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【摘要】CBL教学模式（以病例为基础的学习模式）在肾内科临床见习带教中的运用，可引导学生将医学基础知识与临床病证融会贯通，有效激发学生的学习兴趣和积极性，将学生被动学习的状况转变为主动学习,使学生在有限的临床见习时间里真正学有所得，将课堂所学知识与临床实践有机结合。CBL教学法很适合小班组的见习教学，是一种适合医疗教学新形势较好的教学方式，值得进一步推广，并在实践中总结。
【关键词】CBL教学法；临床见习；运用
临床见习是医学生从理论知识学习向临床实践过渡的桥梁，是将医学生培养成为高素质临床医生的关键一步，其目标不仅是巩固课堂传授的知识，更重要的是培养学生独立思考和实际临床工作的能力。肾脏病学是一门理论性和实践性较强的临床学科,见习阶段的主要目的是通过理论联系实际，让学生在短时间内掌握肾内科常见病、多发病的理论知识和基本技能。如何在临床见习阶段选择有效的教学方法，加强医学生综合能力的培养，是医学教育工作者面临的一项重要课题。
1 CBL教学法概述
以病例为基础的学习模式是基于以问题为基础的学习
measure word for time(Problem—Based Learning，PBL)发展而来的全新教学模式。PBL 教学法（ problem-based learning ，PBL ）是1969 年由美国神经病学教授Barrows 在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立的[1]，与传统的教学方法不同，PBL教学法是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式—以病例为基础的学习(Case Based Learning，CBL)模式。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[2]。
2 CBL教学法在肾内科临床见习教学中的应用
首先选择示教病例，设置问题情境，让同学们合作解决问题，学习隐含于问题背后的科学知识，掌握解决问题的技能，以临床见习小组讨论的形式进行学习，体现以学生为中心、以教师为引导的理念。
2.1根据教学大纲的要求，选择肾内科常见病和多发病病例(如急、慢性肾炎，尿路感染，肾病综合征，急、慢性肾衰等)，注意相关学科的横向联系，结合病理生理学、解剖学、药理学、检验学、诊断和鉴别诊断学等相关知识，做好临床资料搜集，如病史、重要的阳性或阴性体征、检查报告单、病理学图片、血气分析等。
2.2问题的提出和设计根据教学大纲的要求，明确教學目标，结合每一病种所要求掌握的知识点，在教学过程中，设计临床实战性很强的问题，由浅入深、层层解析，将同学一步步引导进入实际病例，分析问题，引导同学们解决问题。要注意不能脱离大纲，知识点要全面，并能突出重点，着重培训同学们临床思维，同时注意设计的问题要符合临床诊疗程序，引导同学在解决问题的过程中逐步完成学习任务。
以慢性肾衰竭为例，教师在见习前选择较典型、有代表
性的病例为学习点，提出一系列问题让学生思考，如： 慢性肾功能衰竭分为哪几期？引起慢性肾功能衰竭的病因有哪些？ 慢性肾功能衰竭的临床表现有哪些？ 什么是慢性肾脏病一体化治疗？ 等等。学生在问题的引导下去探索和思考，通过图书馆以及互联网等途径收集各种信息，在解答问题的过程中，学生无形中对该病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等知识能充分理解。在见习过程中，学生以小组为单位分工合作，采集病史，进行体格检查，边见习边思考，进一步结合病理生理学、内科诊断学、药理学等知识，找出答案。在小组讨论中，将见习学生以5～6人为一小组，以小组学生为主对问题发表组内同学讨论后的意见，其他学生可以提出问题并参与讨论,教师应鼓励学生围绕提出的问题畅所欲言，循序渐进引导学生去思索、分析、综合和推理，做出正确的诊断，制定合理的治疗方案。最后，教师可应用多媒体课件总结理论课的内容，强调教学重点；然后，解答病例讨论中的疑难问题，使学生对该病的发生发展、诊治和转归等有一个较全面的认识。以“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”是实践CBL教学的重点，教师在其中起引导、把握进度和总结作用，并进行评价反馈。总的来说，临床见习按照“病例见习一提出问题一讨论和回答问题一总结与分析一反馈和提高”的程序进行，不断加深对知识的理解，获取新知识，掌握解决新问题的能力。
2.2体会：CBL教学法要求学生能够主动解决问题，因此在实施过程中，特别强调学生对知识点的复习巩固，搜集临床资料，小组讨论，汇报讨论分析结果和提出问题，然后老师再给予引导和总结，这样有利于营造一个良好的主动学习环境，提高学习热情，培养学生的分析问题和解决问题的能力，掌握良好的学习方法。以小组为单位的临床见习教学是最需要、最适合、也最容易实施CBL教学的。接受这种模式学习的学生普遍反映这种方式灵活、新颖、有弹性，能锻炼解决实际问题能力，学习效果好，并且有团队协作精神，同时教师可以根据教学过程中的反馈信息、评估意见和效果，调整设置的问题，并再次应用到教学中，不断改进教学，提高教学质量。效果的考核可以通过传统的笔试、病历书写，还可以通过观察、评价同学们在讨论中的思路和内容，独立思考、协作能力、语言表达能力、沟通技巧等，应该重过程，轻成绩和结果。“以病例为基础的学习”(Case based learning，CBL)继承了问题中心教学法(Problem based learning，PBL)的优点，分析问题和解决问题的能力是PBL教育的核心问题[3],以临床病例为中心优化组合教学内容；以学生为中心，以课堂讨论为特色组织教学，加强了医学理论知识与临床实践的联系，提高学生学习的积极性和主动性，培养学生综合能力，已得到国内外医学教育专家的认可，成为医学教育改革的方向之一[4]。当然CBL教学法也存在不足，如部分教师不熟悉CBL教学方法，前期准备不充分，提出的问题不能突出重点，学生学习习惯未转变，知识面较窄，充分应用所学知识的能力不足，配套设施建设滞后(特别是医学信息资源)，缺乏有效、全面的评估体系，对同学学习效果的评价仍然停留在考试分数上，违背了CBL教学的初衷。
总之，在我科临床见习教学中应用CBL教学法，充分利用有限的教学资源，培养同学们良好的临床思维，促进各学科知识的融会贯通，较好地实践了理论和实际相结合，同时在小课堂见习教学中CBL教学法以它的灵活性、互动性、实战性满足了教与学双向交流的要求，提高了同学们自学能力，灵活运用知识的能力，保证了教学效果，达到预期目的，深受学生欢迎，因此是一种比较好的教学模式，符合现代医学教育的发展方向，值得进一步探索和总结。
参考文献
[1]李星，倪秀芹，孙淑娟，等．PBL 教学法在肾内科临床见习教学中的研究与实践［J］ .中国高等医学教育.2008．10：33-34 ．
[2]买尔哈巴,迪力木拉提,CBL教学法在内分泌学见习教学中的应用体会．新疆医学. 2011.41：119．
[3] 雷 莉,臧伟进,宋土生,等. PBL 教学法在临床医学八年制教学中的尝试与探索[J].西北医学育,2010,18(1):15-178.
[4]梁栋梁，李平法,CBL教学法在急救医学教学中的应用.吉林医学.2011,32(20):4285.
作者简介：
刘文英，女，（1968-），汉族，副主任医师，本科，研究方向：肾病与血液净化
通讯作者：马耘
【关键词】CBL教学法；临床见习；运用
临床见习是医学生从理论知识学习向临床实践过渡的桥梁，是将医学生培养成为高素质临床医生的关键一步，其目标不仅是巩固课堂传授的知识，更重要的是培养学生独立思考和实际临床工作的能力。肾脏病学是一门理论性和实践性较强的临床学科,见习阶段的主要目的是通过理论联系实际，让学生在短时间内掌握肾内科常见病、多发病的理论知识和基本技能。如何在临床见习阶段选择有效的教学方法，加强医学生综合能力的培养，是医学教育工作者面临的一项重要课题。
1 CBL教学法概述
以病例为基础的学习模式是基于以问题为基础的学习
measure word for time(Problem—Based Learning，PBL)发展而来的全新教学模式。PBL 教学法（ problem-based learning ，PBL ）是1969 年由美国神经病学教授Barrows 在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立的[1]，与传统的教学方法不同，PBL教学法是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式—以病例为基础的学习(Case Based Learning，CBL)模式。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[2]。
2 CBL教学法在肾内科临床见习教学中的应用
首先选择示教病例，设置问题情境，让同学们合作解决问题，学习隐含于问题背后的科学知识，掌握解决问题的技能，以临床见习小组讨论的形式进行学习，体现以学生为中心、以教师为引导的理念。
2.1根据教学大纲的要求，选择肾内科常见病和多发病病例(如急、慢性肾炎，尿路感染，肾病综合征，急、慢性肾衰等)，注意相关学科的横向联系，结合病理生理学、解剖学、药理学、检验学、诊断和鉴别诊断学等相关知识，做好临床资料搜集，如病史、重要的阳性或阴性体征、检查报告单、病理学图片、血气分析等。
2.2问题的提出和设计根据教学大纲的要求，明确教學目标，结合每一病种所要求掌握的知识点，在教学过程中，设计临床实战性很强的问题，由浅入深、层层解析，将同学一步步引导进入实际病例，分析问题，引导同学们解决问题。要注意不能脱离大纲，知识点要全面，并能突出重点，着重培训同学们临床思维，同时注意设计的问题要符合临床诊疗程序，引导同学在解决问题的过程中逐步完成学习任务。
以慢性肾衰竭为例，教师在见习前选择较典型、有代表
性的病例为学习点，提出一系列问题让学生思考，如： 慢性肾功能衰竭分为哪几期？引起慢性肾功能衰竭的病因有哪些？ 慢性肾功能衰竭的临床表现有哪些？ 什么是慢性肾脏病一体化治疗？ 等等。学生在问题的引导下去探索和思考，通过图书馆以及互联网等途径收集各种信息，在解答问题的过程中，学生无形中对该病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等知识能充分理解。在见习过程中，学生以小组为单位分工合作，采集病史，进行体格检查，边见习边思考，进一步结合病理生理学、内科诊断学、药理学等知识，找出答案。在小组讨论中，将见习学生以5～6人为一小组，以小组学生为主对问题发表组内同学讨论后的意见，其他学生可以提出问题并参与讨论,教师应鼓励学生围绕提出的问题畅所欲言，循序渐进引导学生去思索、分析、综合和推理，做出正确的诊断，制定合理的治疗方案。最后，教师可应用多媒体课件总结理论课的内容，强调教学重点；然后，解答病例讨论中的疑难问题，使学生对该病的发生发展、诊治和转归等有一个较全面的认识。以“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”是实践CBL教学的重点，教师在其中起引导、把握进度和总结作用，并进行评价反馈。总的来说，临床见习按照“病例见习一提出问题一讨论和回答问题一总结与分析一反馈和提高”的程序进行，不断加深对知识的理解，获取新知识，掌握解决新问题的能力。
2.2体会：CBL教学法要求学生能够主动解决问题，因此在实施过程中，特别强调学生对知识点的复习巩固，搜集临床资料，小组讨论，汇报讨论分析结果和提出问题，然后老师再给予引导和总结，这样有利于营造一个良好的主动学习环境，提高学习热情，培养学生的分析问题和解决问题的能力，掌握良好的学习方法。以小组为单位的临床见习教学是最需要、最适合、也最容易实施CBL教学的。接受这种模式学习的学生普遍反映这种方式灵活、新颖、有弹性，能锻炼解决实际问题能力，学习效果好，并且有团队协作精神，同时教师可以根据教学过程中的反馈信息、评估意见和效果，调整设置的问题，并再次应用到教学中，不断改进教学，提高教学质量。效果的考核可以通过传统的笔试、病历书写，还可以通过观察、评价同学们在讨论中的思路和内容，独立思考、协作能力、语言表达能力、沟通技巧等，应该重过程，轻成绩和结果。“以病例为基础的学习”(Case based learning，CBL)继承了问题中心教学法(Problem based learning，PBL)的优点，分析问题和解决问题的能力是PBL教育的核心问题[3],以临床病例为中心优化组合教学内容；以学生为中心，以课堂讨论为特色组织教学，加强了医学理论知识与临床实践的联系，提高学生学习的积极性和主动性，培养学生综合能力，已得到国内外医学教育专家的认可，成为医学教育改革的方向之一[4]。当然CBL教学法也存在不足，如部分教师不熟悉CBL教学方法，前期准备不充分，提出的问题不能突出重点，学生学习习惯未转变，知识面较窄，充分应用所学知识的能力不足，配套设施建设滞后(特别是医学信息资源)，缺乏有效、全面的评估体系，对同学学习效果的评价仍然停留在考试分数上，违背了CBL教学的初衷。
总之，在我科临床见习教学中应用CBL教学法，充分利用有限的教学资源，培养同学们良好的临床思维，促进各学科知识的融会贯通，较好地实践了理论和实际相结合，同时在小课堂见习教学中CBL教学法以它的灵活性、互动性、实战性满足了教与学双向交流的要求，提高了同学们自学能力，灵活运用知识的能力，保证了教学效果，达到预期目的，深受学生欢迎，因此是一种比较好的教学模式，符合现代医学教育的发展方向，值得进一步探索和总结。
参考文献
[1]李星，倪秀芹，孙淑娟，等．PBL 教学法在肾内科临床见习教学中的研究与实践［J］ .中国高等医学教育.2008．10：33-34 ．
[2]买尔哈巴,迪力木拉提,CBL教学法在内分泌学见习教学中的应用体会．新疆医学. 2011.41：119．
[3] 雷 莉,臧伟进,宋土生,等. PBL 教学法在临床医学八年制教学中的尝试与探索[J].西北医学育,2010,18(1):15-178.
[4]梁栋梁，李平法,CBL教学法在急救医学教学中的应用.吉林医学.2011,32(20):4285.
作者简介：
刘文英，女，（1968-），汉族，副主任医师，本科，研究方向：肾病与血液净化
通讯作者：马耘