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[摘要] 目的 调查分析新生儿病房156例新生儿血管内导管相关感染的发生率、病原菌的分布特点。方法 收集2014年1月～2016年12月我院新生儿科住院治疗并接受经外周置入中心静脉导管和（或）脐静脉导管患儿的临床资料，分析血管内导管相关感染的发生率、病原菌种类和特点。结果 156例患儿中，侵入性操作191例次，血管内导管相关感染47例次（24.6%），感染发生率为20/1000置管日，导管定植感染率为9.8/1000置管日，局部感染率为4.7/1000置管日，CRBSI为5.5/1000置管日。随着出生体重及胎龄的增加，CRBSI发生率呈下降趋势（P<0.05）。血管内导管相关感染的病原菌以凝固酶阴性葡萄糖球菌为主（34.0%），其次分别为金黄色葡萄球菌（21.3%），表皮葡萄球菌（17.0%），肺炎克雷伯杆菌（10.6%），阴沟肠杆菌（6.4%），大肠埃希氏菌（6.4%），白假丝酵母菌（4.3%）。结论 通过分析新生儿重症监护病房内血管内导管操作相关感染状况及病原菌的分布，采取适宜的干预措施，有助于降低院内感染的发生，改善患儿预后。
[关键词] 新生儿；血管内导管相关感染；导管定植；局部感染；导管相关性血液感染
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0085-04
[Abstract] Objective To investigate and analyze the incidence rate of neonatal intravascular catheter-related infections and the distribution characteristics of pathogens in 156 neonates in neonatal ward. Methods From January 2014 to December 2016， the clinical data of infants who were hospitalized in the Department of Neonatology and were given peripherally inserted central catheter and/or umbilical vein catheters were collected. The incidence of intravascular catheter-related infections and pathogen species and characteristics were analyzed. Results Of the 156 infants， there were 191 cases undergoing invasive procedures， 47 cases with intravascular catheter-related infection （24.6%）. The incidence rate of infections was 20/1000 catheterization day， the infection rate of catheter colonization was 9.8/1000 catheterization day， local infection rate was 4.7/1000 catheterization day， and CRBSI was 5.5/1000 catheterization day. With the increase of birth weight and gestational age， CRBSI rate was decreased （P<0.05）. Intravascular catheter-related infection pathogens were mainly coagulase-negative staphylococci（34.0%）， followed by Staphylococcus aureus （21.3%）， Staphylococcus epidermidis （17.0%）， Klebsiella pneumoniae （10.6%）， Enterobacter cloacae （6.4%）， Escherichia coli （6.4%）， and White Rhizoctonia （4.3%）. Conclusion It is helpful to reduce the incidence of nosocomial infections and improve the prognosis of infants by analyzing the infection status related to intravascular catheter operations and the distribution of pathogens in the neonatal intensive care unit and adopting appropriate intervention measures.
[Key words] Newborns； Intravascular catheter-related infections； Catheter colonization； Local infections； Catheter-related blood infections
血管內导管的应用是现代新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）不可或缺的技术。经外周中心静脉置管（PICC）、脐动、静脉置管以其操作简单、耐高渗、易护理、保留时间长等特点在早产儿的救治中已普遍使用[1]。血管内导管的应用为新生儿尤其是早产儿的救治提供了重要的血管通路，但同时也增加了局部和全身感染的风险[2]。血管内导管相关感染（intravascular catheter-related infection，ICRI）包括导管定植、局部感染和导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infections，CRBSI）[3]。为了解新生儿ICRI现状并分析其发生率与病原菌分布，为监控和干预院内感染的提供理论依据，现对我院2014年1月～2016年12月新生儿重症监护病房血管内导管相关感染的病例进行回顾性分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月～2016年12月入住我院新生儿科NICU，住院过程中接受PICC置管和（或）脐静脉置管的患儿，共156例。排除入院前即存在感染高危因素、入院时存在感染征象及治疗过程中合并其他感染的患儿，包括羊水Ⅲ°粪染，母亲产前有感染病史，先天性感染、胎膜早破>12 h、肺炎等。156例患兒中男89例，女67例；早产儿 138例，足月儿 18例；平均胎龄（33.52±3.42）周（胎龄<28周 12例，28～32周 78例，>32～37周 48例，>37周 18例）；超低出生体重儿7例，极低出生体重儿64例，低出生体重儿59例，平均出生体重（2120.42±622.34）g。见表1。
1.2方法
（1）采用回顾性分析法收集临床病历资料包括临床表现、血管内导管使用时间、孕妇病史、实验室检查结果、组织标本病原菌培养和药敏结果等。无菌操作下拔除导管时留取导管尖端2～3 cm进行培养，同时采取外周血进行血培养。（2）诊断标准：血管内导管相关感染的诊断依据《导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版》中的定义。导管定植：导管顶端定量或半定量培养有微生物生长（>15 CFU），且无临床感染征象者。局部感染：导管插入部位2 cm内的红肿不伴随血液感染及化脓。导管相关性血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内出现菌血症或真菌血症，并伴有感染的临床表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关感染例次率=感染数/1000血管内导管日[4]。新生儿感染的一般标准依照第4版《实用新生儿学》的标准[5]；新生儿脓毒症的诊断标准为新生儿感染合并全身炎性反应综合征或血培养阳性者[6]。
1.3 观察指标
观察血管内导管留置时间、血管内导管相关感染发生率以及血管内导管相关感染病原菌分布情况，并进行统计学分析。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1导管留置时间及侵入性操作例次
156例患儿中，行PICC共83例次，其中早产儿78例次，足月儿5例次；脐静脉置管者共108例次，其中早产儿93例次，足月儿15例次。PICC平均留置时间（18.4±5.82）d。脐静脉平均留置时间（7.6±2.42）d。156例患儿共置管留置时间为2347 d。所有病例接受侵入性操作情况见表2。
2.2感染发生率及侵入性操作相关的感染例次率
侵入性操作共191例次，诊断血管内导管相关感染（ICRI） 47例次，其中导管定植23例次，局部感染11例次，CRBSI 13例次。PICC 83例次，发生ICRI 18例次（占21.7%），其中导管定植9例次，局部感染4例次，CRBSI 5例次；脐静脉置管108例次，发生ICRI 29例次（占26.8%），其中导管定植14例次，局部感染 7例次，CRBSI 8例次。PICC及脐静脉置管的感染发生率见表3。血管内导管相关感染发生例次率为20/1000置管日，其中导管定植感染率为9.8/1000置管日，局部感染率为4.7/1000置管日，CRBSI为5.5/1000置管日，见表4。
2.3不同胎龄、出生体重的CRBSI发生率比较
随着出生体重及胎龄的增加，CRBSI发生率呈下降趋势，不同出生体重、胎龄组的感染率差异具有统计学意义，见表5。
2.4 血管内导管相关感染的病原体分布
156例患儿送检239份标本进行病原学检查，共分离菌株共47例，其中凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCON）16例，占34.0%（16/47），其次分别为金黄色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌（MRS）、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌，见表6。不同类型感染的病因菌分布见表7。
3 讨论
目前国内外对于ICRI发生率的报道不一，美国国家医院感染监测系统数据资料表明，NICU中心静脉导管相关局部感染的发生率4.6/1000置管日，CRBSI的发生率1.6～16.1/1000置管日[7]。加拿大报道在出生体重<1500 g的新生儿，发生CRBSI的发生率为7.2/1000 d[8]。对比本组资料血管内导管局部感染的发生率4.7/1000置管日，CRBSI的发生率5.5/1000置管日，局部感染发生率大致接近，但CRBSI发生率略低于北美发达国家数据。根据国际医院感染控制联盟报道，发展中国家的ICRI发生率平均为34.8/1000置管日，CRBSI发生率的平均水平12.5/1000置管日[9]，均高于本组数据。这与近年来国家卫计委高度重视医院内感染，尤其是新生儿院内感染，对新生儿病房布局、床间距、医务人员手卫生等进行规范化的管理密切相关。本院系地市级综合性三甲医院，NICU病区患儿密度相对专科医院较小，床单位间距能保证在90 cm以上，能有效地进行消毒隔离措施，医护人员手卫生依从较高等因素也是一重要环节。但此次研究对象中，超早早产儿（胎龄<28周）与极低、超低出生体重儿比例少，置管时间相对较短也是影响因素之一。
本研究表明，CRBSI多发生在胎龄<32周，出生体重<1500 g者，随着出生体重及胎龄的增加，导管相关性血流感染率呈下降趋势，不同出生体重、胎龄组的感染率差异具有统计学意义。说明小胎龄、低出生体重新生儿仍是血管内导管相关感染的高危人群，临床工作中，需加强个体无菌操作，减少感染风险。
本组ICRI的病原菌以凝固酶阴性葡萄糖球菌为主（34.0%），其他病原菌依次为金黄色葡萄球菌（21.3%）、表皮葡萄球菌（17.0%），其余革兰阴性杆菌占23.4%，真菌占4.3%。国外文献报道ICRI最常见的病原菌为葡萄球菌（39.3%～59.0%），其次是肠杆菌科[10-11]，病原菌分布大致接近。凝固酶阴性葡萄糖球菌是体表皮肤的常驻定植菌，需加强置管前后插管部位皮肤的消毒，以及日常导管维护、敷料更换的无菌化操作来减少其导管定植的发生[12]。本组资料显示导管定植菌和局部感染方面，仍以球菌为主。随着住院时间的延长，个体免疫功能的差异及疾病的影响，定植菌有可能迅速增加，甚至并发全身性感染[13]。故通过定植菌分布状况，可以帮助了解新生儿病房内定植菌的流行趋势及患儿个体的病原菌定植状态，评估其发生感染的风险性，对有耐药菌定植的患儿加强消毒隔离，有助于降低耐药菌的传播并减少院内感染发生率，了解患儿个体的细菌定植状态还有利于为临床合理用药提供参考。
[关键词] 新生儿；血管内导管相关感染；导管定植；局部感染；导管相关性血液感染
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0085-04
[Abstract] Objective To investigate and analyze the incidence rate of neonatal intravascular catheter-related infections and the distribution characteristics of pathogens in 156 neonates in neonatal ward. Methods From January 2014 to December 2016， the clinical data of infants who were hospitalized in the Department of Neonatology and were given peripherally inserted central catheter and/or umbilical vein catheters were collected. The incidence of intravascular catheter-related infections and pathogen species and characteristics were analyzed. Results Of the 156 infants， there were 191 cases undergoing invasive procedures， 47 cases with intravascular catheter-related infection （24.6%）. The incidence rate of infections was 20/1000 catheterization day， the infection rate of catheter colonization was 9.8/1000 catheterization day， local infection rate was 4.7/1000 catheterization day， and CRBSI was 5.5/1000 catheterization day. With the increase of birth weight and gestational age， CRBSI rate was decreased （P<0.05）. Intravascular catheter-related infection pathogens were mainly coagulase-negative staphylococci（34.0%）， followed by Staphylococcus aureus （21.3%）， Staphylococcus epidermidis （17.0%）， Klebsiella pneumoniae （10.6%）， Enterobacter cloacae （6.4%）， Escherichia coli （6.4%）， and White Rhizoctonia （4.3%）. Conclusion It is helpful to reduce the incidence of nosocomial infections and improve the prognosis of infants by analyzing the infection status related to intravascular catheter operations and the distribution of pathogens in the neonatal intensive care unit and adopting appropriate intervention measures.
[Key words] Newborns； Intravascular catheter-related infections； Catheter colonization； Local infections； Catheter-related blood infections
血管內导管的应用是现代新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）不可或缺的技术。经外周中心静脉置管（PICC）、脐动、静脉置管以其操作简单、耐高渗、易护理、保留时间长等特点在早产儿的救治中已普遍使用[1]。血管内导管的应用为新生儿尤其是早产儿的救治提供了重要的血管通路，但同时也增加了局部和全身感染的风险[2]。血管内导管相关感染（intravascular catheter-related infection，ICRI）包括导管定植、局部感染和导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infections，CRBSI）[3]。为了解新生儿ICRI现状并分析其发生率与病原菌分布，为监控和干预院内感染的提供理论依据，现对我院2014年1月～2016年12月新生儿重症监护病房血管内导管相关感染的病例进行回顾性分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月～2016年12月入住我院新生儿科NICU，住院过程中接受PICC置管和（或）脐静脉置管的患儿，共156例。排除入院前即存在感染高危因素、入院时存在感染征象及治疗过程中合并其他感染的患儿，包括羊水Ⅲ°粪染，母亲产前有感染病史，先天性感染、胎膜早破>12 h、肺炎等。156例患兒中男89例，女67例；早产儿 138例，足月儿 18例；平均胎龄（33.52±3.42）周（胎龄<28周 12例，28～32周 78例，>32～37周 48例，>37周 18例）；超低出生体重儿7例，极低出生体重儿64例，低出生体重儿59例，平均出生体重（2120.42±622.34）g。见表1。
1.2方法
（1）采用回顾性分析法收集临床病历资料包括临床表现、血管内导管使用时间、孕妇病史、实验室检查结果、组织标本病原菌培养和药敏结果等。无菌操作下拔除导管时留取导管尖端2～3 cm进行培养，同时采取外周血进行血培养。（2）诊断标准：血管内导管相关感染的诊断依据《导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版》中的定义。导管定植：导管顶端定量或半定量培养有微生物生长（>15 CFU），且无临床感染征象者。局部感染：导管插入部位2 cm内的红肿不伴随血液感染及化脓。导管相关性血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内出现菌血症或真菌血症，并伴有感染的临床表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关感染例次率=感染数/1000血管内导管日[4]。新生儿感染的一般标准依照第4版《实用新生儿学》的标准[5]；新生儿脓毒症的诊断标准为新生儿感染合并全身炎性反应综合征或血培养阳性者[6]。
1.3 观察指标
观察血管内导管留置时间、血管内导管相关感染发生率以及血管内导管相关感染病原菌分布情况，并进行统计学分析。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1导管留置时间及侵入性操作例次
156例患儿中，行PICC共83例次，其中早产儿78例次，足月儿5例次；脐静脉置管者共108例次，其中早产儿93例次，足月儿15例次。PICC平均留置时间（18.4±5.82）d。脐静脉平均留置时间（7.6±2.42）d。156例患儿共置管留置时间为2347 d。所有病例接受侵入性操作情况见表2。
2.2感染发生率及侵入性操作相关的感染例次率
侵入性操作共191例次，诊断血管内导管相关感染（ICRI） 47例次，其中导管定植23例次，局部感染11例次，CRBSI 13例次。PICC 83例次，发生ICRI 18例次（占21.7%），其中导管定植9例次，局部感染4例次，CRBSI 5例次；脐静脉置管108例次，发生ICRI 29例次（占26.8%），其中导管定植14例次，局部感染 7例次，CRBSI 8例次。PICC及脐静脉置管的感染发生率见表3。血管内导管相关感染发生例次率为20/1000置管日，其中导管定植感染率为9.8/1000置管日，局部感染率为4.7/1000置管日，CRBSI为5.5/1000置管日，见表4。
2.3不同胎龄、出生体重的CRBSI发生率比较
随着出生体重及胎龄的增加，CRBSI发生率呈下降趋势，不同出生体重、胎龄组的感染率差异具有统计学意义，见表5。
2.4 血管内导管相关感染的病原体分布
156例患儿送检239份标本进行病原学检查，共分离菌株共47例，其中凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCON）16例，占34.0%（16/47），其次分别为金黄色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌（MRS）、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌，见表6。不同类型感染的病因菌分布见表7。
3 讨论
目前国内外对于ICRI发生率的报道不一，美国国家医院感染监测系统数据资料表明，NICU中心静脉导管相关局部感染的发生率4.6/1000置管日，CRBSI的发生率1.6～16.1/1000置管日[7]。加拿大报道在出生体重<1500 g的新生儿，发生CRBSI的发生率为7.2/1000 d[8]。对比本组资料血管内导管局部感染的发生率4.7/1000置管日，CRBSI的发生率5.5/1000置管日，局部感染发生率大致接近，但CRBSI发生率略低于北美发达国家数据。根据国际医院感染控制联盟报道，发展中国家的ICRI发生率平均为34.8/1000置管日，CRBSI发生率的平均水平12.5/1000置管日[9]，均高于本组数据。这与近年来国家卫计委高度重视医院内感染，尤其是新生儿院内感染，对新生儿病房布局、床间距、医务人员手卫生等进行规范化的管理密切相关。本院系地市级综合性三甲医院，NICU病区患儿密度相对专科医院较小，床单位间距能保证在90 cm以上，能有效地进行消毒隔离措施，医护人员手卫生依从较高等因素也是一重要环节。但此次研究对象中，超早早产儿（胎龄<28周）与极低、超低出生体重儿比例少，置管时间相对较短也是影响因素之一。
本研究表明，CRBSI多发生在胎龄<32周，出生体重<1500 g者，随着出生体重及胎龄的增加，导管相关性血流感染率呈下降趋势，不同出生体重、胎龄组的感染率差异具有统计学意义。说明小胎龄、低出生体重新生儿仍是血管内导管相关感染的高危人群，临床工作中，需加强个体无菌操作，减少感染风险。
本组ICRI的病原菌以凝固酶阴性葡萄糖球菌为主（34.0%），其他病原菌依次为金黄色葡萄球菌（21.3%）、表皮葡萄球菌（17.0%），其余革兰阴性杆菌占23.4%，真菌占4.3%。国外文献报道ICRI最常见的病原菌为葡萄球菌（39.3%～59.0%），其次是肠杆菌科[10-11]，病原菌分布大致接近。凝固酶阴性葡萄糖球菌是体表皮肤的常驻定植菌，需加强置管前后插管部位皮肤的消毒，以及日常导管维护、敷料更换的无菌化操作来减少其导管定植的发生[12]。本组资料显示导管定植菌和局部感染方面，仍以球菌为主。随着住院时间的延长，个体免疫功能的差异及疾病的影响，定植菌有可能迅速增加，甚至并发全身性感染[13]。故通过定植菌分布状况，可以帮助了解新生儿病房内定植菌的流行趋势及患儿个体的病原菌定植状态，评估其发生感染的风险性，对有耐药菌定植的患儿加强消毒隔离，有助于降低耐药菌的传播并减少院内感染发生率，了解患儿个体的细菌定植状态还有利于为临床合理用药提供参考。