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[摘要] 目的 探讨牙周干预和老年2型糖尿病牙周炎患者脂联素以及炎症因子之间的相互作用机制。方法 选取58例于2014年5月～2015年5月期间我院接收的2型糖尿病伴牙周炎患者，按随机数字表法分为对照组（不给予牙周干预，n=29）与观察组（给予牙周干预，n=29），选取同期在我院体检的健康成年人30例，观察观察组与对照组患者炎症因子及脂联素变化。 结果 观察组患者经牙周干预后，牙周探诊深度（PD）、牙周附着丧失（AL）及菌斑指数（PLI）均显著降低，显著低于基线，血清糖化血红蛋白（HbAlc）也明显改善，并与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者在3个月后，血清脂联素水平均明显升高，而血清CRP、TNF-α、IL-6水平均明显下降（P<0.05），而对照组在基线3个月后无明显变化，与观察组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组、对照组血清CRP、TNF-α、IL-6水平较正常人群显著升高，脂联素水平显著下降（P<0.05）。 结论 牙周干预后，能使2型糖尿病牙周炎患者炎性细胞因子水平降低，血清脂联素水平升高。
[关键词] 脂联素；糖尿病牙周炎；炎症因子；相互作用机制
[中图分类号] R781.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-234-04
[Abstract] Objective To explore the interaction mechanism of periodontal intervention and adiponectin， inflammatory factors of elderly patients with type 2 diabetes. Methods 58 cases of type 2 diabetic patients with periodontitis cured in our hospital from May 2014 to May 2015 were selected. According to random digital table method，they were divided into control group （not with periodontal intervention，n=29） and observation group （with periodontal intervention，n=29）.30 cases of healthy adults in our hospital during the same period were selected.Inflammatory factors and adiponectin of observation group and control group were observed. Results After the periodontal interven，PD，AL and PLI in observation group were significantly decreased，which were signifiacantly lower than the baseline.Serum glycated hemoglobin（HbAlc） was also significantly improved. Compared with control group，the differences were significant（P<0.05）.After three months，in observation group，serum adiponectin levels were significantly increased，while serum CRP，TNF-α and IL-6 were significantly decreased（P<0.05）.However，the control group did not change significantly after 3 months.Compared between observation group and control group，there were statistical significances（P<0.05）.The serum levels of CRP，TNF-α and IL-6 in the observation group and the control group were significantly higher than those in the normal group，and the level of adiponectin was significantly decreased （P<0.05）. Conclusion Periodontal intervention can reduce the level of inflammatory cytokines in patients with type 2 diabetes，and increase the level of serum adiponectin.
[Key words] Adiponectin；Diabetic periodontitis；Inflammatory factor；Interaction mechanism
2型糖尿病的發病机制目前尚不明确，目前认为与高糖、高脂饮食及生活方式有关。牙周炎是牙周支持组织的慢性感染性疾病，可对牙周组织造成进行性的破坏。牙周炎与糖尿病存在双向影响关系，研究指出[1]，在牙周炎和糖尿病的发生机制中，关键因素为炎症反应失调和加剧。已有学者研究牙周干预对此类患者脂联素、外周炎性因子的影响。脂联素在许多病理过程中具有负性调节作用，具有增加胰岛素敏感性、抗炎等效果。本研究中，通过资料回顾性分析，探讨牙周干预和老年2型糖尿病牙周炎患者脂联素以及炎症因子之间的相互作用机制，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月～2015年5月期间我院接收的58例2型糖尿病伴牙周炎患者，均符合美国糖尿病协会诊断标准（2010），牙周炎的诊断标准：附着体（AL）丧失>4mm或牙周探诊深度（PD）>5mm，纳入标准：诊断为2型糖尿病已1年以上；不吸烟；血糖控制良好；3个月内无服药变化；半年内无牙周病治疗史；无严重糖尿病并发症，如眼部损害、糖尿病足；患者入院前3个月均未接受牙周治疗，且未使用激素或抗炎药物，排除有系统性疾病（如类风湿关节炎等）、肝脏损害、血液、肾病等患者，本研究均经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。将入选者按随机数字表法分为对照组（n=29）与观察组（n=29）。观察组中，女14例，男15例，年龄35～68岁，平均（55.3±5.8）岁，对照组中，女12例，男17例，年龄33～70岁，平均（55.6±5.3）岁。两组2型糖尿病伴牙周炎患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。选取同期在我院体检的健康成年人30例，女13例，男17例，年龄35～70岁，平均（55.4±5.6）岁。
1.2 牙周检查
测定所有余留牙的AL、PD，每颗牙测6个位点：舌侧近中、远中、中央及颊侧远中、近中、中央。计算平均值。并测定菌斑指数（PLI）。
1.3 方法
观察组给予牙周干预，具体措施包括全口洁治、口腔卫生宣教、龈下刮治，根面平整，将无法保留的牙齿拔除，对咬合关系进行调整，必要时行牙周手术等。在牙周治疗前后使用阿莫西林0.25g，qid，p.o.和替硝唑1.0g，qd，p.o.连续使用3d。对照组不给于牙周干预。
1.4 炎性细胞因子、脂联素测定
血清CRP（Orion Diagnostica Oy Company，Finland），采用全自动生化分析仪测定；TNF-α和IL-6（R&D Systems），血清脂联素（Linco Research，USA），通过酶联免疫吸附试验（ELISA）测定。
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0软件分析及处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者牙周指标变化比较
观察组患者经牙周干预后，PD、AL及PLI均显著降低，显著低于基线，血清糖化血红蛋白（HbAlc）也明显改善，并与对照组比较有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 各炎性因子及脂联素变化
观察组患者在3个月后，血清脂联素水平均明显升高，而血清CRP、TNF-α、IL-6水平均明显下降（P<0.05），而对照组在基线3个月后无明显变化，与观察组比较有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 各炎性因子及脂聯素在不同人群中的情况比较
观察组、对照组血清CRP、TNF-α、IL-6基线水平较正常人群显著升高，脂联素水平显著下降（P<0.05），见表3。
3 讨论
近年来，炎症一直被认为是参与2型糖尿病和胰岛素抵抗（IR）的发病机制的关键。氧化应激、脂肪细胞和免疫系统间的相互作用，导致β细胞功能障碍，最终引起2型糖尿病的发生发展[2-3]。 牙周炎是口腔慢性感染性疾病，在临床口腔中较为常见，也是糖尿病常见的慢性并发症之一[4-5]。同时，牙周组织感染过程中，一些炎症细胞因子（CRP、IL-6、TNF-α）和革兰氏阴性菌产生的内毒素通过牙周袋的破损处进入血液中，使这些炎症因子在循环中的水平显著增高，这些炎症因子在影响血糖控制、降低胰岛素敏感性及脂肪代谢方面起重要作用。故慢性牙周感染会使机体长期处于炎症状况，对机体血糖的控制产生不利影响[6]。
CRP主要由肝脏合成，是急性反应中最主要的介质，其主要是识别和激活某些影响防御机制和炎症的物质，尤其是识别和结合异构者，还有调节吞噬细胞活性，激活补体等作用。TNF-α、IL-6是另外两种重要的炎性细胞因子，对CRP的表达可起到一定调节作用[7]。在本研究中发现，糖尿病牙周炎患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平均较健康人群比较显著升高，结果表明，慢性炎症与T2DM的发展密切相关，此结果与文献报道基本相符[8]。脂联素是由成熟脂肪细胞特异分泌的，是具有增加胰岛素敏感性、抗炎及心血管保护作用的细胞因子，能够增强胰岛素作用，调节糖脂代谢，抗炎，抑制肝糖元生成等。目前的研究表明[9]，低脂联素血症与2型糖尿病发展过程的胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关，因而认为其可作为预测糖尿病发证的一个独立因子。研究表明[10-11]，血清脂联素水平与IR或胰岛素血症在糖尿病中的发展程度呈负相关，从正常糖耐量到糖耐量减低直到2型糖尿病，胰岛素抵抗状态逐渐增加，胰岛B细胞功能逐渐降低，以往研究表明，在高胰岛素血症或IR患者中，血浆脂联素水平往往下降。在本研究中发现，与健康人群相比，两组2型糖尿病组的脂联素水平均显著下降（P<0.05），与文献报道的研究结果相似[12]。
黄辉[13]认为，血清高水平因子炎症因子TNF-α、hs-CRP等可能增加2型糖尿病患者胰岛素抵抗，促进病情进展，并将其作为将来发生2型糖尿病的预测指标。在本研究中，观察组在牙周治疗后牙周临床指标明显改善，相关炎性因子均显著下降，脂联素水平明显升高，HbAlc也明显改善，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），与以往报道的牙周干预可使血浆脂联素水平明显升高，IL-6、CRP水平下降，HbAlc显著改善的结论基本一致[14]。牙周干预影响糖尿病状态机制尚未明确，可能是通过提高脂联素水平，降低炎性细胞因子来减轻全身性炎症，从而使胰岛素的敏感性改善，改善脂质及葡萄糖代谢有关[15]。 综上所述，牙周干预后，能使2型糖尿病牙周炎患者炎性细胞因子水平降低，血清脂联素水平升高。牙周干预有利于血糖控制，可能与降低炎性细胞因子及提高血清脂联素水平有关。
[参考文献]
[1] 王颖，高月平，王涛，等.老年2型糖尿病患者口腔健康知识及行为调查[J].护理学杂志，2014，29（17）：34-36.
[2] 袁庆.2型糖尿病伴慢性牙周炎牙周基础治疗的疗效[J].包头医学院学报，2016，32（4）：77-78.
[3] 董艳，柏平华，杨欢敏，等.2型糖尿病牙周炎患者健康教育效果评价[J].预防医学，2016，28（7）：741-743.
[4] 徐菁玲，孟焕新，李峥，等.牙周基础治疗对2型糖尿病伴慢性牙周炎患者血糖代谢指标及血清生化指标的影响[J].北京大学学报（医学版），2013，45（1）：27-32.
[5] 馬赫，刘桂红.牙周干预对2型糖尿病伴牙周炎患者血糖控制及血清C反应蛋白的影响[J].医学临床研究，2016，33（2）：314-317.
[6] 陈燕，周嫣，刘红燕，等.Ⅱ型糖尿病伴牙周病患者牙周干预后口腔健康状况的变化[J].中国美容医学，2013，22（20）：2042-2046.
[7] 徐艳丽，薛毅，吴仲寅，等.辅酶Q10干预糖尿病牙周炎模型大鼠牙龈组织白细胞介素17，23的表达[J].中国组织工程研究，2016，20（5）：707-711.
[8] 徐浩，潘建，顾豪勇，等.牙周干预对2型糖尿病患者脂联素浓度、C-反应蛋白和胰岛素抵抗指数的影响[J].中国现代医生，2015，53（23）：67-69.
[9] 徐洁.慢性牙周炎与2型糖尿病的相互关系及影响因素分析[J].航空航天医学杂志，2015，26（2）：146-148.
[10] 郑宏.探讨2型糖尿病患者社区牙周的干预效果[J].社区医学杂志，2015，13（8）：62-63.
[11] 李萌萌，赵燕娟，祝书金，等.低能量激光对2型糖尿病合并慢性牙周炎患者血糖代谢指标及超敏C反应蛋白的影响[J].国际生物医学工程杂志，2016，39（1）：24-27.
[12] 贾金铃，贾凝，程玲，等.老年2型糖尿病患者牙周病发生及相关因素[J].广州医药，2016，47（4）：45-48.
[13] 黄辉.罗格列酮对糖尿病牙周炎大鼠炎症反应的影响研究[J].中国全科医学，2014，17（6）：645-647，651.
[14] 蚁旭贤，吴慕廉，詹小艳，等.2型糖尿病伴慢性牙周炎患者牙周治疗中的个性化护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（z1）：107-108.
[15] 陈钢，杨国红，翁文鑫，等.牙周治疗对2型糖尿病患者糖化血红蛋白的影响[J].中华糖尿病杂志，2015，7（10）：645-648.
（收稿日期：2017-02-23）
[关键词] 脂联素；糖尿病牙周炎；炎症因子；相互作用机制
[中图分类号] R781.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-234-04
[Abstract] Objective To explore the interaction mechanism of periodontal intervention and adiponectin， inflammatory factors of elderly patients with type 2 diabetes. Methods 58 cases of type 2 diabetic patients with periodontitis cured in our hospital from May 2014 to May 2015 were selected. According to random digital table method，they were divided into control group （not with periodontal intervention，n=29） and observation group （with periodontal intervention，n=29）.30 cases of healthy adults in our hospital during the same period were selected.Inflammatory factors and adiponectin of observation group and control group were observed. Results After the periodontal interven，PD，AL and PLI in observation group were significantly decreased，which were signifiacantly lower than the baseline.Serum glycated hemoglobin（HbAlc） was also significantly improved. Compared with control group，the differences were significant（P<0.05）.After three months，in observation group，serum adiponectin levels were significantly increased，while serum CRP，TNF-α and IL-6 were significantly decreased（P<0.05）.However，the control group did not change significantly after 3 months.Compared between observation group and control group，there were statistical significances（P<0.05）.The serum levels of CRP，TNF-α and IL-6 in the observation group and the control group were significantly higher than those in the normal group，and the level of adiponectin was significantly decreased （P<0.05）. Conclusion Periodontal intervention can reduce the level of inflammatory cytokines in patients with type 2 diabetes，and increase the level of serum adiponectin.
[Key words] Adiponectin；Diabetic periodontitis；Inflammatory factor；Interaction mechanism
2型糖尿病的發病机制目前尚不明确，目前认为与高糖、高脂饮食及生活方式有关。牙周炎是牙周支持组织的慢性感染性疾病，可对牙周组织造成进行性的破坏。牙周炎与糖尿病存在双向影响关系，研究指出[1]，在牙周炎和糖尿病的发生机制中，关键因素为炎症反应失调和加剧。已有学者研究牙周干预对此类患者脂联素、外周炎性因子的影响。脂联素在许多病理过程中具有负性调节作用，具有增加胰岛素敏感性、抗炎等效果。本研究中，通过资料回顾性分析，探讨牙周干预和老年2型糖尿病牙周炎患者脂联素以及炎症因子之间的相互作用机制，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月～2015年5月期间我院接收的58例2型糖尿病伴牙周炎患者，均符合美国糖尿病协会诊断标准（2010），牙周炎的诊断标准：附着体（AL）丧失>4mm或牙周探诊深度（PD）>5mm，纳入标准：诊断为2型糖尿病已1年以上；不吸烟；血糖控制良好；3个月内无服药变化；半年内无牙周病治疗史；无严重糖尿病并发症，如眼部损害、糖尿病足；患者入院前3个月均未接受牙周治疗，且未使用激素或抗炎药物，排除有系统性疾病（如类风湿关节炎等）、肝脏损害、血液、肾病等患者，本研究均经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。将入选者按随机数字表法分为对照组（n=29）与观察组（n=29）。观察组中，女14例，男15例，年龄35～68岁，平均（55.3±5.8）岁，对照组中，女12例，男17例，年龄33～70岁，平均（55.6±5.3）岁。两组2型糖尿病伴牙周炎患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。选取同期在我院体检的健康成年人30例，女13例，男17例，年龄35～70岁，平均（55.4±5.6）岁。
1.2 牙周检查
测定所有余留牙的AL、PD，每颗牙测6个位点：舌侧近中、远中、中央及颊侧远中、近中、中央。计算平均值。并测定菌斑指数（PLI）。
1.3 方法
观察组给予牙周干预，具体措施包括全口洁治、口腔卫生宣教、龈下刮治，根面平整，将无法保留的牙齿拔除，对咬合关系进行调整，必要时行牙周手术等。在牙周治疗前后使用阿莫西林0.25g，qid，p.o.和替硝唑1.0g，qd，p.o.连续使用3d。对照组不给于牙周干预。
1.4 炎性细胞因子、脂联素测定
血清CRP（Orion Diagnostica Oy Company，Finland），采用全自动生化分析仪测定；TNF-α和IL-6（R&D Systems），血清脂联素（Linco Research，USA），通过酶联免疫吸附试验（ELISA）测定。
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0软件分析及处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者牙周指标变化比较
观察组患者经牙周干预后，PD、AL及PLI均显著降低，显著低于基线，血清糖化血红蛋白（HbAlc）也明显改善，并与对照组比较有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 各炎性因子及脂联素变化
观察组患者在3个月后，血清脂联素水平均明显升高，而血清CRP、TNF-α、IL-6水平均明显下降（P<0.05），而对照组在基线3个月后无明显变化，与观察组比较有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 各炎性因子及脂聯素在不同人群中的情况比较
观察组、对照组血清CRP、TNF-α、IL-6基线水平较正常人群显著升高，脂联素水平显著下降（P<0.05），见表3。
3 讨论
近年来，炎症一直被认为是参与2型糖尿病和胰岛素抵抗（IR）的发病机制的关键。氧化应激、脂肪细胞和免疫系统间的相互作用，导致β细胞功能障碍，最终引起2型糖尿病的发生发展[2-3]。 牙周炎是口腔慢性感染性疾病，在临床口腔中较为常见，也是糖尿病常见的慢性并发症之一[4-5]。同时，牙周组织感染过程中，一些炎症细胞因子（CRP、IL-6、TNF-α）和革兰氏阴性菌产生的内毒素通过牙周袋的破损处进入血液中，使这些炎症因子在循环中的水平显著增高，这些炎症因子在影响血糖控制、降低胰岛素敏感性及脂肪代谢方面起重要作用。故慢性牙周感染会使机体长期处于炎症状况，对机体血糖的控制产生不利影响[6]。
CRP主要由肝脏合成，是急性反应中最主要的介质，其主要是识别和激活某些影响防御机制和炎症的物质，尤其是识别和结合异构者，还有调节吞噬细胞活性，激活补体等作用。TNF-α、IL-6是另外两种重要的炎性细胞因子，对CRP的表达可起到一定调节作用[7]。在本研究中发现，糖尿病牙周炎患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平均较健康人群比较显著升高，结果表明，慢性炎症与T2DM的发展密切相关，此结果与文献报道基本相符[8]。脂联素是由成熟脂肪细胞特异分泌的，是具有增加胰岛素敏感性、抗炎及心血管保护作用的细胞因子，能够增强胰岛素作用，调节糖脂代谢，抗炎，抑制肝糖元生成等。目前的研究表明[9]，低脂联素血症与2型糖尿病发展过程的胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关，因而认为其可作为预测糖尿病发证的一个独立因子。研究表明[10-11]，血清脂联素水平与IR或胰岛素血症在糖尿病中的发展程度呈负相关，从正常糖耐量到糖耐量减低直到2型糖尿病，胰岛素抵抗状态逐渐增加，胰岛B细胞功能逐渐降低，以往研究表明，在高胰岛素血症或IR患者中，血浆脂联素水平往往下降。在本研究中发现，与健康人群相比，两组2型糖尿病组的脂联素水平均显著下降（P<0.05），与文献报道的研究结果相似[12]。
黄辉[13]认为，血清高水平因子炎症因子TNF-α、hs-CRP等可能增加2型糖尿病患者胰岛素抵抗，促进病情进展，并将其作为将来发生2型糖尿病的预测指标。在本研究中，观察组在牙周治疗后牙周临床指标明显改善，相关炎性因子均显著下降，脂联素水平明显升高，HbAlc也明显改善，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），与以往报道的牙周干预可使血浆脂联素水平明显升高，IL-6、CRP水平下降，HbAlc显著改善的结论基本一致[14]。牙周干预影响糖尿病状态机制尚未明确，可能是通过提高脂联素水平，降低炎性细胞因子来减轻全身性炎症，从而使胰岛素的敏感性改善，改善脂质及葡萄糖代谢有关[15]。 综上所述，牙周干预后，能使2型糖尿病牙周炎患者炎性细胞因子水平降低，血清脂联素水平升高。牙周干预有利于血糖控制，可能与降低炎性细胞因子及提高血清脂联素水平有关。
[参考文献]
[1] 王颖，高月平，王涛，等.老年2型糖尿病患者口腔健康知识及行为调查[J].护理学杂志，2014，29（17）：34-36.
[2] 袁庆.2型糖尿病伴慢性牙周炎牙周基础治疗的疗效[J].包头医学院学报，2016，32（4）：77-78.
[3] 董艳，柏平华，杨欢敏，等.2型糖尿病牙周炎患者健康教育效果评价[J].预防医学，2016，28（7）：741-743.
[4] 徐菁玲，孟焕新，李峥，等.牙周基础治疗对2型糖尿病伴慢性牙周炎患者血糖代谢指标及血清生化指标的影响[J].北京大学学报（医学版），2013，45（1）：27-32.
[5] 馬赫，刘桂红.牙周干预对2型糖尿病伴牙周炎患者血糖控制及血清C反应蛋白的影响[J].医学临床研究，2016，33（2）：314-317.
[6] 陈燕，周嫣，刘红燕，等.Ⅱ型糖尿病伴牙周病患者牙周干预后口腔健康状况的变化[J].中国美容医学，2013，22（20）：2042-2046.
[7] 徐艳丽，薛毅，吴仲寅，等.辅酶Q10干预糖尿病牙周炎模型大鼠牙龈组织白细胞介素17，23的表达[J].中国组织工程研究，2016，20（5）：707-711.
[8] 徐浩，潘建，顾豪勇，等.牙周干预对2型糖尿病患者脂联素浓度、C-反应蛋白和胰岛素抵抗指数的影响[J].中国现代医生，2015，53（23）：67-69.
[9] 徐洁.慢性牙周炎与2型糖尿病的相互关系及影响因素分析[J].航空航天医学杂志，2015，26（2）：146-148.
[10] 郑宏.探讨2型糖尿病患者社区牙周的干预效果[J].社区医学杂志，2015，13（8）：62-63.
[11] 李萌萌，赵燕娟，祝书金，等.低能量激光对2型糖尿病合并慢性牙周炎患者血糖代谢指标及超敏C反应蛋白的影响[J].国际生物医学工程杂志，2016，39（1）：24-27.
[12] 贾金铃，贾凝，程玲，等.老年2型糖尿病患者牙周病发生及相关因素[J].广州医药，2016，47（4）：45-48.
[13] 黄辉.罗格列酮对糖尿病牙周炎大鼠炎症反应的影响研究[J].中国全科医学，2014，17（6）：645-647，651.
[14] 蚁旭贤，吴慕廉，詹小艳，等.2型糖尿病伴慢性牙周炎患者牙周治疗中的个性化护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（z1）：107-108.
[15] 陈钢，杨国红，翁文鑫，等.牙周治疗对2型糖尿病患者糖化血红蛋白的影响[J].中华糖尿病杂志，2015，7（10）：645-648.
（收稿日期：2017-02-23）