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2013年5月25日8时10分许,贵州省某轧钢厂二棒线作业区综合班白班维检工陈昌和刘伟到A、B作业区巡检,发现B区第五组托架的主传动轴座子螺丝松动、第三组链条跳齿.当时,夜班维检工李杭等3人正在处理托架第一组链条,准备处理完以后就交班.陈昌问李杭是否取得了操作牌,李杭回答已取得,陈昌和刘伟就下去处理巡检时发现的故障,但未告诉夜班操作人员要处理第三组链条.