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摘要：目的：探讨颅内破裂动脉瘤急性期显微手术治疗的效果。方法：回顾性分析32例经开颅显微手术夹闭破裂颅内动脉瘤病人的临床资料。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级9例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。动脉瘤颈夹闭术28例，单纯动脉瘤包裹术2例，动脉瘤孤立术2例。结果出院时按GOS评分，恢复良好18例，轻残1例，重残1例。结论Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级者应尽早积极手术治疗；Hunt-Hess分级Ⅳ级伴有颅内血肿者应抓住时机积极手术；开颅手术夹闭术可以达到满意的临床效果。
关键词：前交通动脉瘤；手术夹闭
前交通动脉是颅内动脉瘤的高发部位，前交通动脉瘤的发生率占颅内动脉瘤的30-31.7%。大脑前交通动脉复合体的解剖结构复杂，前交通动脉长度不定，一旦发生动脉瘤，手术夹闭有一定难度，术后也容易发生并发症。非手术治疗出血后30天死亡率为45%，目前多主张早期手术治疗[1-2]，可以取得较好的疗效；及时准确的诊断和有效的治疗是降低颅内破裂动脉瘤死亡率和致残率的关键。我科2013年5月-2014年3月以来收治前交通动脉瘤急性期患者32例。现将结果报道如下。
资料与方法
一、一般资料
2013年5月-2014年3月我科共收治颅内前交通动脉瘤破裂急性期的病人32例，男13例，女19例，年龄33~79岁，平均年龄51.5岁。32例中29例均表现为脑膜刺激征阳性伴剧烈头痛、恶心、呕吐，3例表现为昏迷。按Hunt-Hess分级Ⅰ级9例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。
二、影像学检查
32例患者均行头部CT检查和头部DSA检查。
CT平扫：32例均有蛛网膜下腔出血，多表现为鞍上池高密度影，合并或不合并前纵裂或额叶血肿，2例鞍上纵裂有等密度类圆形动脉瘤影像，7例伴颅内血肿形成，4例血肿破入脑室伴梗阻性脑积水早期表现。
全脑DSA造影：32例造影病人中8例不配合采用全麻气管插管，24例采用局麻。共发现前交通动脉瘤32枚。
三、治疗方法
所有病人均在行DSA发现动脉瘤后立即行开颅手术夹闭治疗，手术时间均在动脉瘤破裂72小时内，手术入路选择翼点入路、扩大翼点入路或纵裂入路，进入后在显微镜下进行动脉瘤夹闭手术，其中28例行瘤颈夹闭，2例行包裹，2例行孤立。所有患者入院后均给予控制颅内压、控制血压、防止血管痉挛及维持电解质平衡等支持对症处理，对于呼吸困难者应保持气道通畅，必要时给予呼吸机辅助通气；术后均给予脑保护剂、“尼膜同”防止血管痉挛、预防感染、补液、止血及维持水电解质平衡等对症支持治疗。
结果
32例均行开颅手术夹闭，术后1例一侧肢体一过性轻瘫治疗后恢复，2例术后小面积脑梗塞，其中1例无明显临床表现，1例偏瘫，死亡1例，为Hunt-HessⅣ级患者，死于难控制肺部感染。术后所有患者均得到随访，无一例术后二次出血发生。其余均恢复良好。
讨 论
动脉瘤破裂发生后，通常会出现SAH 后严重脑血管痉挛所致并发症以及动脉瘤二次破裂出血等情况，其致死率及致残率均较高，因此一旦发现应尽可能早期手术，这已经得到广大临床医生的认可。有研究［3］报道，
颅内动脉瘤破裂后，其二次破裂出血的高峰期是首次出血后的24 h 内，而且二次破裂出血的致死率可高达
75% ～ 80%。前交通动脉瘤是颅内动脉瘤中发病率较高、危险程度较高的一种，前交通动脉复合体的变异所引起的血流动力学变化是前交通动脉动脉瘤形成的主要原因之一［4］。其破裂及引发的脑血管痉挛对患者影响较大，同其他颅内动脉瘤一样，主要治疗手段同样是手术，但因为其解剖学结构的特殊性，动脉瘤形态各异，在治疗上与其他动脉瘤有一定不同，手术难度更大，术中动脉瘤破裂的风险也更大［5－6］。前交通动脉动脉瘤手术入路的选择以尽量减少脑牵拉瘤体和尽早充分暴露载瘤动脉近端为基本原则。术前根据影像学检查选择手术入路。一般选择翼点入路、扩大翼点入路。高位前交通动脉动脉瘤是指瘤颈超出蝶骨平台水平13 mm、埋入前纵裂内的前交通动脉动脉瘤。对于高位动脉瘤，若不需要清除蛛网膜下腔的出血，可选择采取纵裂入路。动脉瘤破裂急性期行手术夹闭时，由于蛛网膜下腔出血和脑肿胀的存在，有时不可避免的要强力牵拉额叶以暴露载瘤动脉及动脉瘤，容易导致脑牵拉性损伤和术中动脉瘤破裂。在近期发生蛛网膜下腔出血的情况下，经纵裂入路分离牵开两侧额叶并非易事，很難显露两侧A1段并进行临时阻断。所以大部分前交通动脉瘤均可采用翼点入路或扩大翼点入路，对于术中颅内压较高病例，可以使用脱水剂、过度换气、穿刺侧脑室提前释放脑脊液等方法，使脑组织松弛，从而避免过度牵拉额叶。尽量充分显露前交通复合体周围血管后再分离瘤颈，必要时可切除部分直回以利显露，选取合适动脉瘤夹夹闭瘤颈，必要时多个动脉瘤夹对瘤颈塑形，若前交通复合体全部瘤化无法塑形时或“水泡样”动脉瘤无法夹闭时可采取包裹方式，当双侧A1、A2均发育良好，前交通动脉长度大于4mm，且无分支发出时可予孤立后切断。结合临床与影像诊断，对Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级者应尽早积极手术治疗。对Ⅳ级伴有颅内血肿患者除处于双侧瞳孔散大、生命体征不稳时，可考虑抓住时机积极手术，早期及时的诊断和有效的治疗是降低死亡率和致残率的关键。
参考文献：
[1] Phillips TJ，Dowling RJ，Yan B，et al. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome [J]? Stroke，2011，42（7）：1936-1945.
[2] Elijovich L，Higashid RT，Lawton MT，et al. Predictors and outcomes of intraprocedural rupture in patients treated for ruptured intracranial aneurysms：the CARAT study [J].Stroke，2008，39：1501-1506
[3] 赵继宗． 神经外科学［M］． 北京：人民卫生出版社，2007：487-493
[4] Drazin D，Choulakian A，Alexander MJ． Congenital absence of the common carotid artery in a patient with a ruptured anterior communicating artery aneurysm［J］．J Neurointerv Surg，2010，2（3）：208-210．
[5] 程安林，冯雷，刘鹏，等．前交通动脉瘤患者开颅手术和血管内治疗并发症分析［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１２，１５（１２）：２０－２２．
[6] 王和功，王志强，秦志勇，等．前循环破裂动脉瘤早期显微手术治疗经验［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２０１２，１１（２）：１７５－１７６．
关键词：前交通动脉瘤；手术夹闭
前交通动脉是颅内动脉瘤的高发部位，前交通动脉瘤的发生率占颅内动脉瘤的30-31.7%。大脑前交通动脉复合体的解剖结构复杂，前交通动脉长度不定，一旦发生动脉瘤，手术夹闭有一定难度，术后也容易发生并发症。非手术治疗出血后30天死亡率为45%，目前多主张早期手术治疗[1-2]，可以取得较好的疗效；及时准确的诊断和有效的治疗是降低颅内破裂动脉瘤死亡率和致残率的关键。我科2013年5月-2014年3月以来收治前交通动脉瘤急性期患者32例。现将结果报道如下。
资料与方法
一、一般资料
2013年5月-2014年3月我科共收治颅内前交通动脉瘤破裂急性期的病人32例，男13例，女19例，年龄33~79岁，平均年龄51.5岁。32例中29例均表现为脑膜刺激征阳性伴剧烈头痛、恶心、呕吐，3例表现为昏迷。按Hunt-Hess分级Ⅰ级9例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。
二、影像学检查
32例患者均行头部CT检查和头部DSA检查。
CT平扫：32例均有蛛网膜下腔出血，多表现为鞍上池高密度影，合并或不合并前纵裂或额叶血肿，2例鞍上纵裂有等密度类圆形动脉瘤影像，7例伴颅内血肿形成，4例血肿破入脑室伴梗阻性脑积水早期表现。
全脑DSA造影：32例造影病人中8例不配合采用全麻气管插管，24例采用局麻。共发现前交通动脉瘤32枚。
三、治疗方法
所有病人均在行DSA发现动脉瘤后立即行开颅手术夹闭治疗，手术时间均在动脉瘤破裂72小时内，手术入路选择翼点入路、扩大翼点入路或纵裂入路，进入后在显微镜下进行动脉瘤夹闭手术，其中28例行瘤颈夹闭，2例行包裹，2例行孤立。所有患者入院后均给予控制颅内压、控制血压、防止血管痉挛及维持电解质平衡等支持对症处理，对于呼吸困难者应保持气道通畅，必要时给予呼吸机辅助通气；术后均给予脑保护剂、“尼膜同”防止血管痉挛、预防感染、补液、止血及维持水电解质平衡等对症支持治疗。
结果
32例均行开颅手术夹闭，术后1例一侧肢体一过性轻瘫治疗后恢复，2例术后小面积脑梗塞，其中1例无明显临床表现，1例偏瘫，死亡1例，为Hunt-HessⅣ级患者，死于难控制肺部感染。术后所有患者均得到随访，无一例术后二次出血发生。其余均恢复良好。
讨 论
动脉瘤破裂发生后，通常会出现SAH 后严重脑血管痉挛所致并发症以及动脉瘤二次破裂出血等情况，其致死率及致残率均较高，因此一旦发现应尽可能早期手术，这已经得到广大临床医生的认可。有研究［3］报道，
颅内动脉瘤破裂后，其二次破裂出血的高峰期是首次出血后的24 h 内，而且二次破裂出血的致死率可高达
75% ～ 80%。前交通动脉瘤是颅内动脉瘤中发病率较高、危险程度较高的一种，前交通动脉复合体的变异所引起的血流动力学变化是前交通动脉动脉瘤形成的主要原因之一［4］。其破裂及引发的脑血管痉挛对患者影响较大，同其他颅内动脉瘤一样，主要治疗手段同样是手术，但因为其解剖学结构的特殊性，动脉瘤形态各异，在治疗上与其他动脉瘤有一定不同，手术难度更大，术中动脉瘤破裂的风险也更大［5－6］。前交通动脉动脉瘤手术入路的选择以尽量减少脑牵拉瘤体和尽早充分暴露载瘤动脉近端为基本原则。术前根据影像学检查选择手术入路。一般选择翼点入路、扩大翼点入路。高位前交通动脉动脉瘤是指瘤颈超出蝶骨平台水平13 mm、埋入前纵裂内的前交通动脉动脉瘤。对于高位动脉瘤，若不需要清除蛛网膜下腔的出血，可选择采取纵裂入路。动脉瘤破裂急性期行手术夹闭时，由于蛛网膜下腔出血和脑肿胀的存在，有时不可避免的要强力牵拉额叶以暴露载瘤动脉及动脉瘤，容易导致脑牵拉性损伤和术中动脉瘤破裂。在近期发生蛛网膜下腔出血的情况下，经纵裂入路分离牵开两侧额叶并非易事，很難显露两侧A1段并进行临时阻断。所以大部分前交通动脉瘤均可采用翼点入路或扩大翼点入路，对于术中颅内压较高病例，可以使用脱水剂、过度换气、穿刺侧脑室提前释放脑脊液等方法，使脑组织松弛，从而避免过度牵拉额叶。尽量充分显露前交通复合体周围血管后再分离瘤颈，必要时可切除部分直回以利显露，选取合适动脉瘤夹夹闭瘤颈，必要时多个动脉瘤夹对瘤颈塑形，若前交通复合体全部瘤化无法塑形时或“水泡样”动脉瘤无法夹闭时可采取包裹方式，当双侧A1、A2均发育良好，前交通动脉长度大于4mm，且无分支发出时可予孤立后切断。结合临床与影像诊断，对Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级者应尽早积极手术治疗。对Ⅳ级伴有颅内血肿患者除处于双侧瞳孔散大、生命体征不稳时，可考虑抓住时机积极手术，早期及时的诊断和有效的治疗是降低死亡率和致残率的关键。
参考文献：
[1] Phillips TJ，Dowling RJ，Yan B，et al. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome [J]? Stroke，2011，42（7）：1936-1945.
[2] Elijovich L，Higashid RT，Lawton MT，et al. Predictors and outcomes of intraprocedural rupture in patients treated for ruptured intracranial aneurysms：the CARAT study [J].Stroke，2008，39：1501-1506
[3] 赵继宗． 神经外科学［M］． 北京：人民卫生出版社，2007：487-493
[4] Drazin D，Choulakian A，Alexander MJ． Congenital absence of the common carotid artery in a patient with a ruptured anterior communicating artery aneurysm［J］．J Neurointerv Surg，2010，2（3）：208-210．
[5] 程安林，冯雷，刘鹏，等．前交通动脉瘤患者开颅手术和血管内治疗并发症分析［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１２，１５（１２）：２０－２２．
[6] 王和功，王志强，秦志勇，等．前循环破裂动脉瘤早期显微手术治疗经验［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２０１２，１１（２）：１７５－１７６．