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【摘要】目的：对比研究无气腹腹腔镜与气腹腹腔镜手术治疗妇科良性疾病的临床疗效。方法：回顾分析我院行无气腹腹腔镜及气腹腹腔镜手术治疗妇科疾病患者的临床资料，比较两种术式的手术时间、术中出血量、术后恢复情况、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、麻醉前及手术结束时血气分析和血流动力学变化。结果：两组平均手术时间、平均术中出血量、术后平均住院时间、麻醉前血气分析情况差异均无统计学意义(P＞0.05)，无气腹腹腔镜手术患者的术后肠功能恢复时间、手术结束时血气分析情况和血流动力学变化及术后恢复情况等均优于气腹腹腔镜患者，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05) ，两组均未出现严重并发症。结论：无气腹腹腔镜手术能治疗妇科疾病安全、实用，较气腹腹腔镜在术后恢复、麻醉的安全性等方面有较大优势。
【关键词】无气腹腹腔镜；气腹腹腔镜
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0014-02
近年来腹腔镜手术因其操作简单、损伤小、恢复快、无明显疤痕等优点日益受到临床广泛重视。传统气腹腹腔镜手术治疗妇科疾病时，须向腹腔内注入二氧化碳制造人工气腹，这对心肺功能有一定的影响，这常不能适用于高龄或同时合并有严重心肺功能疾病的患者。但是无气腹腹腔镜特点是无需制造人工气腹，因此对患者心肺功能影响小。我院妇幼中心对妇科疾病患者进行无气腹腹腔镜及气腹腹腔镜手术治疗，现将两组手术治疗效果以及分析手术前后的血气分析和血流动力学变化，进行对比研究报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年5月-2013年5月在我院妇幼中心住院并适用微创手术治疗的妇科良性疾病患者，将其随机分为无气腹腹腔镜组及气腹腹腔镜组。无气腹腹腔镜组作为研究组共100 例，年龄20～65岁，平均42.5±5.1岁，体重45～73Kg，平均53.6±9.8Kg，其中子宫肌瘤25 例， 子宫腺肌瘤27 例，功能失调性子宫出血28 例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ度20例，行子宫全切除术31例、子宫次全切除术17例、子宫肌瘤剥除术39例、子宫腺肌病灶切除术13例。气腹腹腔镜手术100例为对照组，其中年龄17～63岁，平均40.4±6.9岁，体重40～69Kg，平均51.6±8.1Kg，其中子宫肌33例，子宫腺肌瘤并单侧卵巢巧克力囊16例，功能失调性子宫出血32例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ度19例，行子宫全切除术33例、子宫次全切除术15例、子宫肌瘤剥除术42例、子宫腺肌病灶切除术10例。两组一般情况比较差异无统计学意义。
1.2 方法 两组均行气管插管静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，放置举宫器。
1.2.1研究组手术方法：于手术床助手侧，相当于患者腰部水平安装吊臂架，吊臂架向患者脚步倾斜，“L”架平行患者耻骨联合。脐轮切口进套管，置10mm的光学视管，常规探查盆腹腔后，根据手术种类行穿刺，一般取左侧下腹髂脐连线避开血管，取0.5cm切口2个，放套管置入辅助套管（子宫肌瘤剥除术、全子宫切除术、或盆腔粘连严重，另加开右侧下腹避开血管处0.5cm切口1个，由助手协助完成手术）。术中了解子宫、肿物大小、性质等情况，根据术中情况采取相关手术。
1.2.2对照组手术方法：取脐轮下侧缘为切口，穿刺鞘卡成功后置入腹腔镜镜体，按照常规，给腹腔内充入CO2 气体形成气腹，于左下腹避开血管处分别穿刺置入0.5cm鞘卡2个，其余手术的操作过程同研究组方法。
1.3 观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后平均住院时间，术后恢复情况（观察术后体温、腹痛、肩痛、皮下气肿等）、麻醉前及手术结束时抽动脉血查血气分析和血流动力学变化。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0 软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组间数据的比较依据资料的性质采用t检验或X2检验，检验水准为α＝0.05。
2结果
2.1术中及术后情况
研究组中2例因过于肥胖视野暴露不清而采用中转开腹，对照组中3 例因盆腔粘连严重而中转开腹。其余患者手术经过顺利，无术中副损伤发生。两组平均手术时间、平均术中出血量、术后平均住院时间（见表1）差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组手术患者的术后肛门排气时间短于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05) 。两组患者术后体温均未超过38.5℃，且3天内恢复正常。术后2组均有3例出现腹痛，均发生在术后3天内，未行特殊处理而自行缓解，比较差异无显著性。对照组发生皮下气肿6 例，术后季肋部和肩背痛8 例，未经特殊处理而自行缓解; 而研究组中无皮下气肿发生，无季肋部或肩背痛发生，两组比较差异有显著性(P＜0.05) 。两组术中、术后均未出现严重并发症。
表1两组术中、术后情况比较
组别 例数 手术时间（min） 出血量（ml） 术后住院时间（d） 术后肠功能恢复时间（d）
研究组 98 77.9±29.0 80±43.3 3.5±1.5 1.4±0.5
对照组 97 92.9±31.6 76±23.5 4.1±1.2 2.7±0.9
P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2麻醉前及手术结束时血气分析和血流动力学变化情况
比较两组的动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 、动脉血氧分压(PaO2) 、动脉血氧饱和度(SaO2)、PH值、心率(HR)及平均动脉压(MAP/kPa)情况,在麻醉前两组各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);手术结束时两组各项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05);对照组手术结束时与麻醉前比较差异有统计学意义(P＜0.05);而研究组手术结束时各项指标恢复接近麻醉前水平，与麻醉前比较无差异(P＞0.05)（见表2）。
3讨论
3.1 本研究发现，无气腹腹腔镜在治疗妇科疾病中与传统气腹腹腔镜相比，同样能够安全、有效地治疗妇科的各种疾病。
3.1.1 无气腹的腹腔镜手术中，为我们提供了一个无须持续气体维持的腹腔内工作空间，可以避免气腹因CO2注入引起的手术并发症，比如腹腔内压力升高、静脉回流减少、血压升高、心律失常、肺通气障碍、肺水肿、腹腔内脏器的血流量减少等。这些情况与术中使用CO2气体有关，CO2气腹会间接刺激交感神经致血液循环中儿茶酚胺升高，腹内压增加引起外周血管床阻力增加，回心血量减少，心血管发生代偿反应有关［1-2］。而无气腹腹腔镜手术不受CO2气腹影响，手术过程中因各项指标无明显波动［3］，故对循环系统和呼吸系统的疾病无明显影响，因而增加了手术、麻醉的安全性。因此，无法耐受气腹的孕妇、严重心肺功能异常患者及老年患者也可以通过无气腹腹腔镜手术进行妇科疾病治疗［4］。
表2、两组患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH 相关指标比较（x± s）
组别 例数（n） MAP （kPa) HR（次/min） PO2（kPa) SaO2（%） PaCO2（kPa) PH
研究组麻醉前 98 11.95±0.39 89.27±4.46 27.56±1.14 97.28±5.89 4.41±0.25 7.42±0.03
研究组手术后 98 11.57±2.10# 90.74±5.12# 26.65±1.97# 96.68±4.98# 4.59±0.21# 7.39±0.05#
对照组麻醉前 97 12.98±1.45 88.91±4.31 27.32±1.58 96.89±5.01 4.47±0.27 7.37±0.04
对照组手术后 97 11.62±2.50* 105.22±7.83* 24.23±1.75* 93.56±4.12* 5.21±0.53* 7.21±0.09*
注：#研究组手术后与研究组麻醉前比较无显著差异（P＜0.05），*对照组手术后与对照组麻醉前比较有显著差异(P＜0.05)。
3.1.2 另外由于无须气腹的仪器，手术中不需监测血中及呼气中CO2的相关器械，结扎与缝合用的为普通妇科手术所用的缝线，一次性器械相对使用少，费用较低，加上麻醉的相对安全性，这些都有利于在基层县、乡、镇级别医院开展［5］。
3.1.3 在进行传统气腹腹腔镜手术中，采用气腹，气腹能够压闭肠管部分小血管，使得肠管血供暂时性减少，因此，术后肠道功能恢复较慢，而无气腹腹腔镜不需要增加腹压及排垫肠管，不影响肠管血供，胃肠道功能恢复快，术后患者肛门排气早[6-7]，术后恢复快，平均住院时间短，节约医疗资源。
3.2 当然无气腹腹腔镜同样也存在一些不足之处：①穿刺点的选择：无气腹腹腔镜需根据患者皮下脂肪薄厚及体型而每次选择悬吊部位不尽相同，这需要经验丰富的医师根据每个患者的身体情况选择穿刺点。另外悬吊装置和横杆器械有时会影响手术者的操作，我中心选择的为双钢针两点悬吊式加之右侧手术床边为悬吊钢架，若因术中情况需右侧助手在患者右下腹打孔协助手术，必定会影响右侧操作者的活动范围。而传统一般的手术选择操作穿刺孔同在一侧，故主刀医师在患者一侧即可一人完成手术，但若为手术难度较大，仍需行第四个操作穿刺孔协助主刀。②另外，手术视野较小：无气腹腹腔镜腹壁形成的手术空间一般较气腹形成的手术空间较小；因无气压的作用，肠管不容易排开，所以无气腹腹腔镜术野偏小，不适合非常肥胖的患者，另无气腹腹腔镜要求腹壁肌肉充分松弛，若腹壁肌肉松弛不良会影响悬吊效果，手术视野会受到影响。因此较复杂手术需有经验丰富的医师完成，这是预防和减少腹腔镜手术并发症的关键［8］。③因术中术野暴露的局限，对缝合技术要求较高，特别是多发性子宫肌瘤挖除术后，对子宫缝合的手术技术要求更高，无气腹腹腔镜下的缝合技术需较长时间的培训［5］。
目前气腹腹腔镜仍是一种主要的微创手术方法，但是，随着手术器械的不断改进，手术技巧的不断提高，更多的手术医师将接受并掌握无气腹腹腔镜技术。无气腹腹腔在妇科手术中将得到更广泛的应用。
参考文献：
[1]宋维花.改良悬吊式腹腔镜在妇科手术中的应用［J］．中国生育健康杂志，2009，20(1) : 54－55．
[2]刘键,马平．妇科腹腔镜手术人工气腹对机体的影响及调整呼吸机参数的意义［J］．山西医药杂志，2009，38(2) : 122－123．
[3] 于江，于锦玉，胡春林.免气腹腹腔镜大子宫切除术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2011,16（2）：143-145.
[4] 唐龙英，章青，倪青，等．免气腹与气腹腹腔镜下子宫肌瘤切除术的对比分析［J］.医学综述，2011，17(14) : 2200－2201.
[5] 王爱芬，李蔚心，张建亚，等． 悬吊式腹腔镜在子宫肌瘤手术中的临床应用［J］．实用妇产科杂志，2011，27(2) : 152－153．
[6]PALOMBA S, ZUPI E, FALBO A, et al. New tool (Laparotenser) for gasless laparoscopic myomectomy: a multicenter-controlled study [J].Fertility And Sterility, 2010, 94 (3):1090-1096.
[7] WANG JJ, YANG F, GAO T, et al. Gasless laparoscopy versus conventional laparoscopy in uterine myomectomy: a single- centre randomized trial[J].Journal of International Medical Reserch,2011, 39(1):172-178.
[8] 陈旭萍，余干妹，王芳，等.妇科腹腔镜术后并发症的预防.中国基层医药，2012,19（11）：1686-1687.
【关键词】无气腹腹腔镜；气腹腹腔镜
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0014-02
近年来腹腔镜手术因其操作简单、损伤小、恢复快、无明显疤痕等优点日益受到临床广泛重视。传统气腹腹腔镜手术治疗妇科疾病时，须向腹腔内注入二氧化碳制造人工气腹，这对心肺功能有一定的影响，这常不能适用于高龄或同时合并有严重心肺功能疾病的患者。但是无气腹腹腔镜特点是无需制造人工气腹，因此对患者心肺功能影响小。我院妇幼中心对妇科疾病患者进行无气腹腹腔镜及气腹腹腔镜手术治疗，现将两组手术治疗效果以及分析手术前后的血气分析和血流动力学变化，进行对比研究报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年5月-2013年5月在我院妇幼中心住院并适用微创手术治疗的妇科良性疾病患者，将其随机分为无气腹腹腔镜组及气腹腹腔镜组。无气腹腹腔镜组作为研究组共100 例，年龄20～65岁，平均42.5±5.1岁，体重45～73Kg，平均53.6±9.8Kg，其中子宫肌瘤25 例， 子宫腺肌瘤27 例，功能失调性子宫出血28 例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ度20例，行子宫全切除术31例、子宫次全切除术17例、子宫肌瘤剥除术39例、子宫腺肌病灶切除术13例。气腹腹腔镜手术100例为对照组，其中年龄17～63岁，平均40.4±6.9岁，体重40～69Kg，平均51.6±8.1Kg，其中子宫肌33例，子宫腺肌瘤并单侧卵巢巧克力囊16例，功能失调性子宫出血32例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ度19例，行子宫全切除术33例、子宫次全切除术15例、子宫肌瘤剥除术42例、子宫腺肌病灶切除术10例。两组一般情况比较差异无统计学意义。
1.2 方法 两组均行气管插管静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，放置举宫器。
1.2.1研究组手术方法：于手术床助手侧，相当于患者腰部水平安装吊臂架，吊臂架向患者脚步倾斜，“L”架平行患者耻骨联合。脐轮切口进套管，置10mm的光学视管，常规探查盆腹腔后，根据手术种类行穿刺，一般取左侧下腹髂脐连线避开血管，取0.5cm切口2个，放套管置入辅助套管（子宫肌瘤剥除术、全子宫切除术、或盆腔粘连严重，另加开右侧下腹避开血管处0.5cm切口1个，由助手协助完成手术）。术中了解子宫、肿物大小、性质等情况，根据术中情况采取相关手术。
1.2.2对照组手术方法：取脐轮下侧缘为切口，穿刺鞘卡成功后置入腹腔镜镜体，按照常规，给腹腔内充入CO2 气体形成气腹，于左下腹避开血管处分别穿刺置入0.5cm鞘卡2个，其余手术的操作过程同研究组方法。
1.3 观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后平均住院时间，术后恢复情况（观察术后体温、腹痛、肩痛、皮下气肿等）、麻醉前及手术结束时抽动脉血查血气分析和血流动力学变化。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0 软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组间数据的比较依据资料的性质采用t检验或X2检验，检验水准为α＝0.05。
2结果
2.1术中及术后情况
研究组中2例因过于肥胖视野暴露不清而采用中转开腹，对照组中3 例因盆腔粘连严重而中转开腹。其余患者手术经过顺利，无术中副损伤发生。两组平均手术时间、平均术中出血量、术后平均住院时间（见表1）差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组手术患者的术后肛门排气时间短于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05) 。两组患者术后体温均未超过38.5℃，且3天内恢复正常。术后2组均有3例出现腹痛，均发生在术后3天内，未行特殊处理而自行缓解，比较差异无显著性。对照组发生皮下气肿6 例，术后季肋部和肩背痛8 例，未经特殊处理而自行缓解; 而研究组中无皮下气肿发生，无季肋部或肩背痛发生，两组比较差异有显著性(P＜0.05) 。两组术中、术后均未出现严重并发症。
表1两组术中、术后情况比较
组别 例数 手术时间（min） 出血量（ml） 术后住院时间（d） 术后肠功能恢复时间（d）
研究组 98 77.9±29.0 80±43.3 3.5±1.5 1.4±0.5
对照组 97 92.9±31.6 76±23.5 4.1±1.2 2.7±0.9
P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2麻醉前及手术结束时血气分析和血流动力学变化情况
比较两组的动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 、动脉血氧分压(PaO2) 、动脉血氧饱和度(SaO2)、PH值、心率(HR)及平均动脉压(MAP/kPa)情况,在麻醉前两组各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);手术结束时两组各项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05);对照组手术结束时与麻醉前比较差异有统计学意义(P＜0.05);而研究组手术结束时各项指标恢复接近麻醉前水平，与麻醉前比较无差异(P＞0.05)（见表2）。
3讨论
3.1 本研究发现，无气腹腹腔镜在治疗妇科疾病中与传统气腹腹腔镜相比，同样能够安全、有效地治疗妇科的各种疾病。
3.1.1 无气腹的腹腔镜手术中，为我们提供了一个无须持续气体维持的腹腔内工作空间，可以避免气腹因CO2注入引起的手术并发症，比如腹腔内压力升高、静脉回流减少、血压升高、心律失常、肺通气障碍、肺水肿、腹腔内脏器的血流量减少等。这些情况与术中使用CO2气体有关，CO2气腹会间接刺激交感神经致血液循环中儿茶酚胺升高，腹内压增加引起外周血管床阻力增加，回心血量减少，心血管发生代偿反应有关［1-2］。而无气腹腹腔镜手术不受CO2气腹影响，手术过程中因各项指标无明显波动［3］，故对循环系统和呼吸系统的疾病无明显影响，因而增加了手术、麻醉的安全性。因此，无法耐受气腹的孕妇、严重心肺功能异常患者及老年患者也可以通过无气腹腹腔镜手术进行妇科疾病治疗［4］。
表2、两组患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH 相关指标比较（x± s）
组别 例数（n） MAP （kPa) HR（次/min） PO2（kPa) SaO2（%） PaCO2（kPa) PH
研究组麻醉前 98 11.95±0.39 89.27±4.46 27.56±1.14 97.28±5.89 4.41±0.25 7.42±0.03
研究组手术后 98 11.57±2.10# 90.74±5.12# 26.65±1.97# 96.68±4.98# 4.59±0.21# 7.39±0.05#
对照组麻醉前 97 12.98±1.45 88.91±4.31 27.32±1.58 96.89±5.01 4.47±0.27 7.37±0.04
对照组手术后 97 11.62±2.50* 105.22±7.83* 24.23±1.75* 93.56±4.12* 5.21±0.53* 7.21±0.09*
注：#研究组手术后与研究组麻醉前比较无显著差异（P＜0.05），*对照组手术后与对照组麻醉前比较有显著差异(P＜0.05)。
3.1.2 另外由于无须气腹的仪器，手术中不需监测血中及呼气中CO2的相关器械，结扎与缝合用的为普通妇科手术所用的缝线，一次性器械相对使用少，费用较低，加上麻醉的相对安全性，这些都有利于在基层县、乡、镇级别医院开展［5］。
3.1.3 在进行传统气腹腹腔镜手术中，采用气腹，气腹能够压闭肠管部分小血管，使得肠管血供暂时性减少，因此，术后肠道功能恢复较慢，而无气腹腹腔镜不需要增加腹压及排垫肠管，不影响肠管血供，胃肠道功能恢复快，术后患者肛门排气早[6-7]，术后恢复快，平均住院时间短，节约医疗资源。
3.2 当然无气腹腹腔镜同样也存在一些不足之处：①穿刺点的选择：无气腹腹腔镜需根据患者皮下脂肪薄厚及体型而每次选择悬吊部位不尽相同，这需要经验丰富的医师根据每个患者的身体情况选择穿刺点。另外悬吊装置和横杆器械有时会影响手术者的操作，我中心选择的为双钢针两点悬吊式加之右侧手术床边为悬吊钢架，若因术中情况需右侧助手在患者右下腹打孔协助手术，必定会影响右侧操作者的活动范围。而传统一般的手术选择操作穿刺孔同在一侧，故主刀医师在患者一侧即可一人完成手术，但若为手术难度较大，仍需行第四个操作穿刺孔协助主刀。②另外，手术视野较小：无气腹腹腔镜腹壁形成的手术空间一般较气腹形成的手术空间较小；因无气压的作用，肠管不容易排开，所以无气腹腹腔镜术野偏小，不适合非常肥胖的患者，另无气腹腹腔镜要求腹壁肌肉充分松弛，若腹壁肌肉松弛不良会影响悬吊效果，手术视野会受到影响。因此较复杂手术需有经验丰富的医师完成，这是预防和减少腹腔镜手术并发症的关键［8］。③因术中术野暴露的局限，对缝合技术要求较高，特别是多发性子宫肌瘤挖除术后，对子宫缝合的手术技术要求更高，无气腹腹腔镜下的缝合技术需较长时间的培训［5］。
目前气腹腹腔镜仍是一种主要的微创手术方法，但是，随着手术器械的不断改进，手术技巧的不断提高，更多的手术医师将接受并掌握无气腹腹腔镜技术。无气腹腹腔在妇科手术中将得到更广泛的应用。
参考文献：
[1]宋维花.改良悬吊式腹腔镜在妇科手术中的应用［J］．中国生育健康杂志，2009，20(1) : 54－55．
[2]刘键,马平．妇科腹腔镜手术人工气腹对机体的影响及调整呼吸机参数的意义［J］．山西医药杂志，2009，38(2) : 122－123．
[3] 于江，于锦玉，胡春林.免气腹腹腔镜大子宫切除术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2011,16（2）：143-145.
[4] 唐龙英，章青，倪青，等．免气腹与气腹腹腔镜下子宫肌瘤切除术的对比分析［J］.医学综述，2011，17(14) : 2200－2201.
[5] 王爱芬，李蔚心，张建亚，等． 悬吊式腹腔镜在子宫肌瘤手术中的临床应用［J］．实用妇产科杂志，2011，27(2) : 152－153．
[6]PALOMBA S, ZUPI E, FALBO A, et al. New tool (Laparotenser) for gasless laparoscopic myomectomy: a multicenter-controlled study [J].Fertility And Sterility, 2010, 94 (3):1090-1096.
[7] WANG JJ, YANG F, GAO T, et al. Gasless laparoscopy versus conventional laparoscopy in uterine myomectomy: a single- centre randomized trial[J].Journal of International Medical Reserch,2011, 39(1):172-178.
[8] 陈旭萍，余干妹，王芳，等.妇科腹腔镜术后并发症的预防.中国基层医药，2012,19（11）：1686-1687.