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[摘要] 目的 研究腔镜下辅助小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤的优势。 方法 选择2014年1月～2016年1月我院住院治疗的52例甲状腺腺瘤患者作为观察对象，采用随机数字表法根据治疗方法不同随机分为研究组（腔镜下辅助小切口甲状腺切除术）和对照组（采用开放性手术）。每组26例，比较两组患者各项手术观察指标及术后疼痛程度、并发症发生率。 结果 研究组的手术切口长度（2.5±0.3） cm，手术时间（40.5±11.2） min，术中出血量（41.2±17.3） mL，术后颈部恢复活动时间（39.2±12.7） h，术后住院时间（6.4±1.3） d，分别与对照组开放性手术比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者苏醒时VAS评分为（6.32±1.16）分，对照组患者苏醒时VAS评分为（8.78±2.11）分，研究组患者苏醒时VAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组患者术后6、12、24 h 的VAS评分分别显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）； 研究组患者术后并发症发生率合计为7.69%，显著低于对照组患者术后并发症发生率，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 腔镜下辅助小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤较开放性手术具有切口小、术后疼痛轻、并发症少、术后恢复快等优点，值得推广和应用。
[关键词] 腔镜下辅助小切口甲状腺切除术；甲状腺腺瘤；疼痛；并发症
[中图分类号] R730.51 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0075-04
甲状腺腺瘤是外科的常见病、多发病，是最常见的甲状腺良性肿瘤之一。甲状腺腺瘤的临床表现主要为颈部有肿块，肿块较大时会出现压迫症状，部分患者可引起甲状腺功能亢进等[1]。目前甲状腺腺瘤多采用手术治疗，常用手术方法主要有传统开放性手术和腔镜手术，其中传统开放性手术切口大、出血多，且患者术后会在颈部留下瘢痕，严重影响患者的皮肤及美观效果。腔镜技术应用于甲状腺疾病的外科治疗已有多年。腔镜技术在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用也是为了追求微创和美观效果。为了寻求更小的“创伤”和更佳的美容效果，腔镜技术被不断完善和改进[2]。腔镜下辅助小切口手术因经由颈部的小切口，操作部分在腔镜监视下，部分在直视下完成而得名[3]。本研究旨在探讨腔镜下辅助小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2016年1月我院住院治疗的52例甲状腺腺瘤患者作为观察对象，排除严重器质性疾病、妊娠期或哺乳期妇女，入选患者均自愿签署知情同意书，其中男10例，女42例，年龄18～72岁。平均年龄（43.1±6.3）岁。单侧甲状腺结节 42 例，双侧甲状腺结节10例。病程最短6个月，最长6年。平均病程（3.2±1.1）年。所有患者采用随机数字表法根据治疗方法不同随机分为研究组和对照组，每组26例，两组患者的年龄、性别、病程等临床资料方面比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
对照组采用开放性手术，全麻，患者取仰卧位，在胸骨切迹上方两横指处做一长60～80 mm切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎、切断颈前静脉，游离上下肌皮瓣，暴露颈阔肌下区域。纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌群达甲状腺外层被膜与固有膜，牵开一侧颈前肌肉。如果腺瘤位置表浅，应用剥离子或手指沿其周围钝性分离直至基底部，从甲状腺组织中剥出。如果腺瘤位置较深，将甲状腺体拉向内侧，在腺体外缘小心离断甲状腺中静脉，显露其后面，沿外侧预定的切线夹两排尖头的直血管钳，夹住甲状腺真包膜及少许腺体组织，无出血后将剩余腺体边缘用细丝线间断对缘缝合。研究组采用腔镜辅助下低位小切口切除术，患者取头高足低体位并双腿分开。行气管插管全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，于颈静脉切迹上方约3 cm 横向做2～3 cm切口，充分分离并暴露带状肌下层，采用30° 5 mm的腔镜辅助超声刀对甲状腺进行分离[4]，将甲状腺下的血管采用超声刀进行凝闭切断，将甲状腺上极充分暴露，然后采用超声刀对血管进行处理并分离腺体。
1.3 观察指标
1.3.1 两组患者各项手术观察指标 包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后颈部恢复活动时间、术后住院时间。
1.3.2 术后疼痛程度评價 采用视觉模拟评分（VAS）于术后患者苏醒时、术后6 h、术后12 h和术后24 h进行评价[5]。
1.3.3 两组患者术后并发症情况 包括吞咽不适、短暂声嘶、切口感染、呼吸困难、低钙抽搐。
1.4 统计学方法
本研究所有数据均应用SPSS 16.0软件进行处理，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验及方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者各项手术观察指标对比分析
研究组的手术切口长度（2.5±0.3）cm，手术时间（40.5±11.2）min，术中出血量（41.2±17.3）mL，术后颈部恢复活动时间（39.2±12.7） h，术后住院时间（6.4±1.3）d，分别与对照组开放性手术比较，差异具有统计学意义（P<0.05），证实腔镜下辅助小切口甲状腺切除术与开放性手术比较具有切口小、手术时间短、术中出血少、术后患者恢复快、住院时间短等优点。
2.2 两组患者术后疼痛程度评分比较
研究组患者苏醒时VAS评分为（6.32±1.16）分，对照组患者苏醒时VAS评分为（8.78±2.11）分，研究组患者苏醒时VAS评分显著低于对照组（P<0.05）；研究组患者术后6、12、24 h 的VAS评分分别较苏醒时明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者术后6、12、24 h 的VAS评分与苏醒时比较虽然略降低，但差异不显著。但研究组患者术后6、12、24 h 的VAS评分分别显著低于对照组（P<0.05）。见表3。 2.3 两组患者术后并发症情况比较
研究组患者术后发生吞咽不适1例、短暂声嘶1例、无一例发生切口感染、呼吸困难、低钙抽搐，对照组术后发生吞咽不适3例、短暂声嘶3例、切口感染、呼吸困难、低钙抽搐各1例，研究组患者术后并发症发生率合计为7.69%，对照组患者术后并发症发生率合计为34.62%，两组患者的术后并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
甲状腺腺瘤发病率较高，部分可发生癌变，严重影响患者的生命质量[6-12]。传统甲状腺切除手术由于切口长，术后在颈前中央部留下明显手术瘢痕，给患者造成较大的心理压力。传统开放性手术切口较大，因为颈部的皮神经的受损及瘢痕粘连，患者术后通常会出现颈部感觉下降及紧缩感[13-16]。近年来，微创手术的理念已越来越广泛的被外科医师和患者接受；微创手术的技巧也不断得到提高，手术器械也不断被改进。腔镜辅助下低位小切口甲状腺切除术是在腔镜下采用超声刀对胸大肌筋膜分割至颈阔肌，在采用分离针穿刺分离余下组织至甲状腺上缘，两侧分离到胸锁乳突的肌筋膜，以建立手术空间，采用超声刀充分暴露甲状腺，然后切除腺瘤。因此，腔镜辅助颈下低位小切口切除术手术创伤小，患者术后恢复快。且腔镜辅助下低位小切口切除术分离范围小，患者对手术切口接受度高。腔镜辅助下低位小切口手术能够清晰明了地观察甲状腺腺瘤及其周围组织，保证了手术视野，操作时间较短，并可以充分暴露喉返神经及甲状旁腺，提高了手术疗效[17-20]。本研究结果显示，研究组的手术切口长度明显短于对照组，研究组患者的手术时间短、术中出血少，术后颈部恢复活动时间快，术后住院时间短，且研究组患者术后6、12、24 h 的VAS评分分别显著低于对照组（P<0.05），与周朝明等[21]报道的观点是一致的，说明腔镜下甲状腺小切口手术大大缩短了手术时间，提高了手术的安全性，但由于甲状腺血供丰富，周围有重要的神经血管等器官，颈部又没有自然手术空间，操作不当可引起如神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，如何预防是我们工作中的重点及难点。本研究中，研究组患者术后并发症发生率合计为7.69%，显著低于对照组患者术后并发症发生率（P<0.05），进一步证实腔镜辅助下低位小切口甲状腺切除术具有并发症少等优点。虽然腔镜辅助下低位小切口切除术的优点较多，尤其对直径<4 cm的甲状腺腺瘤效果更明显，由于其切口小，若肿瘤过大则大大增加了手术的难度，易导致术中残留[22]，临床应予以注意。
综上所述，腔镜下辅助小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤较开放性手术具有切口小、术后疼痛轻、并发症少、术后恢复快等优点，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：670.
[2] 段启林，武平.腔镜辅助下手术治疗甲状腺腺瘤的疗效[J].中国实用医刊，2014，41（18）：77-78.
[3] 江颖锵，谢炳光，陈展鹏，等.腔镜辅助下的低位小切口切除术治疗甲状腺腺瘤的可行性及安全性[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（21）：3139-3140.
[4] 万拥军，李刚.两种甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床疗效观察[J]. 中国医学工程，2012，20（3）：80-81.
[5] 张建海，孙俊领，朱政晗.小切口甲状腺腺瘤摘除术疗效观察[J]. 河南外科学杂志，2015，21（2）：70-71.
[6] 沈江波，王建平. 小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤对前白蛋白、视黄醇结合蛋白和C 反应蛋白的影响[J].临床和实验医学杂志，2015，14（4）：296-298.
[7] 徐新，沈毅，马跃磊.小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤43 例临床疗效观察[J]. 吉林医学，2015，36（7）：1342-1343.
[8] 李永传，邱建，谷振光，等.腔镜辅助小切口甲状腺手术56 例分析[J].微创医学，2012，7（2）：123-125.
[9] 李学刚.小切口微创手术治疗甲状腺腺瘤的临床研究[J].微创医学，2016，11（2）：187-188.
[10] Alesina PF，Hinrichs J，Heuer M，et al. Feasibility of video-assisted bilateral neck exploration for patients with primary hyperparathyroidism and failed or discordant localization studies[J]. Langenbecks Arch Surg，2013，398（1）：107-111.
[11] Melck AL，Armstrong MJ，Yip L，et al. Case-controlled comparison of video-assisted and conventional minimally invasive parathyroidectomy[J]. Am Surg，2012，8（1）：125-132.
[12] Boǐko NI，Khom’iak VV，Lerchuk OM，et al. Application of videoassisted parathyroidectomy for treatment of primary hyperparathyroidism[J].Klin Khir，2012，（7）：20-22.
[13] 刘瑞.小切口改良甲状腺腺瘤切除术与传统甲状腺腺瘤切除术比较研究[J].中国实用医药，2011，6（25）：64-65.
[14] 王中英.甲状腺肿瘤手术治疗150 例分析[J].医药论坛杂志，2013，34（2）：115-116.
[15] 唐志国，卢炎朝，江腾.小切口手术治疗甲状腺瘤的 临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2013，24（9）：2062-2063.
[16] 周京安，贺建业，李洋，等.腔镜辅助微创甲状旁腺腺瘤切除术14例诊治报告[J].中国微创外科杂志，2015，15（3）：238-239.
[17] 王斌，付肥郭.改良小切口手术与传统甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤临床效果分析[J].中外医疗，2014，4：46-48.
[18] 羅轩明，曹新岭，兰志恒，等.胸腺入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究[J].中国微创外科杂志，2013，13（11）：985-987，994.
[19] 陈晓云，何勇，许军。腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术在甲状腺肿瘤中的临床应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（4）：301-302.
[20] 刘瑞.小切口改良甲状腺腺瘤切除术与传统甲状腺腺瘤切除术比较研究[J].中国实用医药，2011，6（25）：64-65.
[21] 周朝明，林志超，林天，等.不同手术方式治疗甲状腺腺瘤的临床疗效[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，28（22）：3660-3661.
（收稿日期：2016-09-18）
[关键词] 腔镜下辅助小切口甲状腺切除术；甲状腺腺瘤；疼痛；并发症
[中图分类号] R730.51 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0075-04
甲状腺腺瘤是外科的常见病、多发病，是最常见的甲状腺良性肿瘤之一。甲状腺腺瘤的临床表现主要为颈部有肿块，肿块较大时会出现压迫症状，部分患者可引起甲状腺功能亢进等[1]。目前甲状腺腺瘤多采用手术治疗，常用手术方法主要有传统开放性手术和腔镜手术，其中传统开放性手术切口大、出血多，且患者术后会在颈部留下瘢痕，严重影响患者的皮肤及美观效果。腔镜技术应用于甲状腺疾病的外科治疗已有多年。腔镜技术在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用也是为了追求微创和美观效果。为了寻求更小的“创伤”和更佳的美容效果，腔镜技术被不断完善和改进[2]。腔镜下辅助小切口手术因经由颈部的小切口，操作部分在腔镜监视下，部分在直视下完成而得名[3]。本研究旨在探讨腔镜下辅助小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2016年1月我院住院治疗的52例甲状腺腺瘤患者作为观察对象，排除严重器质性疾病、妊娠期或哺乳期妇女，入选患者均自愿签署知情同意书，其中男10例，女42例，年龄18～72岁。平均年龄（43.1±6.3）岁。单侧甲状腺结节 42 例，双侧甲状腺结节10例。病程最短6个月，最长6年。平均病程（3.2±1.1）年。所有患者采用随机数字表法根据治疗方法不同随机分为研究组和对照组，每组26例，两组患者的年龄、性别、病程等临床资料方面比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
对照组采用开放性手术，全麻，患者取仰卧位，在胸骨切迹上方两横指处做一长60～80 mm切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎、切断颈前静脉，游离上下肌皮瓣，暴露颈阔肌下区域。纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌群达甲状腺外层被膜与固有膜，牵开一侧颈前肌肉。如果腺瘤位置表浅，应用剥离子或手指沿其周围钝性分离直至基底部，从甲状腺组织中剥出。如果腺瘤位置较深，将甲状腺体拉向内侧，在腺体外缘小心离断甲状腺中静脉，显露其后面，沿外侧预定的切线夹两排尖头的直血管钳，夹住甲状腺真包膜及少许腺体组织，无出血后将剩余腺体边缘用细丝线间断对缘缝合。研究组采用腔镜辅助下低位小切口切除术，患者取头高足低体位并双腿分开。行气管插管全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，于颈静脉切迹上方约3 cm 横向做2～3 cm切口，充分分离并暴露带状肌下层，采用30° 5 mm的腔镜辅助超声刀对甲状腺进行分离[4]，将甲状腺下的血管采用超声刀进行凝闭切断，将甲状腺上极充分暴露，然后采用超声刀对血管进行处理并分离腺体。
1.3 观察指标
1.3.1 两组患者各项手术观察指标 包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后颈部恢复活动时间、术后住院时间。
1.3.2 术后疼痛程度评價 采用视觉模拟评分（VAS）于术后患者苏醒时、术后6 h、术后12 h和术后24 h进行评价[5]。
1.3.3 两组患者术后并发症情况 包括吞咽不适、短暂声嘶、切口感染、呼吸困难、低钙抽搐。
1.4 统计学方法
本研究所有数据均应用SPSS 16.0软件进行处理，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验及方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者各项手术观察指标对比分析
研究组的手术切口长度（2.5±0.3）cm，手术时间（40.5±11.2）min，术中出血量（41.2±17.3）mL，术后颈部恢复活动时间（39.2±12.7） h，术后住院时间（6.4±1.3）d，分别与对照组开放性手术比较，差异具有统计学意义（P<0.05），证实腔镜下辅助小切口甲状腺切除术与开放性手术比较具有切口小、手术时间短、术中出血少、术后患者恢复快、住院时间短等优点。
2.2 两组患者术后疼痛程度评分比较
研究组患者苏醒时VAS评分为（6.32±1.16）分，对照组患者苏醒时VAS评分为（8.78±2.11）分，研究组患者苏醒时VAS评分显著低于对照组（P<0.05）；研究组患者术后6、12、24 h 的VAS评分分别较苏醒时明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者术后6、12、24 h 的VAS评分与苏醒时比较虽然略降低，但差异不显著。但研究组患者术后6、12、24 h 的VAS评分分别显著低于对照组（P<0.05）。见表3。 2.3 两组患者术后并发症情况比较
研究组患者术后发生吞咽不适1例、短暂声嘶1例、无一例发生切口感染、呼吸困难、低钙抽搐，对照组术后发生吞咽不适3例、短暂声嘶3例、切口感染、呼吸困难、低钙抽搐各1例，研究组患者术后并发症发生率合计为7.69%，对照组患者术后并发症发生率合计为34.62%，两组患者的术后并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
甲状腺腺瘤发病率较高，部分可发生癌变，严重影响患者的生命质量[6-12]。传统甲状腺切除手术由于切口长，术后在颈前中央部留下明显手术瘢痕，给患者造成较大的心理压力。传统开放性手术切口较大，因为颈部的皮神经的受损及瘢痕粘连，患者术后通常会出现颈部感觉下降及紧缩感[13-16]。近年来，微创手术的理念已越来越广泛的被外科医师和患者接受；微创手术的技巧也不断得到提高，手术器械也不断被改进。腔镜辅助下低位小切口甲状腺切除术是在腔镜下采用超声刀对胸大肌筋膜分割至颈阔肌，在采用分离针穿刺分离余下组织至甲状腺上缘，两侧分离到胸锁乳突的肌筋膜，以建立手术空间，采用超声刀充分暴露甲状腺，然后切除腺瘤。因此，腔镜辅助颈下低位小切口切除术手术创伤小，患者术后恢复快。且腔镜辅助下低位小切口切除术分离范围小，患者对手术切口接受度高。腔镜辅助下低位小切口手术能够清晰明了地观察甲状腺腺瘤及其周围组织，保证了手术视野，操作时间较短，并可以充分暴露喉返神经及甲状旁腺，提高了手术疗效[17-20]。本研究结果显示，研究组的手术切口长度明显短于对照组，研究组患者的手术时间短、术中出血少，术后颈部恢复活动时间快，术后住院时间短，且研究组患者术后6、12、24 h 的VAS评分分别显著低于对照组（P<0.05），与周朝明等[21]报道的观点是一致的，说明腔镜下甲状腺小切口手术大大缩短了手术时间，提高了手术的安全性，但由于甲状腺血供丰富，周围有重要的神经血管等器官，颈部又没有自然手术空间，操作不当可引起如神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，如何预防是我们工作中的重点及难点。本研究中，研究组患者术后并发症发生率合计为7.69%，显著低于对照组患者术后并发症发生率（P<0.05），进一步证实腔镜辅助下低位小切口甲状腺切除术具有并发症少等优点。虽然腔镜辅助下低位小切口切除术的优点较多，尤其对直径<4 cm的甲状腺腺瘤效果更明显，由于其切口小，若肿瘤过大则大大增加了手术的难度，易导致术中残留[22]，临床应予以注意。
综上所述，腔镜下辅助小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤较开放性手术具有切口小、术后疼痛轻、并发症少、术后恢复快等优点，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：670.
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[4] 万拥军，李刚.两种甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床疗效观察[J]. 中国医学工程，2012，20（3）：80-81.
[5] 张建海，孙俊领，朱政晗.小切口甲状腺腺瘤摘除术疗效观察[J]. 河南外科学杂志，2015，21（2）：70-71.
[6] 沈江波，王建平. 小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤对前白蛋白、视黄醇结合蛋白和C 反应蛋白的影响[J].临床和实验医学杂志，2015，14（4）：296-298.
[7] 徐新，沈毅，马跃磊.小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤43 例临床疗效观察[J]. 吉林医学，2015，36（7）：1342-1343.
[8] 李永传，邱建，谷振光，等.腔镜辅助小切口甲状腺手术56 例分析[J].微创医学，2012，7（2）：123-125.
[9] 李学刚.小切口微创手术治疗甲状腺腺瘤的临床研究[J].微创医学，2016，11（2）：187-188.
[10] Alesina PF，Hinrichs J，Heuer M，et al. Feasibility of video-assisted bilateral neck exploration for patients with primary hyperparathyroidism and failed or discordant localization studies[J]. Langenbecks Arch Surg，2013，398（1）：107-111.
[11] Melck AL，Armstrong MJ，Yip L，et al. Case-controlled comparison of video-assisted and conventional minimally invasive parathyroidectomy[J]. Am Surg，2012，8（1）：125-132.
[12] Boǐko NI，Khom’iak VV，Lerchuk OM，et al. Application of videoassisted parathyroidectomy for treatment of primary hyperparathyroidism[J].Klin Khir，2012，（7）：20-22.
[13] 刘瑞.小切口改良甲状腺腺瘤切除术与传统甲状腺腺瘤切除术比较研究[J].中国实用医药，2011，6（25）：64-65.
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[16] 周京安，贺建业，李洋，等.腔镜辅助微创甲状旁腺腺瘤切除术14例诊治报告[J].中国微创外科杂志，2015，15（3）：238-239.
[17] 王斌，付肥郭.改良小切口手术与传统甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤临床效果分析[J].中外医疗，2014，4：46-48.
[18] 羅轩明，曹新岭，兰志恒，等.胸腺入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究[J].中国微创外科杂志，2013，13（11）：985-987，994.
[19] 陈晓云，何勇，许军。腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术在甲状腺肿瘤中的临床应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（4）：301-302.
[20] 刘瑞.小切口改良甲状腺腺瘤切除术与传统甲状腺腺瘤切除术比较研究[J].中国实用医药，2011，6（25）：64-65.
[21] 周朝明，林志超，林天，等.不同手术方式治疗甲状腺腺瘤的临床疗效[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，28（22）：3660-3661.
（收稿日期：2016-09-18）