出血，无1例脏器官副损伤，无1例术后发热、感染。无1例坐骨神经损伤。文献上报道，坐骨神经损伤的发生率一般在3%左右，多数仅表现为术后一过性的右臂部疼痛，对症状严重者应拆除缝线。有文献还报道因术中损伤周围大血管发生瞬间大出血者，有时经局部压迫、结扎后可止血，但如无效，则需采用动脉栓塞，甚至开腹行髂内血管结扎，或求助于血管外科医师进行修补。认识到以上手术并发症的可能性，必须要知道骶棘韧带位置相对较深，其上下左右有直肠、坐骨神经、阴部内动脉、阴部神经以及骶骨前血管丛，手术者在操作前必须熟悉上述解剖关系，以减少血管、神经损伤的机会，从而有助于术者谨慎操作以及早发现和处理各种并发症，避免或降低其严重后果。
综上所述，经阴道行单侧骶棘韧带固定术，因创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与阴道前后壁膨出，是治疗盆腔脏器重度脱垂的一种安全、有效的方法，是首先考虑的手术途径。
参 考 文 献
［1］ 张晓红，王建六，魏丽惠.盆腔器官脱垂的定量分度法及其临床应用［J］.中华妇产科杂志，2005，40（3）：203-205.
［2］ 宋岩峰.女性尿失禁流行病学研究和治疗进展［J］.中华妇科杂志，2004，39（8）：563-565.
［3］ 孙晓光，孙建衡，沈铿.应该重视妇科肿瘤患者的生命质量［J］.中华妇科杂志，2004，39（1）：54-56.
［4］ Maher CF，Cary MP,Slack MC,et al.Uterine preservation or hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapsed［J］.Int urogynecol J,2001,12：381-385.
［5］ Cruikshank SH,Muniz M.Outcomes study：A comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-A16-year study［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1905-1515.
（收稿日期：2011-11-01）
（本文编辑：连胜利）