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【摘要】目的探讨锁骨中段骨折桥接固定的临床应用。方法对56例锁骨骨折患者采用切开复位桥接固定。结果随访6-30個月，平均13个月，无骨折延迟愈合及不愈合。结论锁骨骨折桥接固定符合生物学原理，手术简单，骨折愈合快。
【关键词】锁骨；桥接；钛板；内固定
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.068文章编号：1004-7484（2013）-07-3571-01
锁骨骨折是一种常见骨折，占全身骨折的5.98%，治疗至今存在争议。随着技术的提高和观念的更新，人们认识到锁骨骨折恢复原来解剖关系和坚强内固定对治疗的重要作用，治疗上我们采用8字绷带固定，切开复位钢针内固定，切开复位钛板内固定。
1材料与方法
1.1一般资料本组患者共56例，其中男38例，女18例；年龄18-60岁，平均30岁。均为闭合锁骨骨折，致伤原因：直接暴力伤11例，间接暴力伤45例。
1.2术前准备患者术前摄X线平片诊断并确定锁骨骨折的基本情况，必要时螺旋CT重建。常规化验检查，控制并稳定伴发症及并发症，患肢三角巾悬吊，局部冷疗，超前镇痛，与患者及其家属沟通，指导患者及其家属三角巾保护下积极锻炼。
1.3治疗方法取仰卧位，患肩垫高，颈丛麻醉，以骨折处为中心，沿锁骨走形切开皮肤，皮下，筋膜，骨膜外剥离，不剥离骨块上软组织，牵引，骨折直视下复位满意后，选用解剖钛板，塑形，与锁骨贴服，避免应力集中致断钉、断板。锁骨骨折线为上下走行时，钛板置于锁骨上方，骨折线为前后走行时，置于前方。钛板能对抗弯曲应力、轴向及旋转应力，避免在外力作用下张力侧分离，利于骨折端应力侧加压，贴服良好后，骨折两端分别以2-3枚螺钉跨过骨折桥接固定，大量生理盐水冲洗切口，留置引流条，逐层缝合。
1.4术后处理不常规用抗生素。可用消肿，抗渗出，改善微循环药物。辅以支具或三角巾悬吊保护3-4周，期间手和肘部加强锻炼以改善血液循环，限制肩关节的过多运动。
2结果
手术时间20-45min，平均32min；失血20-60ml。术后10天拆线，切口愈合良好，骨折符合功能复位要求，部分患者骨折接近解剖复位，全部病例均获随访，随访6-30月，平均13个月。无断钉，断板，无骨不连，延迟愈合，畸形愈合及切口感染，无肩关节功能障碍，神经血管损伤发生。Constant和murley评分86-100分，平均92.6分。
3讨论
3.1锁骨中段无移位或轻度移位骨折，非手术治疗用三角巾、支具悬吊固定患肢或手法复位锁骨带、8字绷带固定双肩，缺乏牢固固定方式，操作简单，无骨髓炎风险，但骨折受肌肉牵拉及肢体重量影响，易错位，短缩，成角，治疗期间要保持强迫体位，生活不便，制动时间长，遭受痛苦大，复位不确切、骨折易再移位，患肩不能早期锻炼。肩部多年以后后遗疼痛、乏力、易疲劳，休息或活动时疼痛，畸形愈合影响美观，骨不连率高，患肩功能受限，诱发腋神经损伤。
3.2手术指证锁骨粉碎性骨折或有明显移位；骨折复位失败，或怀疑肌肉崁插，骨膜崁顿；较重的畸形可致皮肤破溃；伴发癫痫、帕金森病等病人不能忍受患肢长期制动；骨折端错位压迫锁骨下动静脉、臂丛神经等；开放性锁骨中段骨折；伴发同侧上肢创伤或移位、伴发同侧肩胛颈骨折；锁骨骨折骨不连；病人不能接受可能畸形愈合导致局部隆起影响美观，积极要求手术治疗。
3.3克氏针髓内固定优点是切口小、骨膜剥离少，创伤小，操作简单，费用低。缺点是不能控制旋转，固定不牢靠、稳定性差。强度差，易出现松动，移位，造成临近组织损伤，多须辅助外固定、骨折愈合时间长，易出现骨折畸形愈合或骨不连、有较高不愈合率，不能早期康复锻炼，护理不便等。
3.4记忆合金环抱器髓外固定，强度达到要求，弹性模量与骨比较接近，有较好的生物力学特性，利于骨折的愈合。但剥离骨膜多，软组织损伤大。塑形不易，较难贴服，骨折愈合后内固定物取出困难。
外固定架固定适于伴有皮肤损伤，严重移位的闭合性或开放性锁骨中段骨折病人。但不便护理，针道感染常见，外固定架拆除前穿衣不便，影响美观。
钛合金接骨板内固定是目前治疗锁骨中段骨折应用较多的，防旋转，固定可靠，有张力带功能。包括重建钛板、有限接触动力加压钛板和锁定钛板等。重建接骨钛板在锁骨中段骨折的治疗中优点，塑形较易，能依据锁骨形状塑形，与锁骨有良好的贴服，坚强固定。锁定钛板可防止单根螺钉拔出，但螺纹较浅，与普通钛板治疗比没有优势。
3.5重建钛板桥接固定治疗锁骨中段骨折提高手术治疗效果，手术操作简化，创伤减小，简单，易学，在手术时间、术后24h疼痛指数及骨痂生长方面均优于加压固定。生物学固定强调骨折治疗不破坏骨折生长发育的正常环境，主要是保护骨折区软组织及血液供应。重建钛板桥接固定注意保护微循环，少干扰愈合环境，骨膜剥离少，暴露骨折少，保留局部成骨因子，植骨需求减少，并发症少，接骨板不需要与骨膜紧密接触，为骨折提供较稳定固定。重建钛板桥接固定为静力固定，骨折处有微动，可激发原始骨痂反应，促进骨折端愈合，增强固定的稳定性，弥补桥接固定的不足，固定强度好，可降低由于固定不牢导致的骨不连，内固定物，松动，断钉，断板。恢复肩胛带解剖和功能，重建接骨板的良好塑形为恢复锁骨的对位、对线关系提供物质基础。
3.6注意事项骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，不要剥离附着在游离骨块上的软组织。骨折粉碎严重，桥接固定时一般在远近段仅各固定2-3枚螺钉，须良好的螺钉置入质量，即能起抗扭转功能，钻孔时避免损伤锁骨下的血管、神经和胸膜，螺钉刚穿过对侧皮质，并拧紧，防止螺钉拔出。避免反复钻孔、测深、置钉，降低固定强度。骨折下缘有骨质缺损时应植骨。早期三角巾悬吊患肢，骨质疏松患者须加强外固定，避免患肩过多活动。根据患者骨质及术中内固定稳定情况才能决定锻炼的时机与强度，减少二次损伤。手和肘部的积极主动锻炼能改善患肢血液循环；3周后开始患肩保护下的适度活动，能够减少肩关节粘连、僵硬，激发骨痂生长。
锁骨中段骨折桥接固定符合生物学原理，手术简单，易操作，有效恢复锁骨的解剖形态，重建钛板内固定，为骨折愈合创造了条件，骨折愈合快，肩关节能及早进行康复锻炼。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：822.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2005：496-505.
[3]赵文苗.锁骨骨折髓内固定的改进[J].骨与关节损伤杂志，2003，8（5）：465.
[4]韩琦，谭仁林，王照卿.三种内固定治疗锁骨骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2009，15（7）：523-524.
[5]孙文建，杨文贵，魏建军.钢板桥接固定与加压固定治疗锁骨中段粉碎性骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：38-40.
【关键词】锁骨；桥接；钛板；内固定
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.068文章编号：1004-7484（2013）-07-3571-01
锁骨骨折是一种常见骨折，占全身骨折的5.98%，治疗至今存在争议。随着技术的提高和观念的更新，人们认识到锁骨骨折恢复原来解剖关系和坚强内固定对治疗的重要作用，治疗上我们采用8字绷带固定，切开复位钢针内固定，切开复位钛板内固定。
1材料与方法
1.1一般资料本组患者共56例，其中男38例，女18例；年龄18-60岁，平均30岁。均为闭合锁骨骨折，致伤原因：直接暴力伤11例，间接暴力伤45例。
1.2术前准备患者术前摄X线平片诊断并确定锁骨骨折的基本情况，必要时螺旋CT重建。常规化验检查，控制并稳定伴发症及并发症，患肢三角巾悬吊，局部冷疗，超前镇痛，与患者及其家属沟通，指导患者及其家属三角巾保护下积极锻炼。
1.3治疗方法取仰卧位，患肩垫高，颈丛麻醉，以骨折处为中心，沿锁骨走形切开皮肤，皮下，筋膜，骨膜外剥离，不剥离骨块上软组织，牵引，骨折直视下复位满意后，选用解剖钛板，塑形，与锁骨贴服，避免应力集中致断钉、断板。锁骨骨折线为上下走行时，钛板置于锁骨上方，骨折线为前后走行时，置于前方。钛板能对抗弯曲应力、轴向及旋转应力，避免在外力作用下张力侧分离，利于骨折端应力侧加压，贴服良好后，骨折两端分别以2-3枚螺钉跨过骨折桥接固定，大量生理盐水冲洗切口，留置引流条，逐层缝合。
1.4术后处理不常规用抗生素。可用消肿，抗渗出，改善微循环药物。辅以支具或三角巾悬吊保护3-4周，期间手和肘部加强锻炼以改善血液循环，限制肩关节的过多运动。
2结果
手术时间20-45min，平均32min；失血20-60ml。术后10天拆线，切口愈合良好，骨折符合功能复位要求，部分患者骨折接近解剖复位，全部病例均获随访，随访6-30月，平均13个月。无断钉，断板，无骨不连，延迟愈合，畸形愈合及切口感染，无肩关节功能障碍，神经血管损伤发生。Constant和murley评分86-100分，平均92.6分。
3讨论
3.1锁骨中段无移位或轻度移位骨折，非手术治疗用三角巾、支具悬吊固定患肢或手法复位锁骨带、8字绷带固定双肩，缺乏牢固固定方式，操作简单，无骨髓炎风险，但骨折受肌肉牵拉及肢体重量影响，易错位，短缩，成角，治疗期间要保持强迫体位，生活不便，制动时间长，遭受痛苦大，复位不确切、骨折易再移位，患肩不能早期锻炼。肩部多年以后后遗疼痛、乏力、易疲劳，休息或活动时疼痛，畸形愈合影响美观，骨不连率高，患肩功能受限，诱发腋神经损伤。
3.2手术指证锁骨粉碎性骨折或有明显移位；骨折复位失败，或怀疑肌肉崁插，骨膜崁顿；较重的畸形可致皮肤破溃；伴发癫痫、帕金森病等病人不能忍受患肢长期制动；骨折端错位压迫锁骨下动静脉、臂丛神经等；开放性锁骨中段骨折；伴发同侧上肢创伤或移位、伴发同侧肩胛颈骨折；锁骨骨折骨不连；病人不能接受可能畸形愈合导致局部隆起影响美观，积极要求手术治疗。
3.3克氏针髓内固定优点是切口小、骨膜剥离少，创伤小，操作简单，费用低。缺点是不能控制旋转，固定不牢靠、稳定性差。强度差，易出现松动，移位，造成临近组织损伤，多须辅助外固定、骨折愈合时间长，易出现骨折畸形愈合或骨不连、有较高不愈合率，不能早期康复锻炼，护理不便等。
3.4记忆合金环抱器髓外固定，强度达到要求，弹性模量与骨比较接近，有较好的生物力学特性，利于骨折的愈合。但剥离骨膜多，软组织损伤大。塑形不易，较难贴服，骨折愈合后内固定物取出困难。
外固定架固定适于伴有皮肤损伤，严重移位的闭合性或开放性锁骨中段骨折病人。但不便护理，针道感染常见，外固定架拆除前穿衣不便，影响美观。
钛合金接骨板内固定是目前治疗锁骨中段骨折应用较多的，防旋转，固定可靠，有张力带功能。包括重建钛板、有限接触动力加压钛板和锁定钛板等。重建接骨钛板在锁骨中段骨折的治疗中优点，塑形较易，能依据锁骨形状塑形，与锁骨有良好的贴服，坚强固定。锁定钛板可防止单根螺钉拔出，但螺纹较浅，与普通钛板治疗比没有优势。
3.5重建钛板桥接固定治疗锁骨中段骨折提高手术治疗效果，手术操作简化，创伤减小，简单，易学，在手术时间、术后24h疼痛指数及骨痂生长方面均优于加压固定。生物学固定强调骨折治疗不破坏骨折生长发育的正常环境，主要是保护骨折区软组织及血液供应。重建钛板桥接固定注意保护微循环，少干扰愈合环境，骨膜剥离少，暴露骨折少，保留局部成骨因子，植骨需求减少，并发症少，接骨板不需要与骨膜紧密接触，为骨折提供较稳定固定。重建钛板桥接固定为静力固定，骨折处有微动，可激发原始骨痂反应，促进骨折端愈合，增强固定的稳定性，弥补桥接固定的不足，固定强度好，可降低由于固定不牢导致的骨不连，内固定物，松动，断钉，断板。恢复肩胛带解剖和功能，重建接骨板的良好塑形为恢复锁骨的对位、对线关系提供物质基础。
3.6注意事项骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，不要剥离附着在游离骨块上的软组织。骨折粉碎严重，桥接固定时一般在远近段仅各固定2-3枚螺钉，须良好的螺钉置入质量，即能起抗扭转功能，钻孔时避免损伤锁骨下的血管、神经和胸膜，螺钉刚穿过对侧皮质，并拧紧，防止螺钉拔出。避免反复钻孔、测深、置钉，降低固定强度。骨折下缘有骨质缺损时应植骨。早期三角巾悬吊患肢，骨质疏松患者须加强外固定，避免患肩过多活动。根据患者骨质及术中内固定稳定情况才能决定锻炼的时机与强度，减少二次损伤。手和肘部的积极主动锻炼能改善患肢血液循环；3周后开始患肩保护下的适度活动，能够减少肩关节粘连、僵硬，激发骨痂生长。
锁骨中段骨折桥接固定符合生物学原理，手术简单，易操作，有效恢复锁骨的解剖形态，重建钛板内固定，为骨折愈合创造了条件，骨折愈合快，肩关节能及早进行康复锻炼。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：822.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2005：496-505.
[3]赵文苗.锁骨骨折髓内固定的改进[J].骨与关节损伤杂志，2003，8（5）：465.
[4]韩琦，谭仁林，王照卿.三种内固定治疗锁骨骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2009，15（7）：523-524.
[5]孙文建，杨文贵，魏建军.钢板桥接固定与加压固定治疗锁骨中段粉碎性骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：38-40.