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[摘要]目的：观察扩大切除及角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素c治疗复发性翼状胬肉的美容效果。方法：收集复发性翼状胬肉患者78例86眼，在显微镜下行翼状胬肉扩大切除及角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素c应用，术后随访观察3～24个月。结果：86眼复发性翼状胬肉患者中61例患者术眼舒适，角膜、结膜面光滑平整，表面无充血，无新生血管及翼状胬肉组织再复发；15眼出现结膜轻度充血及结膜瘢痕形成，再复发4眼。结论：扩大切除联合角膜缘干细胞移植联合撕裂霉素C治疗复发性翼状胬肉再复发率低，美容效果好。
[关键词]角膜缘干细胞移植；扩大切除；丝裂霉素C；复发性翼状胬肉
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0080-02
翼状胬肉术后复发在临床上很多见，而且这些复发的翼状胬肉术后有再复发的倾向。改进手术方法达到翼状胬肉切除干净、角膜平滑及防止复发的目的，一直是眼科医师较为关注的问题，因此翼状胬肉的治疗不仅要获得良好视力和美容效果而且要降低术后复发率。笔者科室自2005年开始采取扩大切除联合角膜缘干细胞移植及丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）应用治疗复發性翼状胬肉，取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本研究共78例86眼，男38例42眼，女40例44眼；年龄最小者39岁，最大者70岁，平均51.25岁；发病时间3～25年不等，均为复发性翼状胬肉患者，翼状胬肉头部伸入角巩膜缘2～6mm。
1.2方法
1.2.1术前准备：术前常规滴用左氧氟沙星、氟米龙滴眼液（均为参天制药株式会社）2～3d。
1.2.2麻醉：爱尔凯因滴眼液滴术眼3次，间隔5min，手术在显微镜下进行，利多卡因4号皮试针头于胬肉颈部紧贴结膜下一边推注一边进针，达胬肉体部和根部，使球结膜与其下面的病变组织及变性的球结膜分离。
1.2.3术中操作：①于翼状胬肉头部前0.5mm，用刀片划开角膜上皮层，推、刮法分离角巩膜缘，尽量在同一角膜平面进行，使剥离后的角膜平整；②提取胬肉头部，钝性分离颈部和体部，分离球结膜，有睑球粘连者，完全松解睑球粘连，分离结膜瘢痕组织，直到眼球运动不受限；③于半月皱襞处剪除胬肉组织，包括周围增厚的筋膜、变性的球结膜及邻近的健康筋膜组织，内侧尽量靠近结膜穹窿，不损伤泪阜；④巩膜面垫湿纱布烧灼止血，此时用含有0.2mg/ml的MMC湿纱布置于裸露的巩膜面及周围球结膜下约1min，浓度为1：5 000，取走棉片，生理盐水约200ml彻底冲洗；⑤在术眼颞上方取带角膜缘上皮组织的球结膜植片，植片大小与巩膜暴露区一样或略大，不含有结膜下筋膜组织，周边不与球结膜边缘缝合，要越过角膜缘约1～2mm厚度不伤及基质层，将植片移至植床上，上皮面朝上，植片角膜缘与植床的角膜缘侧对位吻合；⑥10 0尼龙线上下浅层角膜缘各固定1针，其它约6～8针，固定于浅层巩膜面上，结膜囊内涂氧氟沙星眼膏（参天制药株式会社）加压包扎。疼痛严重者，给予止痛处理，于第2天在裂隙灯下检查创面，给予典必殊眼夜，4～6次/d，晚上涂氧氟沙星眼膏，1周后典必殊眼液减量，3周定期检查角膜上皮修复植皮愈合、植片愈合、结膜创面愈合及感染、眼压等情况。
1.3美容效果评定标准：治愈：结膜无充血、水肿及瘢痕增生，角膜及结膜创面愈合，角膜透明光滑，有角膜瘢痕者术后无扩大；显效：结膜轻度充血，水肿或瘢痕形成，角膜创面基本修复，无新生血管；复发：结膜充血水肿，纤维血管组织形成，角膜面见胬肉组织，角膜创面出现新生血管。
2结果
该组患者术后1～7d出现不同程度的异物感、畏光、流泪，疼痛等，术后24h症状逐渐减轻；3～4d角膜上皮基本修复，1～2周结膜充血明显减轻或消退，移植片1～7d轻度水肿，对合良好，无感染。随访3～24个月，86眼中治愈67眼；显效15眼，出现结膜轻度充血及结膜瘢痕形成；复发4眼。
3讨论
翼状胬肉术后复发几率高，国内报道为2%～70%，国外为24%～89%。很多原因可导致复发性翼状胬肉治疗困难，如角膜和巩膜、结膜部容易形成更多的瘢痕等。本次采用扩大切除及角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉再复发率显著降低，患眼美容效果满意。
翼状胬肉术后复发与角膜面残留胬肉组织有关，同时与角膜缘干细胞功能缺陷有关。角膜表面及结膜下翼状胬肉残留是翼状胬肉术后复发的基础，其根本原因在于巩膜表面的新生血管进入角膜创面。鉴于此，术中采用推刮法分离胬肉头部，尽量在同一角膜平面进行，同时，角膜滴生理盐水，如有残留，可见角膜面残留物混浊，从而保证角膜面切除干净，又不损伤基质层；扩大切除范围于半月皱襞处剪除胬肉组织包括周围增厚的球筋膜，变性的球结膜及邻近的健康球筋膜，这样减少了翼状胬肉组织的残留；巩膜面分离胬肉组织时采取钝性分离，避免损伤巩膜，减少新生血管形成；采用自体角膜缘干细胞移植到胬肉切除裸露区，可以恢复角膜缘干细胞功能及屏障作用，抵御结膜下组织长入，有利于角膜创面愈合。智淑平认为，翼状胬肉切除并自体角膜缘干细胞移植术中应用0.02%MMC可起到协同作用，对复发性翼状胬肉更有意义，无毒副反应产生。丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）是一种抗肿瘤、抗代谢药物，有很强的抗增殖能力，可以抑制结膜纤维母细胞增殖，从而抑制创面肉芽形成和血管新生，本次术中使用0.02%MMC未见上皮延迟愈合，巩膜溶解，角膜溃疡，穿孔及移植片坏死脱落等并发症。
本研究取得了良好的效果，其手术复发率为4.7%。术中将胬肉头部切除干净，使角膜面无胬肉组织残留，扩大切除进一步减少了胬肉组织的残留的可能；自体角膜缘干细胞的结膜移植片完全覆盖于暴露的巩膜创面，与巩膜面愈合，恢复结膜和角膜之间的屏障作用阻止新生血管及纤维组织长入，更易于角膜创面愈合，巩膜面愈合；MMC的应用进一步降低了复发率。
术中注意事项：①分离胬肉头部时，复发的胬肉头部和角膜粘连紧，无法彻底切除，术中滴生理盐水后可见角膜面残留物混沌，可指导切除干净，使角膜面平滑，无残留胬肉组织；②扩大切除需广泛分离，因瘢痕组织较多需仔细操作，避免残留组织引起复发，术中注意操作避免损伤半月皱襞、泪阜；③止血时不要过度烧灼，可采用湿纱布隔层烧灼止血，由于巩膜近角膜缘的巩膜上皮有毛细血管网，故术中应保护这些血管，保证结膜植片有良好的血供，促进结膜角膜缘植片的成活；④取角膜缘植片时，结膜瓣要尽量薄，不带筋膜组织，取角膜缘上皮的范围最好小于1/4周，尽量减少对健康角膜缘的破坏；⑤选用颞上方移植片，因颞上方球结膜最宽，角膜缘干细胞较多；⑥植片时可逆向钝性分离，过角膜缘1～2mm即可，不伤及基质层，以免留有角膜瘢翳；⑦使用MMC湿纱布大小应与暴露巩膜区大小相同，放置时间不要过长，一般不超过1min，要彻底冲洗干净，避免MMC残留引起严重并发症；⑧术前、术后积极抗炎治疗，因手术创伤及炎症反应可使翼状胬肉残留的成纤维细胞和血管细胞活化，细胞外基质蛋白的沉积导致纤维血管组织形成，角膜创面上皮修复迟缓，引起翼状胬肉再生和复发；⑨翼状胬肉主要由紫外线、风沙、环境因素等诱导复发，所以术后要减少紫外线及风沙等不良环境刺激，如戴防护镜、减少户外活动等。
[关键词]角膜缘干细胞移植；扩大切除；丝裂霉素C；复发性翼状胬肉
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0080-02
翼状胬肉术后复发在临床上很多见，而且这些复发的翼状胬肉术后有再复发的倾向。改进手术方法达到翼状胬肉切除干净、角膜平滑及防止复发的目的，一直是眼科医师较为关注的问题，因此翼状胬肉的治疗不仅要获得良好视力和美容效果而且要降低术后复发率。笔者科室自2005年开始采取扩大切除联合角膜缘干细胞移植及丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）应用治疗复發性翼状胬肉，取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本研究共78例86眼，男38例42眼，女40例44眼；年龄最小者39岁，最大者70岁，平均51.25岁；发病时间3～25年不等，均为复发性翼状胬肉患者，翼状胬肉头部伸入角巩膜缘2～6mm。
1.2方法
1.2.1术前准备：术前常规滴用左氧氟沙星、氟米龙滴眼液（均为参天制药株式会社）2～3d。
1.2.2麻醉：爱尔凯因滴眼液滴术眼3次，间隔5min，手术在显微镜下进行，利多卡因4号皮试针头于胬肉颈部紧贴结膜下一边推注一边进针，达胬肉体部和根部，使球结膜与其下面的病变组织及变性的球结膜分离。
1.2.3术中操作：①于翼状胬肉头部前0.5mm，用刀片划开角膜上皮层，推、刮法分离角巩膜缘，尽量在同一角膜平面进行，使剥离后的角膜平整；②提取胬肉头部，钝性分离颈部和体部，分离球结膜，有睑球粘连者，完全松解睑球粘连，分离结膜瘢痕组织，直到眼球运动不受限；③于半月皱襞处剪除胬肉组织，包括周围增厚的筋膜、变性的球结膜及邻近的健康筋膜组织，内侧尽量靠近结膜穹窿，不损伤泪阜；④巩膜面垫湿纱布烧灼止血，此时用含有0.2mg/ml的MMC湿纱布置于裸露的巩膜面及周围球结膜下约1min，浓度为1：5 000，取走棉片，生理盐水约200ml彻底冲洗；⑤在术眼颞上方取带角膜缘上皮组织的球结膜植片，植片大小与巩膜暴露区一样或略大，不含有结膜下筋膜组织，周边不与球结膜边缘缝合，要越过角膜缘约1～2mm厚度不伤及基质层，将植片移至植床上，上皮面朝上，植片角膜缘与植床的角膜缘侧对位吻合；⑥10 0尼龙线上下浅层角膜缘各固定1针，其它约6～8针，固定于浅层巩膜面上，结膜囊内涂氧氟沙星眼膏（参天制药株式会社）加压包扎。疼痛严重者，给予止痛处理，于第2天在裂隙灯下检查创面，给予典必殊眼夜，4～6次/d，晚上涂氧氟沙星眼膏，1周后典必殊眼液减量，3周定期检查角膜上皮修复植皮愈合、植片愈合、结膜创面愈合及感染、眼压等情况。
1.3美容效果评定标准：治愈：结膜无充血、水肿及瘢痕增生，角膜及结膜创面愈合，角膜透明光滑，有角膜瘢痕者术后无扩大；显效：结膜轻度充血，水肿或瘢痕形成，角膜创面基本修复，无新生血管；复发：结膜充血水肿，纤维血管组织形成，角膜面见胬肉组织，角膜创面出现新生血管。
2结果
该组患者术后1～7d出现不同程度的异物感、畏光、流泪，疼痛等，术后24h症状逐渐减轻；3～4d角膜上皮基本修复，1～2周结膜充血明显减轻或消退，移植片1～7d轻度水肿，对合良好，无感染。随访3～24个月，86眼中治愈67眼；显效15眼，出现结膜轻度充血及结膜瘢痕形成；复发4眼。
3讨论
翼状胬肉术后复发几率高，国内报道为2%～70%，国外为24%～89%。很多原因可导致复发性翼状胬肉治疗困难，如角膜和巩膜、结膜部容易形成更多的瘢痕等。本次采用扩大切除及角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉再复发率显著降低，患眼美容效果满意。
翼状胬肉术后复发与角膜面残留胬肉组织有关，同时与角膜缘干细胞功能缺陷有关。角膜表面及结膜下翼状胬肉残留是翼状胬肉术后复发的基础，其根本原因在于巩膜表面的新生血管进入角膜创面。鉴于此，术中采用推刮法分离胬肉头部，尽量在同一角膜平面进行，同时，角膜滴生理盐水，如有残留，可见角膜面残留物混浊，从而保证角膜面切除干净，又不损伤基质层；扩大切除范围于半月皱襞处剪除胬肉组织包括周围增厚的球筋膜，变性的球结膜及邻近的健康球筋膜，这样减少了翼状胬肉组织的残留；巩膜面分离胬肉组织时采取钝性分离，避免损伤巩膜，减少新生血管形成；采用自体角膜缘干细胞移植到胬肉切除裸露区，可以恢复角膜缘干细胞功能及屏障作用，抵御结膜下组织长入，有利于角膜创面愈合。智淑平认为，翼状胬肉切除并自体角膜缘干细胞移植术中应用0.02%MMC可起到协同作用，对复发性翼状胬肉更有意义，无毒副反应产生。丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）是一种抗肿瘤、抗代谢药物，有很强的抗增殖能力，可以抑制结膜纤维母细胞增殖，从而抑制创面肉芽形成和血管新生，本次术中使用0.02%MMC未见上皮延迟愈合，巩膜溶解，角膜溃疡，穿孔及移植片坏死脱落等并发症。
本研究取得了良好的效果，其手术复发率为4.7%。术中将胬肉头部切除干净，使角膜面无胬肉组织残留，扩大切除进一步减少了胬肉组织的残留的可能；自体角膜缘干细胞的结膜移植片完全覆盖于暴露的巩膜创面，与巩膜面愈合，恢复结膜和角膜之间的屏障作用阻止新生血管及纤维组织长入，更易于角膜创面愈合，巩膜面愈合；MMC的应用进一步降低了复发率。
术中注意事项：①分离胬肉头部时，复发的胬肉头部和角膜粘连紧，无法彻底切除，术中滴生理盐水后可见角膜面残留物混沌，可指导切除干净，使角膜面平滑，无残留胬肉组织；②扩大切除需广泛分离，因瘢痕组织较多需仔细操作，避免残留组织引起复发，术中注意操作避免损伤半月皱襞、泪阜；③止血时不要过度烧灼，可采用湿纱布隔层烧灼止血，由于巩膜近角膜缘的巩膜上皮有毛细血管网，故术中应保护这些血管，保证结膜植片有良好的血供，促进结膜角膜缘植片的成活；④取角膜缘植片时，结膜瓣要尽量薄，不带筋膜组织，取角膜缘上皮的范围最好小于1/4周，尽量减少对健康角膜缘的破坏；⑤选用颞上方移植片，因颞上方球结膜最宽，角膜缘干细胞较多；⑥植片时可逆向钝性分离，过角膜缘1～2mm即可，不伤及基质层，以免留有角膜瘢翳；⑦使用MMC湿纱布大小应与暴露巩膜区大小相同，放置时间不要过长，一般不超过1min，要彻底冲洗干净，避免MMC残留引起严重并发症；⑧术前、术后积极抗炎治疗，因手术创伤及炎症反应可使翼状胬肉残留的成纤维细胞和血管细胞活化，细胞外基质蛋白的沉积导致纤维血管组织形成，角膜创面上皮修复迟缓，引起翼状胬肉再生和复发；⑨翼状胬肉主要由紫外线、风沙、环境因素等诱导复发，所以术后要减少紫外线及风沙等不良环境刺激，如戴防护镜、减少户外活动等。