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【文章摘要】
危重症患者常伴有应激性高血糖，非糖尿病患者应激性高血糖对机体产生有害的病理生理效应，使病情进一步恶化，最终可导致多脏器功能不全甚至增加死亡的危险性。本文就应激性高血糖对危重症患者预后的影响作一综述。
【关键词】
应激性高血糖；危重症；预后
无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖（stress-induced hyperglycemia,SHG），其定义为：空腹血糖≥7．0 mmol／L或随机血糖≥11．1 mmol／L。严重感染、中毒、创伤、脑血管意外、急性心肌梗死、失血、缺氧等各种应激皆可诱发高血糖。危重症患者疾病急性发作期间，在多种因素的强烈刺激下，神经-内分泌系统发生应激紊乱和全身炎性介质过度释放，造成机体能量和物质代谢异常，往往出现以高血糖为特征的糖代谢紊乱，血糖的异常升高则可以引起机体多种细胞因子的增加，最终可导致危重症患者出现多脏器功能不全等损害，甚至增加患者的死亡率。 现就SHG对危重症患者预后的影响作一综述。
1 SHG发生的机制
危重症患者在遭受严重感染、创伤等应激原作用下出现糖代谢的改变，其发生的机制主要有以下3个方面：①在应激状态下，下丘脑-垂体肾上腺轴过度兴奋，促分解激素如糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多，而胰岛素分泌相对减少，胰高血糖素／胰岛素比例失调，从而使糖异生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明显增加。②在严重应激状态下，来自单核细胞和不同组织的多种细胞因子对SHG的产生也具有十分重要的作用。主要参与的细胞因子有TNF-α、IL-1、IL-6等，其中已知TNF-α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导造成肝脏和骨骼肌胰岛素耐受而使血糖增高。③危重症患者常出现明显的胰岛素抵抗，一般认为可能与胰岛素受体前、受体功能异常、受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子如TNF-α等因素有关。
2 SHG对机体的影响
高血糖的危害主要有两个方面，一方面是高血糖直接导致的血液高渗状态；另一方面是细胞葡萄糖超负荷、糖酵解和氧化磷酸化增加、过氧化物生成增加带来的细胞毒性等作用，最终导致多脏器功能受损。
高血糖可直接损害血脑屏障，增加氧自由基，产生脑功能损害；高血糖可导致脑组织血流减少，使大脑处于低灌注状态，自动调节障碍最终导致钙离子逆流，造成神经及血管内细胞不可逆的损害；促使缺血脑组织中乳酸聚集，加重细胞内酸中毒，对缺血部位神经元产生直接毒性；促进兴奋性氨基酸堆积；增强NO毒性作用，加重脑水肿。
高血糖引起的渗透性利尿作用可直接损害肾小管上皮细胞，高渗血症可发生强的渗透性利尿，使尿液大量排出，细胞外液减少，容易引发循环衰竭。
高血糖削弱心肌缺血预处理的保护作用，增加缺血再灌注损伤。心肌细胞糖酵解底物减少和游离脂肪酸过剩，对心肌产生毒性作用，损伤心肌细胞膜，导致钙超载，增加氧耗并降低心肌收缩力，最终导致泵衰竭，诱发恶性心律失常。
短时间内出现的急性高血糖，会导致内皮细胞功能受损，使淋巴细胞和吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降，肺泡巨噬细胞暴露于高糖环境下，呼吸功能将显著受损。
3 SHG对危重症预后的影响
急性脑出血尤其是大量脑出血患者早期可出现SHG，血糖升高是脑血管病加重的重要危险因素，动物实验表明高血糖与脑缺血动物死亡率及其神经功能缺陷密切相关。黄英华观察了126例急性大量脑出血的病人，结果提示伴有血糖应激性升高者死亡率明显高于血糖正常者；有研究表明伴有SHG的脑梗死患者预后及生存质量与其血糖水平有极大的相关性，表现为患者的血糖水平越高，预后越差，病死率越高；程倩倩报道,在颅脑损伤的患者中，损伤的程度越严重，应激性血糖增高的程度越高，则预后越差。
Hadour等在局灶性心肌缺血-再灌注动物模型中发现,高血糖可加重缺血心肌组织的细胞坏死,扩大梗死灶的范围,增加病死率。彭晓韧等观察证实急性心肌梗死伴SHG患者严重心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克及死亡率均比血糖正常者高(P<0.05)。
邓素贞报道,观察急诊伴有SHG的危重症患者294例，发现血糖越高越容易发生多器官功能衰竭综合征，病死率随着血糖的增高而升高，血糖≤10 mmol/L者病死率为24.8％，血糖>10 mmol/L者病死率则高达77.7％(P 任晓红等对60例伴有SHG的危重症患者使用胰岛素调控血糖水平，结果显示将血糖控制在较低水平（6.1~8.1mmol/L）可明显改善机体的免疫力，减少全身炎症反应综合症的发生，院内感染发生率、死亡率明显下降，提高了抢救成功率,明显改善了预后。
综上所述，SHG与危重症患者的预后具有显著的相关性，危重症患者的病亡率随着血糖的增高而。当危重症患者出现血糖应激性升高时，及时将血糖控制在适当的水平，将能有效地减少并发症的发生，改善患者的预后。
【参考文献】
[1]Gearhart MM,Parbhoo SK.Hyperglycemia in the critically ill patient[J].AACN Clin Issues,2006,17(1):50-55.
[2]Langouche L,Vanhorebeek I, Van den Berghe G. The role of insulin therapy in critically ill patients[J].Treat Endocrinol,2005,4(6):353-360.
[3]Valerio G,Franzese A,Carlin E,et al.High prevalence of stress hyperglycemia in children with febrile seizures and traumatic injuries[J].Acta Paediatr,2001,90(6):618 -622.
[4]张海燕,李丽华,昊彩军,等.危重症患者不同原因血糖升高的临床意义及预后[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20(6):654-657.
[5]赵晓东, 孟海东, 姚咏明.创伤后胰岛素抵抗与血糖控制治疗[J].中国危重病急救医学, 2006, 18(12): 766-768.
[6]Hotamisligil GS，Spiegelman BM．Tumor necrosis factor alpha：a key component of the obesity-diabetes link[J]．Diabetes，1994，43:1271-1278.
[7]Hota misligil GS.IRS-1-mediated inhibition of insulin receptor tyrosine kinase activiy in tumor necrosis factor-α and obesity-induced insulin resistance[J].Science,1996,52(4):665-668.
[8]Vora YY,Suarez-Almazor M,Steinke DD，etal.Role of transcranial Doppler monitoring in diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,1999,4(6):1237-1247.
[9]吴旭，卢刚，王卫余，等.高血糖对动脉瘤出血后症状性脑血管痉挛的影响[J].中华急诊医学杂志，2007，16(3):313.
[10] Verma S，Maitland A，Weisel RD，etal.Hyperglycemia exaggerates ischemia-rfusiom-induced cardiomyocyte injure: Reversal with endothel-inantagonism[J].Thorac Cardiovasc Surg，2002，123(6):1120-1124.
[11]Risso A，Mercuri F，Quagliaro L，etal.Intermittent high glucose enhances apoptosis inhuman umbilical vein endothelial cells in culture[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab,2001,281(5):924-930.
[12]Yang GY, Betz AL. Reperfusion-induced injury to the blood-brain barrier after middle cerebral artery occlusion in rats[J].Stroke,1994,25(8):1658.
[12]黄英华.应激性高血糖对急性自发性脑出血预后的影响[J].中国医药指南，2011,9(34):397-398.
[13]杨春水,李建英,李雯飞,等.应激性高血糖与脑梗死患者预后及生存质量的相关性研究[J].中国医师进修杂志，2011,34(19):45-46.
[14]程倩倩,杨锦月.颅脑损伤后应激性高血糖与预后的关系[J].护理实践与研究，2012,9(2):10-11.
[15] Schneider PD. Preoperative assessment of liver function[J].Surg Clin North Am,2004,84(2):355-373.
[16]彭晓韧,赵艳芳,邹大进.应激性高血糖对非糖尿病急性心肌梗死预后的影响[J].中华急诊医学杂志，2011,20(6):631-636.
[17] 邓素贞.应激性高血糖对危重症预后的影响[J].中国医药指南，2010,8(20）:38-39.
[18] 任晓红，刘虹.血糖控制与合并应激性高血糖的危重症患者预后的关系[J].中国实用医药，2011,6(13):97-98.
危重症患者常伴有应激性高血糖，非糖尿病患者应激性高血糖对机体产生有害的病理生理效应，使病情进一步恶化，最终可导致多脏器功能不全甚至增加死亡的危险性。本文就应激性高血糖对危重症患者预后的影响作一综述。
【关键词】
应激性高血糖；危重症；预后
无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖（stress-induced hyperglycemia,SHG），其定义为：空腹血糖≥7．0 mmol／L或随机血糖≥11．1 mmol／L。严重感染、中毒、创伤、脑血管意外、急性心肌梗死、失血、缺氧等各种应激皆可诱发高血糖。危重症患者疾病急性发作期间，在多种因素的强烈刺激下，神经-内分泌系统发生应激紊乱和全身炎性介质过度释放，造成机体能量和物质代谢异常，往往出现以高血糖为特征的糖代谢紊乱，血糖的异常升高则可以引起机体多种细胞因子的增加，最终可导致危重症患者出现多脏器功能不全等损害，甚至增加患者的死亡率。 现就SHG对危重症患者预后的影响作一综述。
1 SHG发生的机制
危重症患者在遭受严重感染、创伤等应激原作用下出现糖代谢的改变，其发生的机制主要有以下3个方面：①在应激状态下，下丘脑-垂体肾上腺轴过度兴奋，促分解激素如糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多，而胰岛素分泌相对减少，胰高血糖素／胰岛素比例失调，从而使糖异生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明显增加。②在严重应激状态下，来自单核细胞和不同组织的多种细胞因子对SHG的产生也具有十分重要的作用。主要参与的细胞因子有TNF-α、IL-1、IL-6等，其中已知TNF-α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导造成肝脏和骨骼肌胰岛素耐受而使血糖增高。③危重症患者常出现明显的胰岛素抵抗，一般认为可能与胰岛素受体前、受体功能异常、受体后信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子如TNF-α等因素有关。
2 SHG对机体的影响
高血糖的危害主要有两个方面，一方面是高血糖直接导致的血液高渗状态；另一方面是细胞葡萄糖超负荷、糖酵解和氧化磷酸化增加、过氧化物生成增加带来的细胞毒性等作用，最终导致多脏器功能受损。
高血糖可直接损害血脑屏障，增加氧自由基，产生脑功能损害；高血糖可导致脑组织血流减少，使大脑处于低灌注状态，自动调节障碍最终导致钙离子逆流，造成神经及血管内细胞不可逆的损害；促使缺血脑组织中乳酸聚集，加重细胞内酸中毒，对缺血部位神经元产生直接毒性；促进兴奋性氨基酸堆积；增强NO毒性作用，加重脑水肿。
高血糖引起的渗透性利尿作用可直接损害肾小管上皮细胞，高渗血症可发生强的渗透性利尿，使尿液大量排出，细胞外液减少，容易引发循环衰竭。
高血糖削弱心肌缺血预处理的保护作用，增加缺血再灌注损伤。心肌细胞糖酵解底物减少和游离脂肪酸过剩，对心肌产生毒性作用，损伤心肌细胞膜，导致钙超载，增加氧耗并降低心肌收缩力，最终导致泵衰竭，诱发恶性心律失常。
短时间内出现的急性高血糖，会导致内皮细胞功能受损，使淋巴细胞和吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降，肺泡巨噬细胞暴露于高糖环境下，呼吸功能将显著受损。
3 SHG对危重症预后的影响
急性脑出血尤其是大量脑出血患者早期可出现SHG，血糖升高是脑血管病加重的重要危险因素，动物实验表明高血糖与脑缺血动物死亡率及其神经功能缺陷密切相关。黄英华观察了126例急性大量脑出血的病人，结果提示伴有血糖应激性升高者死亡率明显高于血糖正常者；有研究表明伴有SHG的脑梗死患者预后及生存质量与其血糖水平有极大的相关性，表现为患者的血糖水平越高，预后越差，病死率越高；程倩倩报道,在颅脑损伤的患者中，损伤的程度越严重，应激性血糖增高的程度越高，则预后越差。
Hadour等在局灶性心肌缺血-再灌注动物模型中发现,高血糖可加重缺血心肌组织的细胞坏死,扩大梗死灶的范围,增加病死率。彭晓韧等观察证实急性心肌梗死伴SHG患者严重心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克及死亡率均比血糖正常者高(P<0.05)。
邓素贞报道,观察急诊伴有SHG的危重症患者294例，发现血糖越高越容易发生多器官功能衰竭综合征，病死率随着血糖的增高而升高，血糖≤10 mmol/L者病死率为24.8％，血糖>10 mmol/L者病死率则高达77.7％(P
综上所述，SHG与危重症患者的预后具有显著的相关性，危重症患者的病亡率随着血糖的增高而。当危重症患者出现血糖应激性升高时，及时将血糖控制在适当的水平，将能有效地减少并发症的发生，改善患者的预后。
【参考文献】
[1]Gearhart MM,Parbhoo SK.Hyperglycemia in the critically ill patient[J].AACN Clin Issues,2006,17(1):50-55.
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[5]赵晓东, 孟海东, 姚咏明.创伤后胰岛素抵抗与血糖控制治疗[J].中国危重病急救医学, 2006, 18(12): 766-768.
[6]Hotamisligil GS，Spiegelman BM．Tumor necrosis factor alpha：a key component of the obesity-diabetes link[J]．Diabetes，1994，43:1271-1278.
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[8]Vora YY,Suarez-Almazor M,Steinke DD，etal.Role of transcranial Doppler monitoring in diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,1999,4(6):1237-1247.
[9]吴旭，卢刚，王卫余，等.高血糖对动脉瘤出血后症状性脑血管痉挛的影响[J].中华急诊医学杂志，2007，16(3):313.
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[12]Yang GY, Betz AL. Reperfusion-induced injury to the blood-brain barrier after middle cerebral artery occlusion in rats[J].Stroke,1994,25(8):1658.
[12]黄英华.应激性高血糖对急性自发性脑出血预后的影响[J].中国医药指南，2011,9(34):397-398.
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[17] 邓素贞.应激性高血糖对危重症预后的影响[J].中国医药指南，2010,8(20）:38-39.
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