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摘要：目的：浅议双排螺旋CT肺动脉造影检查对肺动脉栓塞诊断价值。方法：对临床12例拟诊肺栓塞的患者行双排螺旋CT平扫及增强扫描，并进行图像后处理技术的运用。以观察肺动脉栓子累及的部位和影像学表现。结果：12例患者16支肺动脉主干及分支内存在形状不同的充盈缺损影，栓塞血管以肺动脉主干为主4支（左侧3支，右侧1支）；叶动脉5支；段及亚段动脉3支，单支动脉栓塞4支，其影像表现主要为造影剂充盈缺损，呈偏心型附壁血栓（见图3、图4）、蕈伞样附壁血栓（图4）、漂浮状中心型血栓（图2），还有个别患者呈渐进型管壁变细型、残根状梗塞型，肺动脉栓塞的位置、形态及栓塞的程度与临床症状、体征存在密切的关联。结论：肺动脉血管造影能直观显示血栓的位置、形态，给诊断与鉴别诊断带来极大的方便，是基层医院诊断肺动脉栓塞的较简易的检查方法。
关键词：肺动脉栓塞；螺旋CT；动脉造影
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）亦称肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者即称为肺梗死，该疾病具有高发病率、高漏诊率、高死亡、低诊断率的“三高一低”特点，成为临床和影像共同关注的学科之一。特别是积极探索采取何种理化检查方法能较好的为临床提供信息，为患者早诊早治提供一个有效的平台。为此，笔者有意自己多年来从事的影像专业出发，对我科2009年1月-2013年12月12例肺栓塞患者的CT影像资料进行回顾性分析。与同道一起交流学习，以不断提高本病的认识水平、诊断能力，减少误诊、漏诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组12例患者，均为我院2009年1月-2013年12月门、急诊收治的患者，男性8例，女性4例，年龄在37-68岁之间，平均年龄为45.66岁。有4例患者有下肢静脉曲张、血栓的病史。主要临床表现为突发性胸痛、呼吸困难、咯血，甚至有个别患者有晕厥症状。体格检查显示呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进。X线胸片显示：肺部斑片状或楔状阴影（见图1），盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。12例患者D一二聚体检查均为阳性。
1.2 检查设备与方法美国GE Hispeed Dual双排螺旋CT扫描，扫描条件为120-140KV，200-250mA，矩阵为512×512，层厚层间距为8mm。扫描范围从主动脉弓上5mm至膈顶水平，包括亚段肺血管。检查前在患者右侧肘静脉安置静脉留置针备用，训练患者吸气屏气动作，使患者能正确掌握要领，然后，连接高压注射器，从肘静脉留置针内注射碘海醇100ml，流速3-3.5ml/s，延迟12-15s，令患者深吸气后屏气，从头侧向足侧扫描，扫描结束后，进行图像后处理。以选择最有利于观察的解剖图像。
2结果
12例患者16支肺动脉主干及分支内存在形状不同的充盈缺损影，栓塞血管以肺动脉主干为主4支（左侧3支，右侧1支）；叶动脉5支；段及亚段动脉3支，单支动脉栓塞4支，其影像表现主要为造影剂充盈缺损，呈偏心型附壁血栓（见图3、图4）、蕈伞样附壁血栓（图4）、漂浮状中心型血栓（图2），还有个别患者呈渐进型管壁变细型、残根状梗塞型，肺动脉栓塞的位置、形态及栓塞的程度与临床症状、体征存在密切的关联。
图1：左肺上叶前段密度增高，呈契型毛玻璃样改变，边缘模糊，基底部在胸壁，尖端指向肺门。图2、图3、图4：CT增强扫描双侧肺动脉主干及其分支见多发不规则充盈缺损（↑），期形态各异。
3讨论
肺动脉栓塞是心血管系统疾病中的危急病症，其发病率仅次于冠心病和高血压，占第三位，急性肺动脉栓塞并发症多、死亡率高[1，2]。因此，早诊断，早溶栓和抗凝治疗，能使死亡率显著降低。肺动脉栓塞的主要诊断方法有核医学成像、超声心动图、血浆D-二聚体、螺旋CT肺动脉血管造影及经导管肺动脉造影。核医学成像曾是诊断肺栓塞的首选方法，但其缺乏特异性的诊断标准，明确诊断的比率仅占73%，目前已经很少使用。经导管肺动脉造影曾是诊断肺栓塞的“金标准”，但其属于一种有创性检查手段。而螺旋CT血管造影检查是一种无创性检查，且能直观、形象的给疾病予以定性，栓子的形态也非常清楚的显示出来。同时也能发现其疾病的间接征象。文献报道[3]，特别是近年来，多层螺旋CT在临床上广泛运用，采用薄层扫描，大大的提高了亚段肺动脉水平的肺动脉栓子显示能力。D一二聚体检查对肺动脉栓塞也同样具有重要的佐证作用，已得到广泛的临床运用[4]。
肺动脉栓塞的直接征象是：肺动脉内残根状完全充盈缺损、部分偏心性充盈缺损、中心型充盈缺损及轨道征。间接征象是：栓塞动脉扩张、远端血管稀疏、肺梗死、毛玻璃影、胸腔积液和心包积液。肺梗死的表现为肺实质内边缘模糊的三角形阴影，基底部贴近胸膜，尖端指向肺门，肺动脉管径不规则，部分叶或段肺动脉呈截断现象。肺缺血渗出呈毛玻璃影。一般认为是由栓塞远端肺实质灌注减少，导致肺泡表面活性物质减少和肺毛细血管床通透性增加所致[5]。小血栓行至肺边缘，形成局部炎症引起胸膜痛，邻近胸膜受侵，可引起胸腔积液。同时，螺旋CT检查多主动脉瘤、夹层动脉瘤、重症肺炎等与肺动脉栓塞有类似症状的疾病起诊断与鉴别诊断也有重要的作用。
我们在对本组12例肺动脉血栓患者进行CT影像存图资料进行评价时，也对各患者的临床资料一一梳理，以探讨影像表现与临床的关系，多存在影像表现与临床症状一致，且有高度的一致性。
总之，肺动脉血管造影能直观显示血栓的位置、形态，给诊断与鉴别诊断带来极大的方便，是基层医院诊断肺动脉栓塞的较简易的检查方法。
參考文献：
[1]戴志强。多排螺旋CT肺动脉造影对肺动脉栓塞的诊断价值[J]，吉林医学，2011，22（16）：3280-3281。
[2]肖宽祥。螺旋CT肺动脉成像对肺动脉栓塞的诊断价值[J]，现代医用影像学，2012，21（3）：172-173＋175。
[3]张锦，赵铭。肺动脉栓塞的螺旋CT肺动脉造影征象、分型及演变分析[J]，中国卫生标准，2014，12（6）：49-50。
[4]高宗露。多排螺旋CT肺动脉造影检查技术的探讨[J]，北方药学，2014，11（04）：141-142。
[5]聂薇薇，陈斌，王升忠，等。16层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞诊断价值[J]，临床肺科杂志，2014，19（5）：826-828。
关键词：肺动脉栓塞；螺旋CT；动脉造影
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）亦称肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者即称为肺梗死，该疾病具有高发病率、高漏诊率、高死亡、低诊断率的“三高一低”特点，成为临床和影像共同关注的学科之一。特别是积极探索采取何种理化检查方法能较好的为临床提供信息，为患者早诊早治提供一个有效的平台。为此，笔者有意自己多年来从事的影像专业出发，对我科2009年1月-2013年12月12例肺栓塞患者的CT影像资料进行回顾性分析。与同道一起交流学习，以不断提高本病的认识水平、诊断能力，减少误诊、漏诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组12例患者，均为我院2009年1月-2013年12月门、急诊收治的患者，男性8例，女性4例，年龄在37-68岁之间，平均年龄为45.66岁。有4例患者有下肢静脉曲张、血栓的病史。主要临床表现为突发性胸痛、呼吸困难、咯血，甚至有个别患者有晕厥症状。体格检查显示呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进。X线胸片显示：肺部斑片状或楔状阴影（见图1），盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。12例患者D一二聚体检查均为阳性。
1.2 检查设备与方法美国GE Hispeed Dual双排螺旋CT扫描，扫描条件为120-140KV，200-250mA，矩阵为512×512，层厚层间距为8mm。扫描范围从主动脉弓上5mm至膈顶水平，包括亚段肺血管。检查前在患者右侧肘静脉安置静脉留置针备用，训练患者吸气屏气动作，使患者能正确掌握要领，然后，连接高压注射器，从肘静脉留置针内注射碘海醇100ml，流速3-3.5ml/s，延迟12-15s，令患者深吸气后屏气，从头侧向足侧扫描，扫描结束后，进行图像后处理。以选择最有利于观察的解剖图像。
2结果
12例患者16支肺动脉主干及分支内存在形状不同的充盈缺损影，栓塞血管以肺动脉主干为主4支（左侧3支，右侧1支）；叶动脉5支；段及亚段动脉3支，单支动脉栓塞4支，其影像表现主要为造影剂充盈缺损，呈偏心型附壁血栓（见图3、图4）、蕈伞样附壁血栓（图4）、漂浮状中心型血栓（图2），还有个别患者呈渐进型管壁变细型、残根状梗塞型，肺动脉栓塞的位置、形态及栓塞的程度与临床症状、体征存在密切的关联。
图1：左肺上叶前段密度增高，呈契型毛玻璃样改变，边缘模糊，基底部在胸壁，尖端指向肺门。图2、图3、图4：CT增强扫描双侧肺动脉主干及其分支见多发不规则充盈缺损（↑），期形态各异。
3讨论
肺动脉栓塞是心血管系统疾病中的危急病症，其发病率仅次于冠心病和高血压，占第三位，急性肺动脉栓塞并发症多、死亡率高[1，2]。因此，早诊断，早溶栓和抗凝治疗，能使死亡率显著降低。肺动脉栓塞的主要诊断方法有核医学成像、超声心动图、血浆D-二聚体、螺旋CT肺动脉血管造影及经导管肺动脉造影。核医学成像曾是诊断肺栓塞的首选方法，但其缺乏特异性的诊断标准，明确诊断的比率仅占73%，目前已经很少使用。经导管肺动脉造影曾是诊断肺栓塞的“金标准”，但其属于一种有创性检查手段。而螺旋CT血管造影检查是一种无创性检查，且能直观、形象的给疾病予以定性，栓子的形态也非常清楚的显示出来。同时也能发现其疾病的间接征象。文献报道[3]，特别是近年来，多层螺旋CT在临床上广泛运用，采用薄层扫描，大大的提高了亚段肺动脉水平的肺动脉栓子显示能力。D一二聚体检查对肺动脉栓塞也同样具有重要的佐证作用，已得到广泛的临床运用[4]。
肺动脉栓塞的直接征象是：肺动脉内残根状完全充盈缺损、部分偏心性充盈缺损、中心型充盈缺损及轨道征。间接征象是：栓塞动脉扩张、远端血管稀疏、肺梗死、毛玻璃影、胸腔积液和心包积液。肺梗死的表现为肺实质内边缘模糊的三角形阴影，基底部贴近胸膜，尖端指向肺门，肺动脉管径不规则，部分叶或段肺动脉呈截断现象。肺缺血渗出呈毛玻璃影。一般认为是由栓塞远端肺实质灌注减少，导致肺泡表面活性物质减少和肺毛细血管床通透性增加所致[5]。小血栓行至肺边缘，形成局部炎症引起胸膜痛，邻近胸膜受侵，可引起胸腔积液。同时，螺旋CT检查多主动脉瘤、夹层动脉瘤、重症肺炎等与肺动脉栓塞有类似症状的疾病起诊断与鉴别诊断也有重要的作用。
我们在对本组12例肺动脉血栓患者进行CT影像存图资料进行评价时，也对各患者的临床资料一一梳理，以探讨影像表现与临床的关系，多存在影像表现与临床症状一致，且有高度的一致性。
总之，肺动脉血管造影能直观显示血栓的位置、形态，给诊断与鉴别诊断带来极大的方便，是基层医院诊断肺动脉栓塞的较简易的检查方法。
參考文献：
[1]戴志强。多排螺旋CT肺动脉造影对肺动脉栓塞的诊断价值[J]，吉林医学，2011，22（16）：3280-3281。
[2]肖宽祥。螺旋CT肺动脉成像对肺动脉栓塞的诊断价值[J]，现代医用影像学，2012，21（3）：172-173＋175。
[3]张锦，赵铭。肺动脉栓塞的螺旋CT肺动脉造影征象、分型及演变分析[J]，中国卫生标准，2014，12（6）：49-50。
[4]高宗露。多排螺旋CT肺动脉造影检查技术的探讨[J]，北方药学，2014，11（04）：141-142。
[5]聂薇薇，陈斌，王升忠，等。16层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞诊断价值[J]，临床肺科杂志，2014，19（5）：826-828。