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【摘要】 目的：研究经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床价值。方法：选取2016年7月-2018年11月本院收治的60例符合单节段腰椎间盘髓核摘除手术指征的腰椎间盘突出症患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例。治疗组采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，对照组采用传统椎板开窗髓核摘除术治疗。对比两组治疗后的视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍评定指数（ODI）、日本骨科协会评估治疗分析（JOA）、MacNab疗效、治疗满意度和并发症发生情况。结果：治疗后，治疗组的VAS评分、ODI指数和并发症发生率均明显低于对照组，而治疗组的JOA评分、MacNab优良率、治疗满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对腰椎间盘突出患者实施手术治疗时，采取经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗能够显著提升治疗效果，促进患者腰椎功能的恢复，治疗的安全性也有较高的保障，适宜广泛应用于临床治疗中。
【关键词】 椎间孔镜; TESSYS技术; 腰椎间盘突出症; 治疗效果
【Abstract】 Objective：To study the clinical value of percutaneous transforaminal endoscopic TESSYS technique in the treatment of lumbar disc herniation.Method：60 patients with lumbar disc herniation were admitted to our hospital from July 2016 to November 2018 were selected as the study subjects.They were divided into treatment group and control group by random number table method，30 cases in each group.The treatment group was treated with TESSYS technique，and the control group was treated with traditional laminectomy fenestration nucleus pulposus enucleation.The visual analogue scale（VAS），oswestry dysfunction index（ODI），JOA score of lumbar spine function，MacNab efficacy，treatment satisfaction and complications were compared between the two groups.Result：After treatment，the VAS score，ODI index and the incidence of complications in the treatment group were significantly lower than those in the control group，while the JOA score，MacNab excellence rate and treatment satisfaction in the treatment group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous transforaminal endoscopy TESSYS technique can significantly improve the therapeutic effect，promote the recovery of lumbar vertebral function，and ensure the safety of treatment.It is suitable for clinical treatment.
【Key words】 Transforaminal endoscopic; TESSYS technique; Lumbar disc herniation; Treatment effect
First-author’s address：Qingcheng People’s Hospital，Qingyuan 511500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.032
腰椎間盘突出症属于临床中较为常见的疾病，由于髓核、软骨板以及纤维环发生退行性病变，再加上外力的作用，导致椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出，进而使相邻的脊神经根遭受刺激和压迫，产生腰部疼痛、下肢麻木等一系列临床症状[1-2]。近年来在生活及工作方式等因素的影响下，腰椎间盘突出症的发病率呈现明显上升的趋势。在临床治疗中，手术摘除髓核是较为有效的治疗方法，但在传统开放式手术创伤性的影响下，患者的腰椎功能和术后恢复存在一定的不足[3]。在这种背景下，TESSYS技术于2002年被提出，经过多年的发展形成了较为完整的技术标准[4-5]。我国部分医院使用TESSYS技术治疗椎间盘突出取得了非常满意的疗效。本研究选取医院内部2016年7月-2018年11月收治的60例符合单节段腰椎间盘髓核摘除手术指征的腰椎间盘突出症患者作为研究对象，对比不同手术治疗方法后患者的VAS评分、ODI指数、JOA评分、MacNab疗效、治疗满意度和并发症发生情况，研究经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年7月-2018年11月本院收治的60例符合单节段腰椎间盘髓核摘除手术指征的腰椎间盘突出症患者。根据随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组各30例。治疗组采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，对照组采用传统椎板开窗髓核摘除术治疗，两组均由经验丰富分脊柱专科医生实施手术。纳入标准：（1）体格检查和影像学检查确诊为腰椎间盘突出症;（2）符合单节段腰椎间盘髓核摘除手术指征。排除标准：（1）先天性和后天的肢体畸形患者;（2）伴发骨骼和神經系统疾病患者;（3）合并膝关节损伤患者;（4）病例资料不完整患者;（5）无法实现观察随访患者。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取传统椎板开窗髓核摘除术进行治疗，患者取俯卧位，手术中切除上关节突内侧的1/3，尽量保留关节突，适当实施侧隐窝减压，开窗尺寸在1.5 cm×2.5 cm左右，探查椎间盘组织和神经根的位置关系后，剥离黏连的神经根，暴露突出腰椎间盘组织，手术中尽可能完全切除脱出髓核组织。术后实施抗生素、引流护理，并及时开展下肢功能锻炼。
1.2.2 治疗组 实施经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，术前使用X线明确腰椎间盘突出情况，手术中患者取侧卧或俯卧位，手术穿刺部位选择中线旁，尺寸为8～12 cm，在透视辅助下，将穿刺针送达关节突后置入导针，切开7 mm左右后，逐级放入导管;在C臂透视下到达下关节突，使用环钻除去侧壁部分骨质，下达病灶后，置入工作套管，再连接摄像系统，在内窥镜的引导下，取出病变髓核组织，并清理被神经根压迫的组织，止血修复纤维外环后，退出手术器械，关闭切口。术后使用抗生素开展抗感染治疗，并合理控制患者的活动量。
1.3 观察指标与判定标准 使用VAS评分评估患者术后疼痛情况，分值为0～10分，分数越高，表示患者的疼痛程度越严重。使用ODI指数调查问卷评估患者的功能障碍情况，量表包含10个问题，每个问题的评分为0～5分，计分方法：（实际得分/50）×100%，指数越高表示患者的功能障碍越严重。使用JOA评分评估患者的腰椎功能，总分为29分，分数越低表示患者的腰椎功能障碍越明显。使用MacNab疗效评定标准判定患者的治疗效果，症状全部消失，能够正常工作与生活为优，存在轻微症状，活动轻度受限制，不影响工作生活为良，症状有所缓解，活动显著受限，对正常工作生活产生明显影响为可，治疗后症状与能力未改善，甚至加剧为差。从治疗效果、术后恢复等多个方面患者对治疗的满意程度，即术后VAS评分、ODI指数和JOA评分发生明显改善为满意，反之为不满意。记录患者发生术后并发症的例数，对比两组的并发症发生率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 治疗组男17例，女13例;年龄30～74岁，平均（54.33±9.88）岁;平均病程（8.26±2.44）个月;术前平均VAS评分（6.23±0.82）分;术前平均ODI指数（74.45±6.72）%;术前平均JOA评分（10.27±2.03）分;节段分布：L3～4节段3例、L4～5节段26例、L5～S1节段1例。对照组男21例，女9例;年龄32～71岁，平均（52.01±9.18）岁;平均病程（8.02±2.12）个月;平均VAS评分（6.43±0.73）分，平均ODI指数（75.34±6.58）%，术前平均JOA评分（9.93±1.76）分，节段分布为：L3～4节段1例、L4～5节段17例、L5～S1节段12例。两组的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 治疗前VAS评分、ODI指数和JOA评分比较 治疗前两组VAS评分、ODI指数和JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 治疗后VAS评分、ODI指数和JOA评分比较 治疗组的VAS评分、ODI指数均明显低于对照组，而JOA评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 治疗后MacNab疗效、治疗满意度和并发症发生情况比较 治疗组的MacNab优良率、治疗满意度均明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
腰椎间盘突出症发病的主要影响因素，是腰椎间盘的退行性改变，髓核含水量降低，逐渐导致椎节失稳和松动等小范围病理改变，纤维环退变则会导致腰椎的坚韧程度显著降低[6-7]。除此之外，椎间盘自身解剖结构因素、遗传因素以及先天性的腰骶异常等因素，也是影响腰椎间盘突出症发病的原因，人体椎间盘在成年后，血液循环和修复能力逐渐下降，在受到椎间盘压力突然升高等因素的影响下，发生髓核突出的风险会显著升高，而先天性的腰椎骶化、半椎体畸形以及关节突不对称等因素，会对下腰椎承受的应力产生显著影响，进而引发椎间盘内压升高，发生退变和损伤率显著增加[8-10]。除了以上因素，长期外力损伤、突然负重、受寒以及妊娠压力等也是引发腰椎间盘突出症的风险因素[11-12]。
腰椎间盘突出症的临床治疗方法，可以分为非手术治疗和手术治疗两大类，非手术治疗包含牵引、理疗、推拿按摩、皮质激素注射以及卧床静养等多种方式，大部分患者经过非手术治疗方法能够缓解与治愈[13-14]。对于病史较长、保守治疗无效等患者，在对其体征和临床症状进行评估后，可以采取手术治疗方法。椎板开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的重要方式，其临床治疗效果得到了临床广泛认可，但随着临床研究与实践的深入，此种治疗方法的负面作用也逐级被发现[15-17]。传统的开放式手术治疗方法会对椎旁肌肉组织产生破坏作用，患者发生术后腰背部瘢痕增生的风险较高，同时还会对脊柱稳定性产生影响，患者的腰椎功能恢复较慢，并且容易出现反复发作的腰背部疼痛症状。另外部分患者在传统开放式手术治疗后，需要使用内固定方式保证脊柱稳定，不仅延长了术后恢复时间，还会增加患者的经济负担，并对其生活质量产生严重影响[18-19]。 经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术是在微创内镜技术发展下产生的，融合了开放式手术与内镜技术的优点，手术中能够内镜扩张通道，并且实现精准定位，在影像系统的保障和指导下，可以更好地暴露突出的髓核以及神经根[20]。经皮椎间孔镜TESSYS技术能够使硬膜囊和神经根得到彻底减压，保证髓核的完整摘除，并且治疗中不用广泛剥离椎旁肌肉，能够在根本上保证脊柱的稳定，从而降低术后发生瘢痕增生的风险。经皮椎间孔镜TESSYS手术治疗方式，能够综合利用经皮穿刺技术、内窥镜辅助技术以及射频消融技術，手术中直接定位突出组织部位，在可视化条件下实现髓核组织摘除，经由椎间孔下方安全三角入路，最大限度地降低对正常组织的损伤，既能够减轻了术后神经根周围炎症反应和瘢痕化，通过椎间盘消融去神经化治疗，还能够降低患者术后腰痛症状的发生和疼痛程度。本文研究中对比两种手术治疗方式，研究结果表明：治疗组的VAS评分、ODI指数均明显低于对照组（P<0.05）;治疗组的JOA评分、MacNab优良率及治疗满意度均明显高于对照组（P<0.05）。治疗组并发症（复发、残留、器械故障各1例）发生率高于对照组（怀疑椎间隙感染1例），这些都没有造成严重神经损伤。原因主要是椎间孔镜学习曲线比较陡峭，开展该技术早期并发症相对较多，但随着技术的进步，并发症将会不断减少。
相较于传统开放手术，使用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症，能够显著强化治疗效果，同时发挥微创技术的优势，大力降低对患者腰椎结构的破坏，同时避免肌肉剥离和减低术中出血，能够促进患者术后腰椎功能的恢复，缩短术后恢复时间。经皮椎间孔镜TESSYS技术的微创优势，能使减轻患者治疗期间的痛苦，缩短治疗时间，可以显著提升患者对临床治疗的满意程度。综上所述，对腰椎间盘突出患者实施手术治疗时，采取经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗能够显著提升治疗效果，促进患者腰椎功能的恢复，治疗的安全性也有较高的保障，适宜广泛应用于临床治疗中。
参考文献
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[20]余伟宏，邓锐斌.经皮椎间孔镜术与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国医学创新，2017，14（28）：58-62.
（收稿日期：2019-01-10） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 椎间孔镜; TESSYS技术; 腰椎间盘突出症; 治疗效果
【Abstract】 Objective：To study the clinical value of percutaneous transforaminal endoscopic TESSYS technique in the treatment of lumbar disc herniation.Method：60 patients with lumbar disc herniation were admitted to our hospital from July 2016 to November 2018 were selected as the study subjects.They were divided into treatment group and control group by random number table method，30 cases in each group.The treatment group was treated with TESSYS technique，and the control group was treated with traditional laminectomy fenestration nucleus pulposus enucleation.The visual analogue scale（VAS），oswestry dysfunction index（ODI），JOA score of lumbar spine function，MacNab efficacy，treatment satisfaction and complications were compared between the two groups.Result：After treatment，the VAS score，ODI index and the incidence of complications in the treatment group were significantly lower than those in the control group，while the JOA score，MacNab excellence rate and treatment satisfaction in the treatment group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous transforaminal endoscopy TESSYS technique can significantly improve the therapeutic effect，promote the recovery of lumbar vertebral function，and ensure the safety of treatment.It is suitable for clinical treatment.
【Key words】 Transforaminal endoscopic; TESSYS technique; Lumbar disc herniation; Treatment effect
First-author’s address：Qingcheng People’s Hospital，Qingyuan 511500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.032
腰椎間盘突出症属于临床中较为常见的疾病，由于髓核、软骨板以及纤维环发生退行性病变，再加上外力的作用，导致椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出，进而使相邻的脊神经根遭受刺激和压迫，产生腰部疼痛、下肢麻木等一系列临床症状[1-2]。近年来在生活及工作方式等因素的影响下，腰椎间盘突出症的发病率呈现明显上升的趋势。在临床治疗中，手术摘除髓核是较为有效的治疗方法，但在传统开放式手术创伤性的影响下，患者的腰椎功能和术后恢复存在一定的不足[3]。在这种背景下，TESSYS技术于2002年被提出，经过多年的发展形成了较为完整的技术标准[4-5]。我国部分医院使用TESSYS技术治疗椎间盘突出取得了非常满意的疗效。本研究选取医院内部2016年7月-2018年11月收治的60例符合单节段腰椎间盘髓核摘除手术指征的腰椎间盘突出症患者作为研究对象，对比不同手术治疗方法后患者的VAS评分、ODI指数、JOA评分、MacNab疗效、治疗满意度和并发症发生情况，研究经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年7月-2018年11月本院收治的60例符合单节段腰椎间盘髓核摘除手术指征的腰椎间盘突出症患者。根据随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组各30例。治疗组采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，对照组采用传统椎板开窗髓核摘除术治疗，两组均由经验丰富分脊柱专科医生实施手术。纳入标准：（1）体格检查和影像学检查确诊为腰椎间盘突出症;（2）符合单节段腰椎间盘髓核摘除手术指征。排除标准：（1）先天性和后天的肢体畸形患者;（2）伴发骨骼和神經系统疾病患者;（3）合并膝关节损伤患者;（4）病例资料不完整患者;（5）无法实现观察随访患者。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取传统椎板开窗髓核摘除术进行治疗，患者取俯卧位，手术中切除上关节突内侧的1/3，尽量保留关节突，适当实施侧隐窝减压，开窗尺寸在1.5 cm×2.5 cm左右，探查椎间盘组织和神经根的位置关系后，剥离黏连的神经根，暴露突出腰椎间盘组织，手术中尽可能完全切除脱出髓核组织。术后实施抗生素、引流护理，并及时开展下肢功能锻炼。
1.2.2 治疗组 实施经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗，术前使用X线明确腰椎间盘突出情况，手术中患者取侧卧或俯卧位，手术穿刺部位选择中线旁，尺寸为8～12 cm，在透视辅助下，将穿刺针送达关节突后置入导针，切开7 mm左右后，逐级放入导管;在C臂透视下到达下关节突，使用环钻除去侧壁部分骨质，下达病灶后，置入工作套管，再连接摄像系统，在内窥镜的引导下，取出病变髓核组织，并清理被神经根压迫的组织，止血修复纤维外环后，退出手术器械，关闭切口。术后使用抗生素开展抗感染治疗，并合理控制患者的活动量。
1.3 观察指标与判定标准 使用VAS评分评估患者术后疼痛情况，分值为0～10分，分数越高，表示患者的疼痛程度越严重。使用ODI指数调查问卷评估患者的功能障碍情况，量表包含10个问题，每个问题的评分为0～5分，计分方法：（实际得分/50）×100%，指数越高表示患者的功能障碍越严重。使用JOA评分评估患者的腰椎功能，总分为29分，分数越低表示患者的腰椎功能障碍越明显。使用MacNab疗效评定标准判定患者的治疗效果，症状全部消失，能够正常工作与生活为优，存在轻微症状，活动轻度受限制，不影响工作生活为良，症状有所缓解，活动显著受限，对正常工作生活产生明显影响为可，治疗后症状与能力未改善，甚至加剧为差。从治疗效果、术后恢复等多个方面患者对治疗的满意程度，即术后VAS评分、ODI指数和JOA评分发生明显改善为满意，反之为不满意。记录患者发生术后并发症的例数，对比两组的并发症发生率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 治疗组男17例，女13例;年龄30～74岁，平均（54.33±9.88）岁;平均病程（8.26±2.44）个月;术前平均VAS评分（6.23±0.82）分;术前平均ODI指数（74.45±6.72）%;术前平均JOA评分（10.27±2.03）分;节段分布：L3～4节段3例、L4～5节段26例、L5～S1节段1例。对照组男21例，女9例;年龄32～71岁，平均（52.01±9.18）岁;平均病程（8.02±2.12）个月;平均VAS评分（6.43±0.73）分，平均ODI指数（75.34±6.58）%，术前平均JOA评分（9.93±1.76）分，节段分布为：L3～4节段1例、L4～5节段17例、L5～S1节段12例。两组的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 治疗前VAS评分、ODI指数和JOA评分比较 治疗前两组VAS评分、ODI指数和JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 治疗后VAS评分、ODI指数和JOA评分比较 治疗组的VAS评分、ODI指数均明显低于对照组，而JOA评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 治疗后MacNab疗效、治疗满意度和并发症发生情况比较 治疗组的MacNab优良率、治疗满意度均明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
腰椎间盘突出症发病的主要影响因素，是腰椎间盘的退行性改变，髓核含水量降低，逐渐导致椎节失稳和松动等小范围病理改变，纤维环退变则会导致腰椎的坚韧程度显著降低[6-7]。除此之外，椎间盘自身解剖结构因素、遗传因素以及先天性的腰骶异常等因素，也是影响腰椎间盘突出症发病的原因，人体椎间盘在成年后，血液循环和修复能力逐渐下降，在受到椎间盘压力突然升高等因素的影响下，发生髓核突出的风险会显著升高，而先天性的腰椎骶化、半椎体畸形以及关节突不对称等因素，会对下腰椎承受的应力产生显著影响，进而引发椎间盘内压升高，发生退变和损伤率显著增加[8-10]。除了以上因素，长期外力损伤、突然负重、受寒以及妊娠压力等也是引发腰椎间盘突出症的风险因素[11-12]。
腰椎间盘突出症的临床治疗方法，可以分为非手术治疗和手术治疗两大类，非手术治疗包含牵引、理疗、推拿按摩、皮质激素注射以及卧床静养等多种方式，大部分患者经过非手术治疗方法能够缓解与治愈[13-14]。对于病史较长、保守治疗无效等患者，在对其体征和临床症状进行评估后，可以采取手术治疗方法。椎板开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的重要方式，其临床治疗效果得到了临床广泛认可，但随着临床研究与实践的深入，此种治疗方法的负面作用也逐级被发现[15-17]。传统的开放式手术治疗方法会对椎旁肌肉组织产生破坏作用，患者发生术后腰背部瘢痕增生的风险较高，同时还会对脊柱稳定性产生影响，患者的腰椎功能恢复较慢，并且容易出现反复发作的腰背部疼痛症状。另外部分患者在传统开放式手术治疗后，需要使用内固定方式保证脊柱稳定，不仅延长了术后恢复时间，还会增加患者的经济负担，并对其生活质量产生严重影响[18-19]。 经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术是在微创内镜技术发展下产生的，融合了开放式手术与内镜技术的优点，手术中能够内镜扩张通道，并且实现精准定位，在影像系统的保障和指导下，可以更好地暴露突出的髓核以及神经根[20]。经皮椎间孔镜TESSYS技术能够使硬膜囊和神经根得到彻底减压，保证髓核的完整摘除，并且治疗中不用广泛剥离椎旁肌肉，能够在根本上保证脊柱的稳定，从而降低术后发生瘢痕增生的风险。经皮椎间孔镜TESSYS手术治疗方式，能够综合利用经皮穿刺技术、内窥镜辅助技术以及射频消融技術，手术中直接定位突出组织部位，在可视化条件下实现髓核组织摘除，经由椎间孔下方安全三角入路，最大限度地降低对正常组织的损伤，既能够减轻了术后神经根周围炎症反应和瘢痕化，通过椎间盘消融去神经化治疗，还能够降低患者术后腰痛症状的发生和疼痛程度。本文研究中对比两种手术治疗方式，研究结果表明：治疗组的VAS评分、ODI指数均明显低于对照组（P<0.05）;治疗组的JOA评分、MacNab优良率及治疗满意度均明显高于对照组（P<0.05）。治疗组并发症（复发、残留、器械故障各1例）发生率高于对照组（怀疑椎间隙感染1例），这些都没有造成严重神经损伤。原因主要是椎间孔镜学习曲线比较陡峭，开展该技术早期并发症相对较多，但随着技术的进步，并发症将会不断减少。
相较于传统开放手术，使用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症，能够显著强化治疗效果，同时发挥微创技术的优势，大力降低对患者腰椎结构的破坏，同时避免肌肉剥离和减低术中出血，能够促进患者术后腰椎功能的恢复，缩短术后恢复时间。经皮椎间孔镜TESSYS技术的微创优势，能使减轻患者治疗期间的痛苦，缩短治疗时间，可以显著提升患者对临床治疗的满意程度。综上所述，对腰椎间盘突出患者实施手术治疗时，采取经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗能够显著提升治疗效果，促进患者腰椎功能的恢复，治疗的安全性也有较高的保障，适宜广泛应用于临床治疗中。
参考文献
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（收稿日期：2019-01-10） （本文编辑：周亚杰）