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摘 要 目的：探讨在全科医师团队服务制度下，专科-全科医师团队高血压患者强化管理模式对社区高血压管理的效果。方法：选取上海嘉定区真新街道社区卫生服务中心高血压控制不佳患者150例，通过专科-全科医师团队对高血压患者进行强化管理，3个月后评估患者血压水平的控制情况，并与管理前进行比较。结果：与强化管理前相比，高危和极高危组患者比例从86.7%（130例）下降至40.7%（61例），平均收缩压从（170±11.6）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2）mmHg，平均舒张压从（101.6±8.8）mmHg下降至（82.8±7.2）mmHg，患者依从性从75.3%（113例）上升至98.7%（148例），差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论：专科-全科医师团队高血压患者强化管理模式有利于提高患者血压控制率和改善患者心血管危险因素分层。
关键词 高血压 治疗 全科医师 强化管理模式
中图分类号：R197.1/R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）10-0054-03
Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients
ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1
（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients is beneficial to enhancing the blood control rate and improving the stratification of cardiovascular risk factors in the patients.
KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model
高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压病患者超过2亿[1]，控制血压可有效减少心脑血管事件的发生。目前认为社区是控制高血压的主战场[2]。上海市嘉定区真新街道社区卫生服务中心自2010年开始对高血压患者进行全科医师制度下的医护防团队组合管理并取得了一定的效果，但由于社区全科医师高血压规范化管理水平不高，部分高血压患者血压尚未控制，根据这一情况，中心于2014年8月起设立三甲医院高血压专家门诊，全科医师跟师学习。本文探讨专科-全科医师团队管理模式对社区高血压患者血压控制及心血管风险的影响。 对象与方法
研究对象
纳入中心2010年全科医师团队管理的2～3级高血压、且血压控制未达标者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年龄为35～88岁，平均年龄为64.8岁，其中49岁及以下4例（2.7%），50～59岁29例（19.3%），60～69岁73例（48.7%），70～79岁31例（20.7%），80～88岁13例（8.7%）。根据2010中国高血压防治指南[1]将高血压患者按危险因素分层，低危组0例，中危组20例，高危组68例，极高危组62例。
治疗方法
专科-全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为：①全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并于门诊前1 d确认，保证预约患者能按时就诊。②根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案，每次组织3～4名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊治方法。③由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达标，可多次预约专家门诊。本研究设4个全科医师团队，共25名全科医师，专科门诊医师为上海瑞金医院北院高血压病科专家，每2周来本社区服务中心坐诊半天，每次接诊20～25例难以控制的高血压患者。部分病例（8例）在社区服务中心鉴别原发性高血压及继发性高血压有困难，直接到上海瑞金医院北院进行相关检查，有高血压急症的患者（3例）则直接转上海瑞金医院北院住院治疗。
效果评价
以专家门诊就诊前患者的血压水平为基线，比较经专科-全科组合管理3个月后患者血压水平的变化情况。
统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
采用专科-全科强化管理模式治疗后，低危组为15例，中危组为74例，高危组为35例，极高危组为26例。高危组和极高危组患者比例从强化管理前的86.7%（130/150）下降为40.7%（61/150），治疗效果显著（P<0.05）。
专科-全科强化管理3个月后，患者平均收缩压由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒张压由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差异均有统计学意义（P均<0.05）。各年龄段分层比较结果见表1。
血压控制不佳的原因
因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括：①医源性问题：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平，未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁，使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用利尿剂，或联合方案不正确。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制。强化管理前组内有34例患者血压控制不佳由医源性问题引起，3例由药源性问题引起，强化管理后分别减少为2例和0。强化管理后患者依从性从强化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差异有统计学意义（χ2=36.4，P<0.01）。
专科-全科模式对社区全科医师医疗水平的提高
强化管理前，部分社区全科医师对各种降压药物的应用缺乏经验，缺乏联合用药的观念。强化管理后，短效降压药均改为长效降压药。强化管理前联合用药总计59例（39.3%），其中服用2种药者44例（29.3%），服用3种药者14例（9.3%），服用4种药者1例（0.7%）。强化管理后联合用药总计145例（96.7%），其中服用2种药者23例（15.3%），服用3种药者65例（43.3%），服用4种药者57例（38.0%）。强化管理前、后患者联合用药率差异有统计学意义（P<0.05），符合高血压联合用药的原则。
讨论
据世界卫生组织报告，在引起死亡的各种危险因素中，高血压位居首位，欧洲一般人群的高血压总患病率为30%～45%，并将随着年龄增长呈大幅上升趋势[3]。我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%[4]。
循证医学证据支持只有坚持长期的血压管理达标，才能最终降低心脑血管疾病发病率和病死率[5-6]。2013年美国心脏病学会年会报告指出，对每位高血压患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调整，才能延缓高血压靶器官损害的进程[7]。欧洲心脏学会及欧洲高血压学会高血压指南2013年版着重强调了社区高血压慢病管理的重要性[3]。中国高血压防治指南（2010）[1]也明确指出，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。
我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一管理和服务规范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的服务体系，在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康教育以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知识更新慢，缺乏足够的经验和先进的技术，使社区中部分高血压患者血压控制不佳。本研究结果显示，在推行专科-全科组合模式后，辖区内150例血压不易控制的高血压患者的舒张压和收缩压都得到很好的控制。80～88岁组强化管理前后比较舒张压无显著差异，这是因为80岁以上的老年人高血压的特点是以收缩压升高为主，舒张压在正常水平或稍高于正常值，故而在调整用药强化治疗后收缩压降低明显，而舒张压降低并不明显。本研究中，患者经强化管理，治疗及服药依从性增加，血压自我管理意识增强，不良生活习惯有所改善，降低了心脑血管疾病发病的危险性。经过专科-全科模式强化管理之后，高危及极高危组管理情况良好，经过对血压水平、危险因素、靶器官损害和并存的临床情况评定，转入中危组的人数较多，高危组和极高危组的患者仍较多，这是因为一旦发生不可逆的靶器官损害和临床并存情况，即使血压控制在正常水平，仍无法转为中危组。 本研究显示，由于专科-全科组合模式的应用，社区全科医师能够在三级医院专家的指导下更加积极有效的控制社区中高血压患者的血压，解决社区慢性病患者中的难点和重点问题，并提高业务水平；而三级医院的专家在社区工作中向全科医师团队和每位患者传播最先进的工作方法和健康理念，并提供高水平的诊治技术，较重的患者可直接转诊到三级医院住院诊治，出院后还可以在社区继续接受专科门诊的专家治疗，真正做到社区-三级医院双向转诊的无缝对接，很好的解决了患者看病难，看专家门诊更难的局面。中心实行的专科-全科高血压患者强化管理模式，利用有限的医疗资源，培养专业素质高、工作经验丰富的全科医师，控制或减少高血压的并发症，对当前社区卫生服务中心的发展有一定的推动作用。
参考文献
中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志， 2011， 39（7）： 579-616.
王文. 高血压（1）我国高血压流行趋势与防治状况（续前）[J]. 中国循环杂志， 2011， 26（6）： 407-409.
Mancia G， Fagard R， Narkiewicz K， et a1. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Eur Heart J， 2013， 34（28）： 2159-2219.
中华医学会老年医学分会， 中国医师协会高血压专业委员会. 老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议[J]. 中华老年医学杂志， 2014， 33（7）： 689-701.
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J]. 中华神经科杂志， 2010， 43（2）： 154-160.
王文， 继光， 张宇清. 针对中国高血压的特点， 制定中国高血压防治的策略及方案[J]. 中华高血压杂志， 2010， 18（10）： 904-907.
陈源源. 高血压管理的关键问题[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2014， 16（4）： 340-342.
（收稿日期：2015-01-23）
关键词 高血压 治疗 全科医师 强化管理模式
中图分类号：R197.1/R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）10-0054-03
Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients
ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1
（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients is beneficial to enhancing the blood control rate and improving the stratification of cardiovascular risk factors in the patients.
KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model
高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压病患者超过2亿[1]，控制血压可有效减少心脑血管事件的发生。目前认为社区是控制高血压的主战场[2]。上海市嘉定区真新街道社区卫生服务中心自2010年开始对高血压患者进行全科医师制度下的医护防团队组合管理并取得了一定的效果，但由于社区全科医师高血压规范化管理水平不高，部分高血压患者血压尚未控制，根据这一情况，中心于2014年8月起设立三甲医院高血压专家门诊，全科医师跟师学习。本文探讨专科-全科医师团队管理模式对社区高血压患者血压控制及心血管风险的影响。 对象与方法
研究对象
纳入中心2010年全科医师团队管理的2～3级高血压、且血压控制未达标者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年龄为35～88岁，平均年龄为64.8岁，其中49岁及以下4例（2.7%），50～59岁29例（19.3%），60～69岁73例（48.7%），70～79岁31例（20.7%），80～88岁13例（8.7%）。根据2010中国高血压防治指南[1]将高血压患者按危险因素分层，低危组0例，中危组20例，高危组68例，极高危组62例。
治疗方法
专科-全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为：①全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并于门诊前1 d确认，保证预约患者能按时就诊。②根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案，每次组织3～4名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊治方法。③由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达标，可多次预约专家门诊。本研究设4个全科医师团队，共25名全科医师，专科门诊医师为上海瑞金医院北院高血压病科专家，每2周来本社区服务中心坐诊半天，每次接诊20～25例难以控制的高血压患者。部分病例（8例）在社区服务中心鉴别原发性高血压及继发性高血压有困难，直接到上海瑞金医院北院进行相关检查，有高血压急症的患者（3例）则直接转上海瑞金医院北院住院治疗。
效果评价
以专家门诊就诊前患者的血压水平为基线，比较经专科-全科组合管理3个月后患者血压水平的变化情况。
统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
采用专科-全科强化管理模式治疗后，低危组为15例，中危组为74例，高危组为35例，极高危组为26例。高危组和极高危组患者比例从强化管理前的86.7%（130/150）下降为40.7%（61/150），治疗效果显著（P<0.05）。
专科-全科强化管理3个月后，患者平均收缩压由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒张压由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差异均有统计学意义（P均<0.05）。各年龄段分层比较结果见表1。
血压控制不佳的原因
因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括：①医源性问题：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平，未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁，使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用利尿剂，或联合方案不正确。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制。强化管理前组内有34例患者血压控制不佳由医源性问题引起，3例由药源性问题引起，强化管理后分别减少为2例和0。强化管理后患者依从性从强化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差异有统计学意义（χ2=36.4，P<0.01）。
专科-全科模式对社区全科医师医疗水平的提高
强化管理前，部分社区全科医师对各种降压药物的应用缺乏经验，缺乏联合用药的观念。强化管理后，短效降压药均改为长效降压药。强化管理前联合用药总计59例（39.3%），其中服用2种药者44例（29.3%），服用3种药者14例（9.3%），服用4种药者1例（0.7%）。强化管理后联合用药总计145例（96.7%），其中服用2种药者23例（15.3%），服用3种药者65例（43.3%），服用4种药者57例（38.0%）。强化管理前、后患者联合用药率差异有统计学意义（P<0.05），符合高血压联合用药的原则。
讨论
据世界卫生组织报告，在引起死亡的各种危险因素中，高血压位居首位，欧洲一般人群的高血压总患病率为30%～45%，并将随着年龄增长呈大幅上升趋势[3]。我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%[4]。
循证医学证据支持只有坚持长期的血压管理达标，才能最终降低心脑血管疾病发病率和病死率[5-6]。2013年美国心脏病学会年会报告指出，对每位高血压患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调整，才能延缓高血压靶器官损害的进程[7]。欧洲心脏学会及欧洲高血压学会高血压指南2013年版着重强调了社区高血压慢病管理的重要性[3]。中国高血压防治指南（2010）[1]也明确指出，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。
我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一管理和服务规范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的服务体系，在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康教育以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知识更新慢，缺乏足够的经验和先进的技术，使社区中部分高血压患者血压控制不佳。本研究结果显示，在推行专科-全科组合模式后，辖区内150例血压不易控制的高血压患者的舒张压和收缩压都得到很好的控制。80～88岁组强化管理前后比较舒张压无显著差异，这是因为80岁以上的老年人高血压的特点是以收缩压升高为主，舒张压在正常水平或稍高于正常值，故而在调整用药强化治疗后收缩压降低明显，而舒张压降低并不明显。本研究中，患者经强化管理，治疗及服药依从性增加，血压自我管理意识增强，不良生活习惯有所改善，降低了心脑血管疾病发病的危险性。经过专科-全科模式强化管理之后，高危及极高危组管理情况良好，经过对血压水平、危险因素、靶器官损害和并存的临床情况评定，转入中危组的人数较多，高危组和极高危组的患者仍较多，这是因为一旦发生不可逆的靶器官损害和临床并存情况，即使血压控制在正常水平，仍无法转为中危组。 本研究显示，由于专科-全科组合模式的应用，社区全科医师能够在三级医院专家的指导下更加积极有效的控制社区中高血压患者的血压，解决社区慢性病患者中的难点和重点问题，并提高业务水平；而三级医院的专家在社区工作中向全科医师团队和每位患者传播最先进的工作方法和健康理念，并提供高水平的诊治技术，较重的患者可直接转诊到三级医院住院诊治，出院后还可以在社区继续接受专科门诊的专家治疗，真正做到社区-三级医院双向转诊的无缝对接，很好的解决了患者看病难，看专家门诊更难的局面。中心实行的专科-全科高血压患者强化管理模式，利用有限的医疗资源，培养专业素质高、工作经验丰富的全科医师，控制或减少高血压的并发症，对当前社区卫生服务中心的发展有一定的推动作用。
参考文献
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陈源源. 高血压管理的关键问题[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2014， 16（4）： 340-342.
（收稿日期：2015-01-23）