论文部分内容阅读
摘要：通过对公立医院全面预算管理实践中出现的问题进行梳理，提出解决对策，为完善公立医院全面预算管理提供有益参考。
关键词：公立医院 全面预算管理 措施
1引言
随着医药卫生体制改革的日益深化，医疗机构的运营环境发生了很大变化，公立医院在坚守“公益性”的同时不得不面对一个更加开放的医疗市场和竞争环境。新医改方案强调，公立医院要遵循公益性，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。新《医院财务制度》（财社【2010】306号）第十条规定：“医院要实行全面预算管理，建立健全预算编制、审批、执行、调整、决策、分析和考核制度。”“全面预算管理”第一次以制度化的要求进入了医院管理体系。应自身发展和新制度要求，越来越多的公立医院在不同程度上进行了对全面预算管理的探索与实践。然而，在实践中公立医院在实施全面预算管理的过程仍存在许多问题，笔者就公立医院全面预算管理实践中出现的一些问题予以探讨，并提出相应对策。
2医院全面预算管理实践中存在的问题
2.1对预算的重要性认识不足
实践中许多医院对预算的重要性认识不足，编制预算是受迫于上级主管部门的压力而非出于自身管理的动力，预算编制独立于医院发展战略之外，脱离于实际工作，仅仅是一系列用于上报的财务报表的堆积，流于形式。有科室认为科室收支具有不可预测性，编制预算嫌麻烦，预算一旦编出又受其约束，视之为负累，致使预算缺乏部门的广泛参与，预算编制工作全部交给财务部门，最终形成的只有财务部门编制的院级总预算，没有科室编制的部门预算，预算的编制执行仅仅停留在院级层面。
2.2预算基础体系薄弱
全面预算管理是需要全员参与的系统工作，需有强有力的组织实施机构、坚强的数据支撑和完善的制度安排。实践中部分医院预算组织机构缺失、职责界定模糊；无规范化的预算管理制度支持，预算编制自由散漫；各科室预算编制五花八门、预算项目及指标标准化程度低；无配套绩效评价体系，预算约束性不强；会计核算、成本核算的基础弱，未形成会计核算、成本核算、预算管理系统的有效整合，致使数据散落互有出入且无有效的历史数据。
2.3预算内容狭窄、编制方法“简单化”
实践中多数公立医院预算的编制与控制进程，以年度为最短衡量期间，预算期间未细化到季度、月份。常常出现年底突击花钱，集中报销的情况，出现管理支出忽高忽低的情况。预算编制方法大都采用以上年完成情况为基数的增量预算编制方法，受原有预算项目限制，使原本不合理的收支“合理化”的体现在预算中。目前部分公立医院仅以完成国家规定的部门收支预算编制和项目预算申报为目的，一方面仅有医院总收入和总支出预算，缺少科室及部门预算的支撑另一方面缺少现金预算、资本预算、采购预算，未能形成“广覆盖、严监管”的全面预算管理网。
2.4预算的执行缺乏“刚性”、调整缺乏“弹性”
预算执行是将预算内容下达各科室、各责任科室依据预算内容，逐步安排组织和控制经济活动达到完成收支目标的行为。预算执行需要依靠严谨的制度体系、流畅的信息化系统作为保障。实践中缺乏有效的控制流程和监控措施，信息化力量薄弱，预算监控多以手工为主，执行数据的获取与归集效率低下，难以动态监控。预算执行中预算管理人员、医务人员和管理部门人员因知识结构的差异，以及出于自身利益的考虑，加之缺乏沟通，经常出现两种极端情况：一端是预算执行科室动辄要突破预算的控制，反复追加预算，导致刚性不足；另一端是预算管理科室固守预算限额，不进行调整，使得预算执行过程中难以应对新情况，掣肘于执行科室预算外新业务的开展。
2.5预算的分析“浅化”、考核“乏力”
全面预算管理的最终目的是按照所编制的预算开展经营活动，并能够在经营活动中发现问题、解决问题，循环往复实现医院管理和经营业绩的螺旋式上升。分析与考核是实现全面预算管理目标的重要手段和激励措施。实践中一方面预算缺少定期分析报告、预算分析“浅尝辄止”的现象比较多见；另一方面，因核算数据支持不足，无法及时分析且仅囿于财务数据的比对，使得预算难以发挥发现问题并解决问题的作用。预算考核是各科室按预算开展业务活动的动力和鞭策，实践中许多医院预算考核缺失，即便是进行预算考核的医院也是预算考核归预算考核，绩效考核归绩效考核，预算绩效两张皮，结余不奖、超支未罚，致使预算既无动力也无约束力。
3公立医院完善全面预算管理的具体实施措施
3.1以战略化为目标导向强化全面预算意识
战略目标是公立医院中长期规划，是公立医院一段时期内的奋斗目标，牵动着全院所有员工的情感和注意力。全面预算管理是战略实施的有效量化工具与核心平台，全面预算管理把战略目标层层分解转化为各部门的具体目标，并用数量的形式反映出来，为将来为各部门的绩效考核确定了基本尺度。正如管理学家戴维.奥利所言“全面预算管理是为数不多的几个能把组织的所有关键问题融合于一个体系中的管理控制方法之一。”实现战略目标就必须重视全面预算管理，脱离全面预算的层层落实战略目标就会沦为空中楼阁。同时，通过召开全面预算管理动员会，普及预算管理知识、提升全体员工尤其是科主任对预算的重要性认识，使其入脑上心，并落实到预算的预测、编制、执行、控制、分析、考核的全过程中。
3.2构建合理组织架构为全面预算管理提供高效团队
合理的组织架构能为医院全面预算管理提供权责体系，应按顶层设计、归口管理、广泛参与的原则设计由预算管理委员会、预算管理办公室、归口预算管理部门、基层预算科室组成的预算管理组织体系。预算管理委员会由（院长、副院长、财务负责人、其他职能部门负责人、和责任中心负责人组成）。主要负责审议决定全面预算管理中重大事项，例如审议通过预算管理制度、预算目标、编制方法和程序；负责年度预算编制前的动员、审议通过预算草案、协调和解决预算编制过程中的矛盾；审定年度决算，并提出考核奖惩意见等。预案算管理办公室（独立设置或在财务部内设置主要职责）负债传达预算的编制方针、程序、具体指导科室、部门预算方案的编制，对科室、部门编制预算草案进行初步审查、协调和平衡、汇总后编制医院的预算方案；在预算执行过程中，监督、控制科室、部门的预算执行情况，及时形成预算执行报告和预算考核报告。归口管理部门（人事部门、设备维修部门、设备购置部门）负责公立医院内部某类资源或项目审批和管理，将审批通过的项目汇总上报预算办公室，下发归口支出预算最终审批稿，监督各基层预算单位执行。基层预算科室（包括全院所有科室，由科室负责人对其全面负）负责本科室预算编制和执行。 3.3健全预算制度、强化信息化建设为全面预算管理提供基础保障
预算管理制度是全院各科室进行预算管理必须共同遵循的规定和准则的总称，是公立医院全面预算管理工作顺利推进的重要保障。全面预算管理既具有广泛参与性又具有很强的专业性，如何使医务人员和管理人员读懂预算管理制度，快速的参与全面预算管理，“需要起草通俗易懂的《预算管理手册》，并设置一目了然的预算科目体系” 。《预算管理手册》应涵盖包括医院战略目标的定位；预算管理的组织架；预算编制的原则、程序、方法；预算执行、分析、考核、以及奖惩等方面规范性内容。预算管理手册应分别针对医疗、医技、医辅及行政职能部门设置统一的编制模板，对每一项内容做指导性的说明，对项目预算进行标准化引导。信息系统建设是全面预算管理的技术支持，医院要实现预算软件与财务、业务、成本系统的集成，控制预算项目执行进度，可以通过软件系统的预警平台，科学设置预警指标，确定预警范围，对超支项目事前进行预警，将预警信息传给相应责任人，既实现时间纵向和预算类型横向的多级管理，又实现财务和成本数据在网络上的站点采集、自动导入、及时传递与共享，形成财务信息的收集、整理、反馈和利用机制，满足会计核算、预算管理、成本核算、绩效考评、财务分析等功能需求 。
3.4完善预算编制内容为全面预算管理体系提供目标体系
全面预算管理是广覆盖、多层次的预算管理体系，是能够将医院的资金流、实物流、业务流、信息流、人力流等相整合和的管理控制方法之一。公立医院应紧密联系医院战略目标、充分考虑内务部环境和自身的发展能力，以全面满足内外部需求为目的确定预算编制内容。预算编制内容应在科学预测的基础上以科室收入预算为编制起点，按以收定支的原则按业务开展需要形成科室医疗业务成本预算和管理成本预算。各预算归口管理部门应在综合分析、整合科室基层预算的基础上、结合各类业务特征和归口属性编制投资、采购、维修、人力等归口预算。最后由预算管理委员会编制财务总预算，财务总预算应囊括总收入预算、总支出预算、现金总预算、资产负债表预算、科教研项目预算等。预算编制过程中应按各项支出的特征将费用分为变动费（与当前业务量成正比例的费用，如卫生材料、药品）；标准费（医院为控制支出，设定了预算标准支出项目，如邮电费、差旅费、会议费、培训费、业务招待费、劳务费等）；无标准日常支出（指除上述项目以外的支出，其特点是该项目每年都会发生并且变化不大，如办公费、印刷费）。根据分类特征、业务属性以及历史数据获取情况，以零基预算为主综合采用增量预算、弹性预算、固定预算编制方法确定各项预算控制指标。
3.5严格预算执行、控制为全面预算管理提供“韧性”
医院要严格预算执行，强化预算的约束，特别强化要对医院预算实行逐级分解到部门、班组、和个人、落实到细。预算控制是按照一定的程序和方法，确保医院各个预算执行部门全面落实和实现全面预算的过程。全面预算的控制应以成本效益、重要性、归口控制、刚性与柔性相结合为原则，以指标控制与流程控制为抓手，以预算管理软件为依托实现对预算从编制、执行到分析考核动态化、全程控制。严格按计划执行预算、强化预算控制是维护预算严肃性和约束力的重要手段，不得轻易修改预算。但当公立医院外部环境、医院战略、内部资源条件发生重大变化，使得原预算指标已不合时宜时应当按照规定程序向全面预算管理委员会提出调整预算建议，经主管部门（或举办单位）审核后报财政部门按法定程序调整预算，调整后的预算与原预算具有同等约束力。
3.6注重分析与考核为全面预算管理提供延伸与激励
医院在预算执行过程中应定期将执行情况与预算进行对比，及时发现偏差、查找原因，采取必要措施保证预算目标的实现。 预算分析应重点定位在院级、科室级、支出项目级、资金流、医疗项目级中对对实现年度运营目标具有重要影响的事项，实际完成值与预算目标和去年同期值产生重大差异的指标，根据预算指标和业务特性综合采用差异分析、结构分析、趋势分析、对比分析、标杆分析、投入产出分析、进度分析、价值树分析等分析方法分析差异形成原因，发现潜在问题，为医院制定和修改下一步行动计划提供依据，为滚动预测和绩效考核提供参考信息。
医院应选择有代表性的指标来考核预算执行效果，既包括财务指标也包括非财务指标。财务指标主要有业务收入支出完成情况、药品所占比例、资产负债率等；非财务指标门诊人次增长率、住院病人增长率、床位周转率、平均住院天数、门诊平均收费水平、出院病人平均医药费等 。预算考核的结果应定期于医院员工大会上通报，一方面作为医院内部年终评比奖励的依据，奖优罚劣；另一方面将考核结果与以后年度的预算挂钩，提高资金的使用效率。
参考文献：
[1]刘燕汝.公立医院全面预算管理实践难点分析[J].中国卫生经济，2012，31（7）：75-76.
[2]池文瑛，周珠芳新财务制度下医院三级预算管理体系的研究[J].中国卫生经济，2011，30（11）：84-85.
[3]郑大喜.新医改公立医院全面预算管理体系构建[J].现代医院管理，2012，10（3）：1-4.
[4]黄龙梅.对新《医院财务制度》加强财务监督的探讨[J].中国医院，2011，15（6）：10-12.
（责任编辑：韩梅）
关键词：公立医院 全面预算管理 措施
1引言
随着医药卫生体制改革的日益深化，医疗机构的运营环境发生了很大变化，公立医院在坚守“公益性”的同时不得不面对一个更加开放的医疗市场和竞争环境。新医改方案强调，公立医院要遵循公益性，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。新《医院财务制度》（财社【2010】306号）第十条规定：“医院要实行全面预算管理，建立健全预算编制、审批、执行、调整、决策、分析和考核制度。”“全面预算管理”第一次以制度化的要求进入了医院管理体系。应自身发展和新制度要求，越来越多的公立医院在不同程度上进行了对全面预算管理的探索与实践。然而，在实践中公立医院在实施全面预算管理的过程仍存在许多问题，笔者就公立医院全面预算管理实践中出现的一些问题予以探讨，并提出相应对策。
2医院全面预算管理实践中存在的问题
2.1对预算的重要性认识不足
实践中许多医院对预算的重要性认识不足，编制预算是受迫于上级主管部门的压力而非出于自身管理的动力，预算编制独立于医院发展战略之外，脱离于实际工作，仅仅是一系列用于上报的财务报表的堆积，流于形式。有科室认为科室收支具有不可预测性，编制预算嫌麻烦，预算一旦编出又受其约束，视之为负累，致使预算缺乏部门的广泛参与，预算编制工作全部交给财务部门，最终形成的只有财务部门编制的院级总预算，没有科室编制的部门预算，预算的编制执行仅仅停留在院级层面。
2.2预算基础体系薄弱
全面预算管理是需要全员参与的系统工作，需有强有力的组织实施机构、坚强的数据支撑和完善的制度安排。实践中部分医院预算组织机构缺失、职责界定模糊；无规范化的预算管理制度支持，预算编制自由散漫；各科室预算编制五花八门、预算项目及指标标准化程度低；无配套绩效评价体系，预算约束性不强；会计核算、成本核算的基础弱，未形成会计核算、成本核算、预算管理系统的有效整合，致使数据散落互有出入且无有效的历史数据。
2.3预算内容狭窄、编制方法“简单化”
实践中多数公立医院预算的编制与控制进程，以年度为最短衡量期间，预算期间未细化到季度、月份。常常出现年底突击花钱，集中报销的情况，出现管理支出忽高忽低的情况。预算编制方法大都采用以上年完成情况为基数的增量预算编制方法，受原有预算项目限制，使原本不合理的收支“合理化”的体现在预算中。目前部分公立医院仅以完成国家规定的部门收支预算编制和项目预算申报为目的，一方面仅有医院总收入和总支出预算，缺少科室及部门预算的支撑另一方面缺少现金预算、资本预算、采购预算，未能形成“广覆盖、严监管”的全面预算管理网。
2.4预算的执行缺乏“刚性”、调整缺乏“弹性”
预算执行是将预算内容下达各科室、各责任科室依据预算内容，逐步安排组织和控制经济活动达到完成收支目标的行为。预算执行需要依靠严谨的制度体系、流畅的信息化系统作为保障。实践中缺乏有效的控制流程和监控措施，信息化力量薄弱，预算监控多以手工为主，执行数据的获取与归集效率低下，难以动态监控。预算执行中预算管理人员、医务人员和管理部门人员因知识结构的差异，以及出于自身利益的考虑，加之缺乏沟通，经常出现两种极端情况：一端是预算执行科室动辄要突破预算的控制，反复追加预算，导致刚性不足；另一端是预算管理科室固守预算限额，不进行调整，使得预算执行过程中难以应对新情况，掣肘于执行科室预算外新业务的开展。
2.5预算的分析“浅化”、考核“乏力”
全面预算管理的最终目的是按照所编制的预算开展经营活动，并能够在经营活动中发现问题、解决问题，循环往复实现医院管理和经营业绩的螺旋式上升。分析与考核是实现全面预算管理目标的重要手段和激励措施。实践中一方面预算缺少定期分析报告、预算分析“浅尝辄止”的现象比较多见；另一方面，因核算数据支持不足，无法及时分析且仅囿于财务数据的比对，使得预算难以发挥发现问题并解决问题的作用。预算考核是各科室按预算开展业务活动的动力和鞭策，实践中许多医院预算考核缺失，即便是进行预算考核的医院也是预算考核归预算考核，绩效考核归绩效考核，预算绩效两张皮，结余不奖、超支未罚，致使预算既无动力也无约束力。
3公立医院完善全面预算管理的具体实施措施
3.1以战略化为目标导向强化全面预算意识
战略目标是公立医院中长期规划，是公立医院一段时期内的奋斗目标，牵动着全院所有员工的情感和注意力。全面预算管理是战略实施的有效量化工具与核心平台，全面预算管理把战略目标层层分解转化为各部门的具体目标，并用数量的形式反映出来，为将来为各部门的绩效考核确定了基本尺度。正如管理学家戴维.奥利所言“全面预算管理是为数不多的几个能把组织的所有关键问题融合于一个体系中的管理控制方法之一。”实现战略目标就必须重视全面预算管理，脱离全面预算的层层落实战略目标就会沦为空中楼阁。同时，通过召开全面预算管理动员会，普及预算管理知识、提升全体员工尤其是科主任对预算的重要性认识，使其入脑上心，并落实到预算的预测、编制、执行、控制、分析、考核的全过程中。
3.2构建合理组织架构为全面预算管理提供高效团队
合理的组织架构能为医院全面预算管理提供权责体系，应按顶层设计、归口管理、广泛参与的原则设计由预算管理委员会、预算管理办公室、归口预算管理部门、基层预算科室组成的预算管理组织体系。预算管理委员会由（院长、副院长、财务负责人、其他职能部门负责人、和责任中心负责人组成）。主要负责审议决定全面预算管理中重大事项，例如审议通过预算管理制度、预算目标、编制方法和程序；负责年度预算编制前的动员、审议通过预算草案、协调和解决预算编制过程中的矛盾；审定年度决算，并提出考核奖惩意见等。预案算管理办公室（独立设置或在财务部内设置主要职责）负债传达预算的编制方针、程序、具体指导科室、部门预算方案的编制，对科室、部门编制预算草案进行初步审查、协调和平衡、汇总后编制医院的预算方案；在预算执行过程中，监督、控制科室、部门的预算执行情况，及时形成预算执行报告和预算考核报告。归口管理部门（人事部门、设备维修部门、设备购置部门）负责公立医院内部某类资源或项目审批和管理，将审批通过的项目汇总上报预算办公室，下发归口支出预算最终审批稿，监督各基层预算单位执行。基层预算科室（包括全院所有科室，由科室负责人对其全面负）负责本科室预算编制和执行。 3.3健全预算制度、强化信息化建设为全面预算管理提供基础保障
预算管理制度是全院各科室进行预算管理必须共同遵循的规定和准则的总称，是公立医院全面预算管理工作顺利推进的重要保障。全面预算管理既具有广泛参与性又具有很强的专业性，如何使医务人员和管理人员读懂预算管理制度，快速的参与全面预算管理，“需要起草通俗易懂的《预算管理手册》，并设置一目了然的预算科目体系” 。《预算管理手册》应涵盖包括医院战略目标的定位；预算管理的组织架；预算编制的原则、程序、方法；预算执行、分析、考核、以及奖惩等方面规范性内容。预算管理手册应分别针对医疗、医技、医辅及行政职能部门设置统一的编制模板，对每一项内容做指导性的说明，对项目预算进行标准化引导。信息系统建设是全面预算管理的技术支持，医院要实现预算软件与财务、业务、成本系统的集成，控制预算项目执行进度，可以通过软件系统的预警平台，科学设置预警指标，确定预警范围，对超支项目事前进行预警，将预警信息传给相应责任人，既实现时间纵向和预算类型横向的多级管理，又实现财务和成本数据在网络上的站点采集、自动导入、及时传递与共享，形成财务信息的收集、整理、反馈和利用机制，满足会计核算、预算管理、成本核算、绩效考评、财务分析等功能需求 。
3.4完善预算编制内容为全面预算管理体系提供目标体系
全面预算管理是广覆盖、多层次的预算管理体系，是能够将医院的资金流、实物流、业务流、信息流、人力流等相整合和的管理控制方法之一。公立医院应紧密联系医院战略目标、充分考虑内务部环境和自身的发展能力，以全面满足内外部需求为目的确定预算编制内容。预算编制内容应在科学预测的基础上以科室收入预算为编制起点，按以收定支的原则按业务开展需要形成科室医疗业务成本预算和管理成本预算。各预算归口管理部门应在综合分析、整合科室基层预算的基础上、结合各类业务特征和归口属性编制投资、采购、维修、人力等归口预算。最后由预算管理委员会编制财务总预算，财务总预算应囊括总收入预算、总支出预算、现金总预算、资产负债表预算、科教研项目预算等。预算编制过程中应按各项支出的特征将费用分为变动费（与当前业务量成正比例的费用，如卫生材料、药品）；标准费（医院为控制支出，设定了预算标准支出项目，如邮电费、差旅费、会议费、培训费、业务招待费、劳务费等）；无标准日常支出（指除上述项目以外的支出，其特点是该项目每年都会发生并且变化不大，如办公费、印刷费）。根据分类特征、业务属性以及历史数据获取情况，以零基预算为主综合采用增量预算、弹性预算、固定预算编制方法确定各项预算控制指标。
3.5严格预算执行、控制为全面预算管理提供“韧性”
医院要严格预算执行，强化预算的约束，特别强化要对医院预算实行逐级分解到部门、班组、和个人、落实到细。预算控制是按照一定的程序和方法，确保医院各个预算执行部门全面落实和实现全面预算的过程。全面预算的控制应以成本效益、重要性、归口控制、刚性与柔性相结合为原则，以指标控制与流程控制为抓手，以预算管理软件为依托实现对预算从编制、执行到分析考核动态化、全程控制。严格按计划执行预算、强化预算控制是维护预算严肃性和约束力的重要手段，不得轻易修改预算。但当公立医院外部环境、医院战略、内部资源条件发生重大变化，使得原预算指标已不合时宜时应当按照规定程序向全面预算管理委员会提出调整预算建议，经主管部门（或举办单位）审核后报财政部门按法定程序调整预算，调整后的预算与原预算具有同等约束力。
3.6注重分析与考核为全面预算管理提供延伸与激励
医院在预算执行过程中应定期将执行情况与预算进行对比，及时发现偏差、查找原因，采取必要措施保证预算目标的实现。 预算分析应重点定位在院级、科室级、支出项目级、资金流、医疗项目级中对对实现年度运营目标具有重要影响的事项，实际完成值与预算目标和去年同期值产生重大差异的指标，根据预算指标和业务特性综合采用差异分析、结构分析、趋势分析、对比分析、标杆分析、投入产出分析、进度分析、价值树分析等分析方法分析差异形成原因，发现潜在问题，为医院制定和修改下一步行动计划提供依据，为滚动预测和绩效考核提供参考信息。
医院应选择有代表性的指标来考核预算执行效果，既包括财务指标也包括非财务指标。财务指标主要有业务收入支出完成情况、药品所占比例、资产负债率等；非财务指标门诊人次增长率、住院病人增长率、床位周转率、平均住院天数、门诊平均收费水平、出院病人平均医药费等 。预算考核的结果应定期于医院员工大会上通报，一方面作为医院内部年终评比奖励的依据，奖优罚劣；另一方面将考核结果与以后年度的预算挂钩，提高资金的使用效率。
参考文献：
[1]刘燕汝.公立医院全面预算管理实践难点分析[J].中国卫生经济，2012，31（7）：75-76.
[2]池文瑛，周珠芳新财务制度下医院三级预算管理体系的研究[J].中国卫生经济，2011，30（11）：84-85.
[3]郑大喜.新医改公立医院全面预算管理体系构建[J].现代医院管理，2012，10（3）：1-4.
[4]黄龙梅.对新《医院财务制度》加强财务监督的探讨[J].中国医院，2011，15（6）：10-12.
（责任编辑：韩梅）