【中图分类号】R714.253 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01
困难气道是指经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或者二者兼具的临床情况。临床工作中，经常会遇到困难气道，如果处理不当不仅会给患者带来不必要的损伤，还会引起缺氧甚至是心跳骤停的严重后果。本例患者为颞下颌关节疾患，张口度受限的困难气道，应用纤支镜和光棒引导行经鼻气管插管，现报道如下：
1、临床资料
患者，男性，55岁，体重42 kg。患有慢性心功能衰竭，II型呼衰，因呼吸衰竭，紧急床旁气管插管，呼吸机治疗改善通气功能。插管前生命体征监护，NIBP143/78mmHg，HR 100bpm，SpO280%。患者深昏迷，肌张力亢进，呼吸浅促，迅速给予面罩纯氧辅助通气5分钟，SpO2升至92%，因肌张力亢进，无法充分评估气管插管条件，静脉推注丙泊酚50mg，继续面罩加压辅助呼吸，气道通畅，患者肌肉松弛后，发现患者颞下颌关节僵硬，张口度不到一横指，为非计划性困难气道，决定行纤支镜引导下经鼻气管插管。选用ID6.5mm钢丝加强气管导管，进行纤支镜引导经鼻气管插管，选择右侧鼻腔，滴入呋麻滴鼻液，收缩鼻甲黏膜血管，用无菌石蜡油充分润滑气管导管和纤支镜，从右侧鼻腔先置入气管导管，再通过气管导管放入纤支镜。当导管和纤支镜通过鼻后孔顺着咽后壁进入咽喉部时，由于痰液和分泌物太多，难以充分吸引，影响纤支镜视野，反复尝试多次均未成功。
因患者本身存在的病理基础，氧储备低，对缺氧很敏感，需要尽快建立人工气道，因此放弃使用纤支镜，改用光棒引导下经鼻气管插管。在充分面罩加压手控呼吸5min后，SpO2回升至92%，NIBP132/75mmHg，HR 97bpm，进行光棒引导下经鼻气管插管。插管前先用无菌石蜡油润滑加强型气管导管和光棒，并放置入气管导管，光源与导管远端齐平，但不超出导管，作为插管过程中光棒插入气管导管固定的长度标准。以下颌骨颏角至舌骨的距离作为光索前端弯折长度，自然弯折约90o。将患者头部固定，抬高下颌，尽量使头部后仰，从右鼻腔轻柔置入气管导管，顺着咽后壁缓慢推进，直到颈前正中出现光点。继续推进气管导管，光点变强并出现长光束，此时右手固定光棒，同时左手缓慢推进气管导管，将导管置入气管中，最后退出光棒。听诊双肺呼吸音清晰对称，固定气管导管，连接呼吸机进行呼吸治疗。操作过程中患者生命体征平稳，血压心率无明显波动，SpO2升至96%。
2、讨论：
气道问题是引起麻醉相关死亡和致残的最重要原因[1]。气管插管是有效实施呼吸道管理的前提和确保麻醉和手术安全的重要保证[2]在急症以及危重病人抢救的过程中，紧急气管插管建立人工气道是至关重要的环节，但临床上经常遇到困难气道的患者，尤其是非计划性的困难气道患者，若已无自主呼吸，需要緊急建立人工气道，发生气管插管困难时，处理不当，可能危及患者生命安全。困难气道如缺乏必要准备可能引起严重后果[3]。因此，插管前的气道评估，精确预测气管插管的难度及开放气道预案的选择尤为重要。目前，对于预计存在困难气道的患者，可借助喉罩、光棒、纤维支气管镜，逆行导丝和气管切开等手段插管，并尽量选择保留自主呼吸，清醒气管插管，以防止可预料的困难气道变成急症气道[4]，张口困难或者窥喉困难的患者，多采用保留自主呼吸盲探插管或在纤支镜引导下插管。但是盲探插管成功率低，反复尝试易造成损伤且会引起较大的应激反应，并发症多。而纤支镜引导插管，操作有一定难度，医师对操作技术需要较长时间的训练才能熟练掌握，并且纤支镜容易受到前端聚雾、分泌物等影响阻碍视野，不适用于紧急情况下使用。随着光棒、视可尼等这一类光索引导插管技术的发展，在临床的应用非常广泛。光棒是利用颈前光点引导进行气管插管的重要工具，其经口路径的插管是目前解决困难气道和急症气道的重要方法之一[5]。光棒引导插管不需要显露声门，不受口腔出血及分泌物的影响[6]，当患者颈部前屈僵硬时，可根据患者颈胸前屈情况将光棒塑形来提高成功率[7]。近年来，国内外光棒引导经鼻气管插管已有不少临床报道[8]，与盲探经鼻插管比较，光棒插管用时少、插管成功率高、并发症少和血流动力学更稳定[9]。
本病例提示：（1）即使是紧急行气管插管也应尽量完善气道评估，减少非计划性困难气道的发生。完善了困难气道的预测，便于我们更好得选择气管插管的方式，做好插管工具的准备，尽可能的减少对患者的损伤，快速建立人工气道。（2）光棒插管属于半盲探操作，因此插管过程中多次移动光棒和试探性插管具有损伤鼻道、会厌或气道的风险，导致鼻出血、会厌折叠损伤和勺状软骨脱位等[10]。插管前对光棒的塑形及调整光棒前端弯折长度很重要，可以减少对鼻咽腔的损伤。（3）严密监测各项生命体征，及时处理因插管应激引起的剧烈血流动力学波动。
对于需要进行气管插管的患者，在插管前应尽量全面评估气道，对困难气道做好预判，充分准备。对于非计划性困难气道患者，仍应选择最擅长熟练的方法尽快建立人工气道。对于困难气道纤支镜引导经鼻气管插管困难的患者，光棒可以作为一种应急工具。
参考文献：
[1] Apfelbaum JL，Hagberg CA，Caplan RA，et al. Practice guidelines for management of the difficult airway： an updated report by the American society of anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology，2013，118（2）：251-270.
[2] 邵雪泉，余洁，潘中心，等.右美托咪定用于困难气道清醒慢诱导气管 插管30例，中国中西医结合外科杂志，2014，20（2）：148～150.