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【摘要】 目的 探讨临床常见外伤性脾破裂的治疗方法。方法 2009年5月以来，我院收治外伤性脾破裂患者200例，就其临床治疗方法进行归类分析。结果 200例患者均得到及时确诊，198例治疗成功，1例术前死亡，1例术后死亡，死亡的主要原因为多器官功能衰竭（MOF）。结论 加强抗休克的同时，积极手术是有效治疗外伤性脾破裂最佳措施。
【关键词】 外伤性脾破裂；手术治疗；效果分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.173 文章编号：1004-7484（2013）-11-6285-02
脾脏是人体最大的免疫器官，血运丰富，组织脆弱，在腹部损伤中，脾破裂居于首位[1]。该病易引起大量出血，甚至休克，如救治不及时，病情会明显加重，休克机会和程度增加，病死率增高。2009年5月以来，我院收治外伤性脾破裂患者200例，现就其临床治疗进行论述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年5月以来，我院收治外伤性脾破裂患者200例，其中男120例，女80例，患者年龄9-76岁，平均37.6岁；病程在2h内120例，2-8h40例，超过8h40例；其中休克患者30例，出血量超过1200ml的40例。辅助检查：CT检查可见脾脏体积明显增大，形态失常，脾脏实质内密度不均匀，脾脏周围见弧形低密度影，腹腔内见积液影。
1.2 治疗方法 本组病例中行脾修补124例，脾部分切除42例，全脾切除34例，全脾切除后均行脾片移植，所有病例均常规置放腹腔引流管。术后48-72h拔除腹腔引流管，出院前常规B超检查，均无腹腔积液或脾周脓肿。
2 结 果
200例患者均得到及时确诊，198例治疗成功，成功率为99%，1例术前死亡，1例术后死亡，死亡的主要原因为多器官功能衰竭（MOF）。
3 讨 论
脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40-50%，主要危险在于大出血，死亡率约10%，约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血，称延迟性脾破裂。
3.1 脾损伤分级 按李氏提出的IV度分类法分类[2]。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度<1cm，长度<5cm；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度>1cm，长度>5cm，或多处裂伤但未涉及脾门；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门；Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤。
3.2 诊断 脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40%-50%[2]。脾破裂的主要临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳甚至休克，出血多者可有明显腹胀和移动性浊音。除非有较严重的腹壁挫伤或合并其他腹部脏器损伤，腹痛一般并不严重，腹膜刺激也并不剧烈。外伤性脾破裂均有上腹部直接或间接暴力致伤史和首发于上腹局限性压痛。若伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。有左上腹外伤病史且腹腔穿刺抽出不凝血液者应高度怀疑脾破裂可能。但一些临床表现不典型，或伴有合并伤时，明显损伤与隐匿损伤同时存在，或腹穿阴性，都易造成误诊或漏诊[3]。
3.3 治疗方法 全脾切除已有200年的历史，在20世纪80年代以前，因受国际的影响，我国外科学界深信“脾脏毫无功能，留之无用，切除有益”的观点。自20世纪80年代初，我国有些单位因受King和Schumaker提出儿童脾切除后可能发生凶险性感染（OPSI）的影响[4]，脾脏的生理功能日益受到重视，随着脾脏免疫功能研究的进展，我国外科学家提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾修补术、部分切除术、脾动脉结扎、自体脾组织移植等。但保脾的前提必须坚持“抢救生命第一，保脾第二”的原则，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。本组Ⅰ-Ⅱ级120例，均进行脾修补保脾。手术操作中关键性环节主要是充分显露脾脏，控制出血，查明伤情，清除失活的组织和凝血块，以3-0肠线缝合裂口，较浅裂口可仅作单纯间段缝合，较深裂口先行间断水平褥式缝合后，再行单纯间断缝合。缝合深度应超过裂口基底部0.5-1.0cm，宽度距两创缘1.0cm，且须包括脾包膜。裂口填入带血管大网膜，之后打结，松紧以能止血为度，观察10-15min以确认可靠止血。Ⅲ度70例中60例行脾部分切除，其余10例因伴有严重的合并伤而改行脾切除术。手术要点是先将脾游离于切口外，切开脾背膜之界限，应向保留脾块侧后退约1cm，以保证其活力，切面缝合亦可覆盖大网膜。如不能肯定保证脾活力时，如病情稳定，可静脉滴注0.5mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后如见脾块收缩，表面出现皱褶，说明血运良好，但此法对心血管不稳定病人不宜采用。本组全脾切除10例，均行自体脾移植，取1cm×2cm×0.5cm的脾组织片100-150g（相当于脾脏的1/3）移植于大网膜前后叶之中。据文献报道术后2个月移植脾片即可显示功能。
总之，外伤性脾破裂是腹部损伤中最为常见病，处理不当会给病人带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：①早期及时诊断；②迅速纠正休克；③缩短术前时间；④术中迅速可靠止血；⑤术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：1018-1019.
[2] 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志，2004，24：705-707.
[3] 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择[J].中国实用外科杂志，1992，12（10）：509-510.
[4] 朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（5）：348.
【关键词】 外伤性脾破裂；手术治疗；效果分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.173 文章编号：1004-7484（2013）-11-6285-02
脾脏是人体最大的免疫器官，血运丰富，组织脆弱，在腹部损伤中，脾破裂居于首位[1]。该病易引起大量出血，甚至休克，如救治不及时，病情会明显加重，休克机会和程度增加，病死率增高。2009年5月以来，我院收治外伤性脾破裂患者200例，现就其临床治疗进行论述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年5月以来，我院收治外伤性脾破裂患者200例，其中男120例，女80例，患者年龄9-76岁，平均37.6岁；病程在2h内120例，2-8h40例，超过8h40例；其中休克患者30例，出血量超过1200ml的40例。辅助检查：CT检查可见脾脏体积明显增大，形态失常，脾脏实质内密度不均匀，脾脏周围见弧形低密度影，腹腔内见积液影。
1.2 治疗方法 本组病例中行脾修补124例，脾部分切除42例，全脾切除34例，全脾切除后均行脾片移植，所有病例均常规置放腹腔引流管。术后48-72h拔除腹腔引流管，出院前常规B超检查，均无腹腔积液或脾周脓肿。
2 结 果
200例患者均得到及时确诊，198例治疗成功，成功率为99%，1例术前死亡，1例术后死亡，死亡的主要原因为多器官功能衰竭（MOF）。
3 讨 论
脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40-50%，主要危险在于大出血，死亡率约10%，约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血，称延迟性脾破裂。
3.1 脾损伤分级 按李氏提出的IV度分类法分类[2]。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度<1cm，长度<5cm；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度>1cm，长度>5cm，或多处裂伤但未涉及脾门；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门；Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤。
3.2 诊断 脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40%-50%[2]。脾破裂的主要临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳甚至休克，出血多者可有明显腹胀和移动性浊音。除非有较严重的腹壁挫伤或合并其他腹部脏器损伤，腹痛一般并不严重，腹膜刺激也并不剧烈。外伤性脾破裂均有上腹部直接或间接暴力致伤史和首发于上腹局限性压痛。若伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。有左上腹外伤病史且腹腔穿刺抽出不凝血液者应高度怀疑脾破裂可能。但一些临床表现不典型，或伴有合并伤时，明显损伤与隐匿损伤同时存在，或腹穿阴性，都易造成误诊或漏诊[3]。
3.3 治疗方法 全脾切除已有200年的历史，在20世纪80年代以前，因受国际的影响，我国外科学界深信“脾脏毫无功能，留之无用，切除有益”的观点。自20世纪80年代初，我国有些单位因受King和Schumaker提出儿童脾切除后可能发生凶险性感染（OPSI）的影响[4]，脾脏的生理功能日益受到重视，随着脾脏免疫功能研究的进展，我国外科学家提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾修补术、部分切除术、脾动脉结扎、自体脾组织移植等。但保脾的前提必须坚持“抢救生命第一，保脾第二”的原则，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。本组Ⅰ-Ⅱ级120例，均进行脾修补保脾。手术操作中关键性环节主要是充分显露脾脏，控制出血，查明伤情，清除失活的组织和凝血块，以3-0肠线缝合裂口，较浅裂口可仅作单纯间段缝合，较深裂口先行间断水平褥式缝合后，再行单纯间断缝合。缝合深度应超过裂口基底部0.5-1.0cm，宽度距两创缘1.0cm，且须包括脾包膜。裂口填入带血管大网膜，之后打结，松紧以能止血为度，观察10-15min以确认可靠止血。Ⅲ度70例中60例行脾部分切除，其余10例因伴有严重的合并伤而改行脾切除术。手术要点是先将脾游离于切口外，切开脾背膜之界限，应向保留脾块侧后退约1cm，以保证其活力，切面缝合亦可覆盖大网膜。如不能肯定保证脾活力时，如病情稳定，可静脉滴注0.5mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后如见脾块收缩，表面出现皱褶，说明血运良好，但此法对心血管不稳定病人不宜采用。本组全脾切除10例，均行自体脾移植，取1cm×2cm×0.5cm的脾组织片100-150g（相当于脾脏的1/3）移植于大网膜前后叶之中。据文献报道术后2个月移植脾片即可显示功能。
总之，外伤性脾破裂是腹部损伤中最为常见病，处理不当会给病人带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：①早期及时诊断；②迅速纠正休克；③缩短术前时间；④术中迅速可靠止血；⑤术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：1018-1019.
[2] 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志，2004，24：705-707.
[3] 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择[J].中国实用外科杂志，1992，12（10）：509-510.
[4] 朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（5）：348.