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[摘要]目的 探讨老年患者股骨粗隆间骨折行动力股骨近端髓内钉内固定治疗的临床价值。 方法 选取2011年12月～2012年12月骨科收治的股骨粗隆间骨折患者68例，将患者分为两组，DHS组采取动力髋螺钉内固定（DHS）治疗，PFN组行股骨近端髓内钉内固定（PFN）治疗。 结果 DHS组患者手术时间、住院时间、术中出血量相比PFN组均明显增加（P<0.05），两组患者Harris评分相比差异无统计学意义（P>0.05）。DHS组患者出现1例髋关节内翻，PFN组患者无髋关节内翻，两组患者均无其他明显并发症，并发症发生率分别为4.17%与0.0%，两组相比差异无统计学意义。 结论 股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折相比动力髋螺钉内固定治疗方式，具有手术时间短、住院时间短、术中出血量少的显著优势，同时治疗效果较好，临床价值较高。
[关键词]老年患者；股骨；粗隆间骨折；内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-193-02
随着社会老年人不断增加，老年粗隆间骨折的现象也越来越多。股骨粗隆间骨折治疗中，较为有效的方法是早期手术治疗，而内固定技术因其复位稳定、活动能力较强、并发症发生率较低等优点被大多数人接受[1]。本研究对我院2011年采取动力髋螺钉内固定与股骨近端髓内钉内固定治疗的老年粗隆间骨折患者资料进行分析，探析内固定手术治疗的术式选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年12月～2012年12月骨科收治的股骨粗隆间骨折患者68例，均经患侧髋关节正侧位与骨盆正位X射线检查确诊，患者受伤前均无患处疼痛，排除髋关节炎、股骨头缺血性坏死、髋臼发育问题等。根据治疗方法不同将患者分为两组，DHS组采取动力髋螺钉内固定（DHS）治疗，PFN组行股骨近端髓内钉内固定（PFN）治疗。DHS组患者34例，男15例，女19例，年龄62～79岁，平均（68.2±5.9）岁；受伤原因为摔伤23例，坠落伤4例，交通事故7例，均为闭合性骨折；以Evans分型方法进行分型，Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型5例；患者合并糖尿病、高血压、脑梗死、冠心病等内科疾病共18例（52.94%）。PFN组患者34例，男16例，女18例，年龄64～77岁，平均（67.4±6.1）岁；受伤原因为摔伤24例，坠落伤5例，交通事故5例，均为闭合性骨折；以Evans分型方法进行分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型3例；患者合并糖尿病、高血压、脑梗死、冠心病等内科疾病共20例（58.82%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均在入院后及时给与牵引治疗，在术前半小时静脉滴注抗感染药物，术中以骨科牵引床行复位处理。在C形臂X线机透视下，骨折达解剖或接近解剖复位后。PFN组患者标记通过大粗隆顶点的垂直线与股骨干纵轴中性线的交点，以此交点为起点沿股骨干纵轴向身体近端延伸行长约3 cm切口，作为髓内钉主钉植入的切口；在近端瞄准器引导下切开1.5～2.0 cm皮肤切口作为拉力螺钉置人股骨头的切口；在远端瞄准器引导下切开l cm皮肤切口作为远端锁钉置入骨干的切口。将患者仰卧位置于骨折牵引床，下肢固定在足部牵引架。患肢外展位、沿长轴方向牵引。维持牵引，将患肢内收、同时内旋。进行内固定时应维持此位置，以防重新移位。
DHS组患者切口经股骨大转子顶点上方两横指沿股骨髁外侧面做一长5 cm切口，劈开髂胫束直达大转子顶部，剥离股外侧肌，显露股骨干近端。复位和暂时固定插入克氏针，通过屈曲、牵引、外展和内旋将骨折复位。将一克氏针插入股骨颈前方以决定股骨颈的前倾角。选择合适带T型柄的DHS角度导引器，将一枚克氏针轻轻地敲入股骨颈内。决定螺钉长度将DHS直接测深器套在导针上，读出导针在骨内长度。用DHS三联钻钻孔，测深器测出地长度减去10 cm，并相应调整三联体刻度。插入DHS螺钉将安装好的器械沿导针滑动，把中心套筒推入钻好的孔中，插入DHS螺钉。旋转扳手的手柄直至与股骨干纵轴平行。
1.3 评价方法
统计患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症情况，以及髋关节Harris功能评分。Harris评分标准共包括功能、疼痛、下肢畸形、髋关节活动情况四个方面，满分为100分 [2]。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计数单位以x2检验，计量资料以（）表示，组间进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗后手术与术后情况比较，见表1。DHS组患者手术时间、住院时间、术中出血量相比PFN组均明显增加（P<0.05），两组患者Harris评分相比差异无统计学意义（P>0.05）。DHS组患者出现1例髋关节内翻，PFN组患者无髋关节内翻，两组患者均无其他明显并发症，并发症发生率分别为4.17%与0.0%，两组相比差异无统计学意义。
3 讨论
股骨近端髓内固定近年来正逐步成为内固定的主流。早期具有代表性的是Gamma钉，10多年前开始在国内应用，通过髓腔内主钉、拉力钉和远端锁钉，将股骨头、颈和远骨折段连接为一体，有效传递了载荷；可用于各类粗隆间骨折；半闭合操作[3]。创伤小，并保留了骨折血运。与DHS相比，其固定力臂短，力学优点突出，对于不稳定型骨折髓内固定明显优于DHS。基于其优点，一经推出即被迅速广泛地接受，应用于各种类型粗隆间骨折，效果肯定。其缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞[4]，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。20世纪90年代出现的股骨近端髓内钉 [5]。是针对Gamma钉的某些不足作出了相应改进而推出的产品，主钉的直径减小不必扩髓，缩短了操作时间；近端可置入2枚中空拉力钉、便于操作、具有防旋作用；交锁钉孔以远的髓内钉远端部分较长，可分散髋部所受的应力，使应力集中有效减小，而且材料是钛合金[6]。这些特点使得其更适合老年、骨质疏松、粉碎骨折、不能耐受长时间手术的患者，并允许术后早期活动和负重。1997年PFN在欧洲推出后，被广泛认为是治疗粗隆问骨折的较好方式[7]。国内使用PFN的治疗效果也得到广泛肯定。针对这一类固定方式，国内生产厂家也有类似的产品，材质包括有医用不锈钢和钛合金。名称不够统一，有的医师称其为PFN，也有称其短重建钉，同样取得了较好的效果。
本次临床研究中，股骨近端髓内钉内固定相比动力髋螺钉内固定手术的治疗时间从（93.6±13.8）min缩短至（84.2±14.4）min，而出血量从（345.7±91.4）mL减少至（301.1±79.3）mL，表明股骨近端髓内钉内固定手术操作更简单，对患者的伤害也更小。股骨近端髓内钉内固定患者住院时间为（17.66±2.9）d，相比动力髋螺钉内固定患者（19.58±3.1）d住院时间，缩短了将近2 d，因而股骨近端髓内钉内固定手术治疗的患者术后恢复情况更好。而髋关节Harris评分两组患者无显著差异，说明两种手术方式都能取得较好的临床效果。因此，可以得出结论，股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折相比动力髋螺钉内固定治疗方式，具有手术时间短、住院时间短、术中出血量少的显著优势，同时治疗效果也同样较为明显，临床价值较高。
[参考文献]
[1] 杨灵，龙成，徐巍，等.老年患者股骨粗隆间骨折内固定治疗[J].华西医学，2012，12：197-197.
[2] 钟翠婵.动力髋螺钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的护理[J].现代临床护理，2010，905：22-24.
[3] 刘培倦，陈亚洲，李贵坚.DHS内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].当代医学，2011，17（21）：10-11.
[4] 蔡俊钢，张宏伟，庄一心，等.乳腺癌的两种改良根治术的效果比较[J].中国临床医学，2012，8（6）：37-38.
[5] 鄢薇，卢宏达，卢驰，等.乳腺癌保乳术辅助放疗与改良根治术辅助放疗的疗效比较[J].中国现代医学杂志，2011，9（18）：72-73.
[6] 冯国清，周纲.改良Auchincloss手术治疗乳腺癌50例效果分析[J].肿瘤学杂志，2010，12（6）：58-59.
[7] 陈刚.56例乳腺癌保乳手术临床分析[J].重庆医学，2010，9（4）：49-51.
（收稿日期：2013-03-21）
[关键词]老年患者；股骨；粗隆间骨折；内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-193-02
随着社会老年人不断增加，老年粗隆间骨折的现象也越来越多。股骨粗隆间骨折治疗中，较为有效的方法是早期手术治疗，而内固定技术因其复位稳定、活动能力较强、并发症发生率较低等优点被大多数人接受[1]。本研究对我院2011年采取动力髋螺钉内固定与股骨近端髓内钉内固定治疗的老年粗隆间骨折患者资料进行分析，探析内固定手术治疗的术式选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年12月～2012年12月骨科收治的股骨粗隆间骨折患者68例，均经患侧髋关节正侧位与骨盆正位X射线检查确诊，患者受伤前均无患处疼痛，排除髋关节炎、股骨头缺血性坏死、髋臼发育问题等。根据治疗方法不同将患者分为两组，DHS组采取动力髋螺钉内固定（DHS）治疗，PFN组行股骨近端髓内钉内固定（PFN）治疗。DHS组患者34例，男15例，女19例，年龄62～79岁，平均（68.2±5.9）岁；受伤原因为摔伤23例，坠落伤4例，交通事故7例，均为闭合性骨折；以Evans分型方法进行分型，Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型5例；患者合并糖尿病、高血压、脑梗死、冠心病等内科疾病共18例（52.94%）。PFN组患者34例，男16例，女18例，年龄64～77岁，平均（67.4±6.1）岁；受伤原因为摔伤24例，坠落伤5例，交通事故5例，均为闭合性骨折；以Evans分型方法进行分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型3例；患者合并糖尿病、高血压、脑梗死、冠心病等内科疾病共20例（58.82%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均在入院后及时给与牵引治疗，在术前半小时静脉滴注抗感染药物，术中以骨科牵引床行复位处理。在C形臂X线机透视下，骨折达解剖或接近解剖复位后。PFN组患者标记通过大粗隆顶点的垂直线与股骨干纵轴中性线的交点，以此交点为起点沿股骨干纵轴向身体近端延伸行长约3 cm切口，作为髓内钉主钉植入的切口；在近端瞄准器引导下切开1.5～2.0 cm皮肤切口作为拉力螺钉置人股骨头的切口；在远端瞄准器引导下切开l cm皮肤切口作为远端锁钉置入骨干的切口。将患者仰卧位置于骨折牵引床，下肢固定在足部牵引架。患肢外展位、沿长轴方向牵引。维持牵引，将患肢内收、同时内旋。进行内固定时应维持此位置，以防重新移位。
DHS组患者切口经股骨大转子顶点上方两横指沿股骨髁外侧面做一长5 cm切口，劈开髂胫束直达大转子顶部，剥离股外侧肌，显露股骨干近端。复位和暂时固定插入克氏针，通过屈曲、牵引、外展和内旋将骨折复位。将一克氏针插入股骨颈前方以决定股骨颈的前倾角。选择合适带T型柄的DHS角度导引器，将一枚克氏针轻轻地敲入股骨颈内。决定螺钉长度将DHS直接测深器套在导针上，读出导针在骨内长度。用DHS三联钻钻孔，测深器测出地长度减去10 cm，并相应调整三联体刻度。插入DHS螺钉将安装好的器械沿导针滑动，把中心套筒推入钻好的孔中，插入DHS螺钉。旋转扳手的手柄直至与股骨干纵轴平行。
1.3 评价方法
统计患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症情况，以及髋关节Harris功能评分。Harris评分标准共包括功能、疼痛、下肢畸形、髋关节活动情况四个方面，满分为100分 [2]。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计数单位以x2检验，计量资料以（）表示，组间进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗后手术与术后情况比较，见表1。DHS组患者手术时间、住院时间、术中出血量相比PFN组均明显增加（P<0.05），两组患者Harris评分相比差异无统计学意义（P>0.05）。DHS组患者出现1例髋关节内翻，PFN组患者无髋关节内翻，两组患者均无其他明显并发症，并发症发生率分别为4.17%与0.0%，两组相比差异无统计学意义。
3 讨论
股骨近端髓内固定近年来正逐步成为内固定的主流。早期具有代表性的是Gamma钉，10多年前开始在国内应用，通过髓腔内主钉、拉力钉和远端锁钉，将股骨头、颈和远骨折段连接为一体，有效传递了载荷；可用于各类粗隆间骨折；半闭合操作[3]。创伤小，并保留了骨折血运。与DHS相比，其固定力臂短，力学优点突出，对于不稳定型骨折髓内固定明显优于DHS。基于其优点，一经推出即被迅速广泛地接受，应用于各种类型粗隆间骨折，效果肯定。其缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞[4]，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。20世纪90年代出现的股骨近端髓内钉 [5]。是针对Gamma钉的某些不足作出了相应改进而推出的产品，主钉的直径减小不必扩髓，缩短了操作时间；近端可置入2枚中空拉力钉、便于操作、具有防旋作用；交锁钉孔以远的髓内钉远端部分较长，可分散髋部所受的应力，使应力集中有效减小，而且材料是钛合金[6]。这些特点使得其更适合老年、骨质疏松、粉碎骨折、不能耐受长时间手术的患者，并允许术后早期活动和负重。1997年PFN在欧洲推出后，被广泛认为是治疗粗隆问骨折的较好方式[7]。国内使用PFN的治疗效果也得到广泛肯定。针对这一类固定方式，国内生产厂家也有类似的产品，材质包括有医用不锈钢和钛合金。名称不够统一，有的医师称其为PFN，也有称其短重建钉，同样取得了较好的效果。
本次临床研究中，股骨近端髓内钉内固定相比动力髋螺钉内固定手术的治疗时间从（93.6±13.8）min缩短至（84.2±14.4）min，而出血量从（345.7±91.4）mL减少至（301.1±79.3）mL，表明股骨近端髓内钉内固定手术操作更简单，对患者的伤害也更小。股骨近端髓内钉内固定患者住院时间为（17.66±2.9）d，相比动力髋螺钉内固定患者（19.58±3.1）d住院时间，缩短了将近2 d，因而股骨近端髓内钉内固定手术治疗的患者术后恢复情况更好。而髋关节Harris评分两组患者无显著差异，说明两种手术方式都能取得较好的临床效果。因此，可以得出结论，股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折相比动力髋螺钉内固定治疗方式，具有手术时间短、住院时间短、术中出血量少的显著优势，同时治疗效果也同样较为明显，临床价值较高。
[参考文献]
[1] 杨灵，龙成，徐巍，等.老年患者股骨粗隆间骨折内固定治疗[J].华西医学，2012，12：197-197.
[2] 钟翠婵.动力髋螺钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的护理[J].现代临床护理，2010，905：22-24.
[3] 刘培倦，陈亚洲，李贵坚.DHS内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].当代医学，2011，17（21）：10-11.
[4] 蔡俊钢，张宏伟，庄一心，等.乳腺癌的两种改良根治术的效果比较[J].中国临床医学，2012，8（6）：37-38.
[5] 鄢薇，卢宏达，卢驰，等.乳腺癌保乳术辅助放疗与改良根治术辅助放疗的疗效比较[J].中国现代医学杂志，2011，9（18）：72-73.
[6] 冯国清，周纲.改良Auchincloss手术治疗乳腺癌50例效果分析[J].肿瘤学杂志，2010，12（6）：58-59.
[7] 陈刚.56例乳腺癌保乳手术临床分析[J].重庆医学，2010，9（4）：49-51.
（收稿日期：2013-03-21）