论文部分内容阅读
摘要：目的：对60例甲状腺肿瘤患者采用手术切除及颈部淋巴结清扫，术前积极准备，予心理护理和健康指导；术后密切观察病情及并发症，做好呼吸道的管理及引流管的护理。结果患者手术均获成功，未发生呼吸困难和窒息危急并发症。提出科学的护理是保证患者康复的重要环节。
关键词：甲状腺肿瘤 围手术期护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.364
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0241-01
甲状腺肿瘤，分良性和恶性两类。良性最常见的是甲状腺腺瘤，恶性最常见的是甲状腺癌，甲状腺腺瘤，约20%病人可继发甲亢，约10%病人可发生癌变，所以治疗原则是及早行患侧大部分切除术，较小的可行单纯腺瘤切除术。甲状腺癌，争取早期手术切除患侧腺体和峡部、对侧腺体的大部，或全腺体切除。如有淋巴结转移，同时行颈淋巴结清扫术，现我科对甲状腺肿瘤患者行外科手术治疗。经术前积极准备，术后周密观察护理，取得了满意的效果。现报告如下：
1 临床资料
60例中，男20例、女40例，年龄29～58岁，平均43.0岁。经病理切片确诊甲状腺癌10例，其中乳头状癌5例、滤泡状腺癌5例。甲状腺腺瘤50例，其中滤泡状腺瘤40例、乳头状囊性腺瘤10例。全麻下行甲状腺全切除术加颈淋巴结清扫10例。50例腺瘤均在全麻下行甲状腺大部分切除术。60例手术均获得满意效果，无术后并发症发生，外形恢复较好。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。入院后尽快了解患者病情及心理状态，针对不同年龄、性格、文化程度及心理特征进行疾病知识健康教育，以恰当的方式向患者介绍手术的方式及配合方法，讲明手术的重要性、危险性和局限性，使患者对手术有正确的认识，帮助其增加信心，消除对手术的恐惧和顾虑，从而配合各项检查、治疗及护理。
2.1.2 术前准备。①常规准备：协助患者做好术前各项常规检查（颈胸部X线摄片、心电图、B超或CT、喉镜检查，肝肾功能等），认真交待各项检查的要领。②健康指导：为了防止术后呼吸道并发症的发生，对患者及家属进行健康指导：指导患者每天做深呼吸运动5～10min，提高肺换气功能；介绍有效咳痰方法；吸烟患者规劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物，减少肺部炎性反应。咳嗽是术后伤口出血的诱因。③饮食护理：给予高热量，高蛋白质和富含维生素的食物，并给予足够的液体摄入。
2.2 术后护理。
2.2.1 体位指导。病人回病室后取平卧位。麻醉作用消失生命体征平稳后，改半卧位，床头抬高20～30度，以减轻切口张力，缓解伤口疼痛，有利于呼吸和切口渗出物的引流。指导患者深呼吸，协助患者有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入，帮助其及时排除痰液，预防肺部并发症。嘱患者注意休息，24小时内减少颈项活动，变更体位时用手扶持头部，减轻疼痛。
2.2.2 切口与饮食的护理。观察敷料有无渗血，必要时予以更换；清醒患者可给予少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，逐渐给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。术后1～2天给予流食，便于患者吞咽，可防止或减少伤口疼痛，如术中有喉上神经损伤不宜进流质饮食，可给半流食或静脉输液，以后逐步过渡到普食，多进高热量、高蛋白食物，术后1周忌刺激性食物，鼓励少量多餐。术后伤口疼痛，口腔内分泌物增多后易致细菌繁殖，在术后1～2天应加强口腔护理，鼓励患者用含漱液漱口。
2.2.3 并发症的观察与护理。
2.2.3.1 呼吸困难和窒息。其是术后最危急的并发症，多发生在术后48h。引起呼吸道梗阻的主要原因有：①全麻气管插管导致喉头水肿、呼吸道大量分泌物不能及时排出或误吸；②切口内出血压迫气管；③患者惧怕颈部疼痛、伤口出血而不敢咳嗽，甚至憋气，易使呼吸道分泌物潴留。因此，护理中特别要注意术后监侧：全麻未清醒前注意观察瞳孔、肢体活动、咳嗽，吞咽反射情况，经常呼唤患者以掌握其清醒时间；密切观察病情，特别注意肿胀后局部皮肤的颜色、判断是否出血；观察压迫口唇、甲床后颜色恢复情况以判断有无缺氧现象，血氧饱和度监测应达到90%以上，必要时做动脉血气分析。根据呼吸道梗阻的原因和部位采取多种预防措施：①及时彻底吸痰，保持呼吸道通畅；②持续给氧2～4L/min，提高血氧饱和度；③生理盐水200ml加地塞米松5mg加糜蛋白酶4000u加碳酸氢钠注射液2g雾化吸入，1次/4h，以稀释痰液，湿化气道，防止鼻腔、气管内痰液干结，阻塞呼吸道；④术后遵医嘱常规静脉滴注糖皮质激素类药物及止血药物3d，预防喉头水肿和伤口出血；⑤遇到患者术后颈部广泛肿胀，呼吸道分泌物增多时及时行气管切开术，确保呼吸道通畅。
2.2.3.2 出血。出血常发生于术后24h内，多因术中止血不彻底所致。需密切观察引流情况、呼吸情况、颈部及上胸部皮肤的颜色，判断有无皮下积血等。告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部以防止渗血。
2.2.3.3 神经损伤。由于全麻手术，术中不能测试患者发音、吞咽情况，患者清醒后应作简短回答，正确评估患者的声音。进食时特别是进水时，观察有无误咽、呛咳发生，以及时发现喉返神经、喉上神经损伤的存在。
2.2.4 出院指导。指导患者应忌烟酒及刺激性食物。适当锻煉增强抵抗力，防止因感冒引起咽部充血、不适。指导颈淋巴结清扫术后病人，在切口愈合后开始肩关节和颈部的功能锻炼，坚持3个月，以促进颈肩部功能的恢复；年轻患者选择高领衣服或扎丝巾等遮掩颈部形态缺陷。教会患者自行颈部检查的方法，如发现肿块、结节，及时复查。告知全甲状腺切除的病人，应遵医嘱服用甲状腺制剂作替代疗法。服药期间若出现心慌、怕热等不适时，应及时到医院检查。
3 小结
甲状腺肿瘤如论良、恶性，手术治疗是最佳方案。由于颈部解剖关系复杂，手术难度大，因此，对患者的围术期护理，特别是呼吸道的管理质量是保证手术成功、患者安全的重要环节；术前的心理护理和健康指导、术后康复指导可提高手术治疗效果，促进患者顺利康复；本组病例无并发症发生。
参考文献
[1] 吴孟超，吴在德，吴肇汉.外科学8版[M].北京：人民卫生出版社
关键词：甲状腺肿瘤 围手术期护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.364
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0241-01
甲状腺肿瘤，分良性和恶性两类。良性最常见的是甲状腺腺瘤，恶性最常见的是甲状腺癌，甲状腺腺瘤，约20%病人可继发甲亢，约10%病人可发生癌变，所以治疗原则是及早行患侧大部分切除术，较小的可行单纯腺瘤切除术。甲状腺癌，争取早期手术切除患侧腺体和峡部、对侧腺体的大部，或全腺体切除。如有淋巴结转移，同时行颈淋巴结清扫术，现我科对甲状腺肿瘤患者行外科手术治疗。经术前积极准备，术后周密观察护理，取得了满意的效果。现报告如下：
1 临床资料
60例中，男20例、女40例，年龄29～58岁，平均43.0岁。经病理切片确诊甲状腺癌10例，其中乳头状癌5例、滤泡状腺癌5例。甲状腺腺瘤50例，其中滤泡状腺瘤40例、乳头状囊性腺瘤10例。全麻下行甲状腺全切除术加颈淋巴结清扫10例。50例腺瘤均在全麻下行甲状腺大部分切除术。60例手术均获得满意效果，无术后并发症发生，外形恢复较好。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。入院后尽快了解患者病情及心理状态，针对不同年龄、性格、文化程度及心理特征进行疾病知识健康教育，以恰当的方式向患者介绍手术的方式及配合方法，讲明手术的重要性、危险性和局限性，使患者对手术有正确的认识，帮助其增加信心，消除对手术的恐惧和顾虑，从而配合各项检查、治疗及护理。
2.1.2 术前准备。①常规准备：协助患者做好术前各项常规检查（颈胸部X线摄片、心电图、B超或CT、喉镜检查，肝肾功能等），认真交待各项检查的要领。②健康指导：为了防止术后呼吸道并发症的发生，对患者及家属进行健康指导：指导患者每天做深呼吸运动5～10min，提高肺换气功能；介绍有效咳痰方法；吸烟患者规劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物，减少肺部炎性反应。咳嗽是术后伤口出血的诱因。③饮食护理：给予高热量，高蛋白质和富含维生素的食物，并给予足够的液体摄入。
2.2 术后护理。
2.2.1 体位指导。病人回病室后取平卧位。麻醉作用消失生命体征平稳后，改半卧位，床头抬高20～30度，以减轻切口张力，缓解伤口疼痛，有利于呼吸和切口渗出物的引流。指导患者深呼吸，协助患者有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入，帮助其及时排除痰液，预防肺部并发症。嘱患者注意休息，24小时内减少颈项活动，变更体位时用手扶持头部，减轻疼痛。
2.2.2 切口与饮食的护理。观察敷料有无渗血，必要时予以更换；清醒患者可给予少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，逐渐给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。术后1～2天给予流食，便于患者吞咽，可防止或减少伤口疼痛，如术中有喉上神经损伤不宜进流质饮食，可给半流食或静脉输液，以后逐步过渡到普食，多进高热量、高蛋白食物，术后1周忌刺激性食物，鼓励少量多餐。术后伤口疼痛，口腔内分泌物增多后易致细菌繁殖，在术后1～2天应加强口腔护理，鼓励患者用含漱液漱口。
2.2.3 并发症的观察与护理。
2.2.3.1 呼吸困难和窒息。其是术后最危急的并发症，多发生在术后48h。引起呼吸道梗阻的主要原因有：①全麻气管插管导致喉头水肿、呼吸道大量分泌物不能及时排出或误吸；②切口内出血压迫气管；③患者惧怕颈部疼痛、伤口出血而不敢咳嗽，甚至憋气，易使呼吸道分泌物潴留。因此，护理中特别要注意术后监侧：全麻未清醒前注意观察瞳孔、肢体活动、咳嗽，吞咽反射情况，经常呼唤患者以掌握其清醒时间；密切观察病情，特别注意肿胀后局部皮肤的颜色、判断是否出血；观察压迫口唇、甲床后颜色恢复情况以判断有无缺氧现象，血氧饱和度监测应达到90%以上，必要时做动脉血气分析。根据呼吸道梗阻的原因和部位采取多种预防措施：①及时彻底吸痰，保持呼吸道通畅；②持续给氧2～4L/min，提高血氧饱和度；③生理盐水200ml加地塞米松5mg加糜蛋白酶4000u加碳酸氢钠注射液2g雾化吸入，1次/4h，以稀释痰液，湿化气道，防止鼻腔、气管内痰液干结，阻塞呼吸道；④术后遵医嘱常规静脉滴注糖皮质激素类药物及止血药物3d，预防喉头水肿和伤口出血；⑤遇到患者术后颈部广泛肿胀，呼吸道分泌物增多时及时行气管切开术，确保呼吸道通畅。
2.2.3.2 出血。出血常发生于术后24h内，多因术中止血不彻底所致。需密切观察引流情况、呼吸情况、颈部及上胸部皮肤的颜色，判断有无皮下积血等。告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部以防止渗血。
2.2.3.3 神经损伤。由于全麻手术，术中不能测试患者发音、吞咽情况，患者清醒后应作简短回答，正确评估患者的声音。进食时特别是进水时，观察有无误咽、呛咳发生，以及时发现喉返神经、喉上神经损伤的存在。
2.2.4 出院指导。指导患者应忌烟酒及刺激性食物。适当锻煉增强抵抗力，防止因感冒引起咽部充血、不适。指导颈淋巴结清扫术后病人，在切口愈合后开始肩关节和颈部的功能锻炼，坚持3个月，以促进颈肩部功能的恢复；年轻患者选择高领衣服或扎丝巾等遮掩颈部形态缺陷。教会患者自行颈部检查的方法，如发现肿块、结节，及时复查。告知全甲状腺切除的病人，应遵医嘱服用甲状腺制剂作替代疗法。服药期间若出现心慌、怕热等不适时，应及时到医院检查。
3 小结
甲状腺肿瘤如论良、恶性，手术治疗是最佳方案。由于颈部解剖关系复杂，手术难度大，因此，对患者的围术期护理，特别是呼吸道的管理质量是保证手术成功、患者安全的重要环节；术前的心理护理和健康指导、术后康复指导可提高手术治疗效果，促进患者顺利康复；本组病例无并发症发生。
参考文献
[1] 吴孟超，吴在德，吴肇汉.外科学8版[M].北京：人民卫生出版社