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【摘 要】目的：探讨呼吸内科重症患者的护理经验。方法：随时严密观察患者病情变化和恰当的临床护理。结果：2010年12月～2012年12月共312例呼吸内科重症患者痊愈及好转291例；抢救66例，成功53例。有效的护理方法至关重要。结论：呼吸内科重症患者具有发病急、病情发展快、死亡率高的特点，正确的护理方法可降低死亡率。
【关键词】呼吸内科；重症患者；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0317-02
呼吸内科的重症患者，常因短时间内进入危重状态，且由于病情危重，对常规药物反应较差，往往迅速恶化发展，致呼吸衰竭死亡[1，2]。我院呼吸内科2010年12月～2012年12月治疗312例重症患者，对其护理中体会到恰当的护理至关重要，是提高临床重症患者抢救成功率的关键 。
1.临床资料
患者共312例。男203例，女109例，年龄17～90岁，平均38岁。慢性支气管炎73例、哮喘62例、慢性阻塞性肺病177例。痊愈及好转291例；抢救66例，成功51例，气管切开19例。
2.护理
2.1 严密观察病情变化
2.1.1 意识观察：若患者出现表情淡漠、意识朦胧、头痛、白天嗜睡、夜间烦躁不安、反应迟钝、两手扑击样震颤等，应加强巡视观察，及时报告医师处理。
2.1.2 呼吸观察：呼吸过快或过慢为早期呼吸衰竭现象，深而长的呼吸可能有酸 中毒，慢而浅的呼吸可能是碱中毒，快而浅表的呼吸表示肺部病变严重或有感染 的可能，夜间端坐呼吸阵发性发作常为左心衰的表现，严重呼吸困难时常有点头样 呼吸。呼吸观察常为快速诊断提供信息[3] 。
2.1.3 输液的观察：随时观察静脉通道是否通畅、穿刺针口有否肿胀，因患者痰多粘稠，根据医嘱静脉补充足够水分。但使用氨茶碱静脉滴注时，应稀释后给予缓慢注射，速度不宜过快，应保持30～40滴/min，避免引起心悸、心率失常和血压骤降。并观察患者有无恶心、呕吐、心慌气紧、心律失常等不适。
2.1.4 咳嗽咯痰观察：严密观察痰的颜色和气味，注意有无血性泡沫痰。当咳嗽 频繁、痰粘稠不易咳出，常提示已进人缓解期，若咯粉红色泡沫痰，即提示急性肺水肿等。
2.1.5 生命体征和尿量观察： 因心功能不全引起心源性休克，临床表现为低血压、尿量减少、循环 衰竭。神经系统紊乱等，所以应密切观察血压和尿量的改变。循环衰竭主要观察甲床循环。测脉搏要注意其强弱、快慢、有无早搏等[4]。
2.2 临床护理
2.2.1 药物治疗护理：氨茶碱是有效解痉止喘药物，但氨茶碱的治疗量和中毒量非常接近，必须严格掌握药物的剂量、用药浓度、血药浓度；2受体兴奋剂此类药物能抑制炎性介质的释放，增加气道黏膜纤毛的清除能力，促进排痰。多选用定量吸入气雾剂，老年人、冠心病患者使用此类药期间应加强心率、心律的监测；糖皮质激素是治疗哮喘有效惯用药物，它有抗炎、抗过敏、松弛气道平滑肌、降低气道反应性等作用，应充分认识其作用及副作用。 医治呼吸内科重症患者时，多主张雾化吸入或者静脉注射[5]。为了保证药物及时、准确、安全的输入，应立即建立两个静脉通路，一条专用于特效药的输入，另一条用于一般药物的输入。在做静脉用药前必须 了解患者用药史，如48h内有口服茶碱者，静脉使用茶碱应予避免或减量，且应监测其血药浓度。静脉注射时速度要缓慢，观察有无 恶心、呕吐、心律失常、抽搐等毒性反应。注射药物后注意观察药物的疗效和不 良反应。吸人制剂时要注意吸入方法和副作用 。
2.2.2 氧疗及卧床护理：患者应取半卧位，这样腹部及下肢回心血量减少，减轻心脏负荷，膈肌下降可增加肺活量，减轻呼吸困难。为防止呼吸抑制，常使用 于持续低流量给氧，流速为1～2L/min，氧浓度在24%～28%之间。持续低流量吸氧是尤其是Ⅱ型呼吸衰竭 患者住 院后 常规的治疗和护理方法之一给氧方式为鼻导管或鼻塞。氧疗过程中需调节流量时应先分离开鼻塞再调节流量，以免大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织；停用时应先拔除鼻塞，再关闭氧气开关。氧气可缓解气急，增进食欲及睡眠，又可降低动脉及左心负荷，对此，患者常感舒服。但也造成患者心理上对氧的依赖。所以，在病情好转时应逐漸减少吸氧时间，直到完全撤去[6]。此外，氧疗时还应作血气监测。给氧过程中，定期观察氧疗情况。一是观察患者缺氧状况是否改善；二是定时检查导管是否通畅，并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻塞堵塞；三是定时检查氧流量，以保证正确的给氧量，四是随时添加湿化瓶中的蒸馏水。
氧疗低氧血症是导致急性重症哮喘死亡的主要原因，即使合并有高碳酸血症，其主要危险仍然来自低氧血症而不是CO2潴留。因此，患者入院后应及时给予鼻塞及面罩吸氧，使PaO2>8.0Kpa，SaO2>90%，氧气一定要湿化，观察吸氧效果，并及时复查血气分析。哮喘患者一旦出现CO2潴留，提示呼吸肌的代偿能力已达到极限，如充分药物治疗无效，应立即考虑人工机械通气治疗[7，8]。
2.2.3 保持呼吸道畅通的护理： 在补充足够液体的基础上给予雾化吸入，翻身、 拍背，促进痰液排出，必要时进行吸痰清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。在使用一次性吸痰管时，吸痰前应用湿化液湿化气道，用生理盐水湿润吸痰管，吸痰后用1：5000呋喃西林冲洗延长管，每次更换吸痰管，吸痰动作要轻柔，负压<6.7Kpa，每次≤15s，先吸气道，再吸口腔。
内源性或外源性因素导致支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、粘液腺分泌亢进、 纤毛活动受阻，痰液排出不畅可引起或加重肺部感染，故排痰非常重要，使用一次性雾化器加药物连接瓶装氧进行药物雾化吸人，可舒张气道平滑肌，增加纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞、嗜酸粒细胞介质的释放，尽早纠正缺氧状况口，以稀释痰液和协助痰液排出鼓励有效咳痰[9，10]。 2.2.4 口腔护理：临床用大量抗生素抗感染时患者常可出现口腔菌群失调，导致霉菌感染，做好口腔护理不仅是清 洁口腔，更主要是观察口腔粘膜变化。
2.2.5 心理护理：由于患者发病急、症状重，入院后多有烦躁、失望、恐惧等心理，护理工作者应做好安慰、解释、劝导工作。且呼吸内科患者多为年老体质衰弱、反复发作，常因病程 迁延而感到痛苦，情绪低落，有的则因得不到家庭温暖，感到孤独，有的则对 疾病缺乏足够的认识，悲观失望，常常出现消极自卑心理，对疾病的治疗失去信心。对这种患者，我们就要耐心疏导，讲解有关防治知识，介绍治愈或好转的病例，做好患者的心理护理，消除或减轻不必要的思想负担，促进疾病好转。对患者给予心理支持和有针对性心理护理的目的是降低患者机能不全（气短的控制）、减少残障状况（焦虑和抑郁），增进其心理应对策略。通过为患者排忧解难，患者便会信赖护理人员，并让患者感到周围充满温暖，进而在精心修养之时，树立和增强战胜疾病的信心。
3.小结
通过对312例呼吸内科重症患者的护理，笔者体会到护士只有全面了解患者病情，密切观察病情变化，掌握疾病的特点，善与患者交流了解并掌握其心理状态，做好各项基础护理和心理护，积极预防并发症，才能成功的救治患者。同时重视恢复期的全面综合护理，加强卫生宣教和出院指导，对防止疾病的复发也有 重要的意义 。
参考文献：
[1] 黄绍光.危重型哮喘及治疗[J].中国全科医学， 2003， 6（1O）：805.
[2] 祝惠民.內科治疗手册[M]第1版.南京：江苏科学技术出版社.2000，189.
[3] 刘婷.重症哮喘的治疗[J].医师进修杂志，2003，26 （10）：51-52.
[4] 李明华.哮喘病药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：77-86.
[5] 朱元珏，陈文彪.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：854-876.
[6] 中华医学呼吸病学分会.慢性支气管炎防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，1997，5（20）：261.
[7] 刘又宁，马迎民.慢性阻塞性肺病的治疗[J].临床内科学杂志，1998，15 （5）： 23O-231.
[8] 金发光，钱桂生，刘同刚，等.人工机械通气在救治危重症哮喘中的作用[J].临床内科杂志，2001， 18（1）：35-36.
[9] 梁小红.哮喘发作的院前急救与转运护理[J].中国现代医生，200 7，45（14）： 136，146.
[1O] 孙少华，修俊艳.静注葡萄糖酸钙诱发慢性支气管炎1例[J].中国医药导报，2007，4（15）：89.
【关键词】呼吸内科；重症患者；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0317-02
呼吸内科的重症患者，常因短时间内进入危重状态，且由于病情危重，对常规药物反应较差，往往迅速恶化发展，致呼吸衰竭死亡[1，2]。我院呼吸内科2010年12月～2012年12月治疗312例重症患者，对其护理中体会到恰当的护理至关重要，是提高临床重症患者抢救成功率的关键 。
1.临床资料
患者共312例。男203例，女109例，年龄17～90岁，平均38岁。慢性支气管炎73例、哮喘62例、慢性阻塞性肺病177例。痊愈及好转291例；抢救66例，成功51例，气管切开19例。
2.护理
2.1 严密观察病情变化
2.1.1 意识观察：若患者出现表情淡漠、意识朦胧、头痛、白天嗜睡、夜间烦躁不安、反应迟钝、两手扑击样震颤等，应加强巡视观察，及时报告医师处理。
2.1.2 呼吸观察：呼吸过快或过慢为早期呼吸衰竭现象，深而长的呼吸可能有酸 中毒，慢而浅的呼吸可能是碱中毒，快而浅表的呼吸表示肺部病变严重或有感染 的可能，夜间端坐呼吸阵发性发作常为左心衰的表现，严重呼吸困难时常有点头样 呼吸。呼吸观察常为快速诊断提供信息[3] 。
2.1.3 输液的观察：随时观察静脉通道是否通畅、穿刺针口有否肿胀，因患者痰多粘稠，根据医嘱静脉补充足够水分。但使用氨茶碱静脉滴注时，应稀释后给予缓慢注射，速度不宜过快，应保持30～40滴/min，避免引起心悸、心率失常和血压骤降。并观察患者有无恶心、呕吐、心慌气紧、心律失常等不适。
2.1.4 咳嗽咯痰观察：严密观察痰的颜色和气味，注意有无血性泡沫痰。当咳嗽 频繁、痰粘稠不易咳出，常提示已进人缓解期，若咯粉红色泡沫痰，即提示急性肺水肿等。
2.1.5 生命体征和尿量观察： 因心功能不全引起心源性休克，临床表现为低血压、尿量减少、循环 衰竭。神经系统紊乱等，所以应密切观察血压和尿量的改变。循环衰竭主要观察甲床循环。测脉搏要注意其强弱、快慢、有无早搏等[4]。
2.2 临床护理
2.2.1 药物治疗护理：氨茶碱是有效解痉止喘药物，但氨茶碱的治疗量和中毒量非常接近，必须严格掌握药物的剂量、用药浓度、血药浓度；2受体兴奋剂此类药物能抑制炎性介质的释放，增加气道黏膜纤毛的清除能力，促进排痰。多选用定量吸入气雾剂，老年人、冠心病患者使用此类药期间应加强心率、心律的监测；糖皮质激素是治疗哮喘有效惯用药物，它有抗炎、抗过敏、松弛气道平滑肌、降低气道反应性等作用，应充分认识其作用及副作用。 医治呼吸内科重症患者时，多主张雾化吸入或者静脉注射[5]。为了保证药物及时、准确、安全的输入，应立即建立两个静脉通路，一条专用于特效药的输入，另一条用于一般药物的输入。在做静脉用药前必须 了解患者用药史，如48h内有口服茶碱者，静脉使用茶碱应予避免或减量，且应监测其血药浓度。静脉注射时速度要缓慢，观察有无 恶心、呕吐、心律失常、抽搐等毒性反应。注射药物后注意观察药物的疗效和不 良反应。吸人制剂时要注意吸入方法和副作用 。
2.2.2 氧疗及卧床护理：患者应取半卧位，这样腹部及下肢回心血量减少，减轻心脏负荷，膈肌下降可增加肺活量，减轻呼吸困难。为防止呼吸抑制，常使用 于持续低流量给氧，流速为1～2L/min，氧浓度在24%～28%之间。持续低流量吸氧是尤其是Ⅱ型呼吸衰竭 患者住 院后 常规的治疗和护理方法之一给氧方式为鼻导管或鼻塞。氧疗过程中需调节流量时应先分离开鼻塞再调节流量，以免大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织；停用时应先拔除鼻塞，再关闭氧气开关。氧气可缓解气急，增进食欲及睡眠，又可降低动脉及左心负荷，对此，患者常感舒服。但也造成患者心理上对氧的依赖。所以，在病情好转时应逐漸减少吸氧时间，直到完全撤去[6]。此外，氧疗时还应作血气监测。给氧过程中，定期观察氧疗情况。一是观察患者缺氧状况是否改善；二是定时检查导管是否通畅，并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻塞堵塞；三是定时检查氧流量，以保证正确的给氧量，四是随时添加湿化瓶中的蒸馏水。
氧疗低氧血症是导致急性重症哮喘死亡的主要原因，即使合并有高碳酸血症，其主要危险仍然来自低氧血症而不是CO2潴留。因此，患者入院后应及时给予鼻塞及面罩吸氧，使PaO2>8.0Kpa，SaO2>90%，氧气一定要湿化，观察吸氧效果，并及时复查血气分析。哮喘患者一旦出现CO2潴留，提示呼吸肌的代偿能力已达到极限，如充分药物治疗无效，应立即考虑人工机械通气治疗[7，8]。
2.2.3 保持呼吸道畅通的护理： 在补充足够液体的基础上给予雾化吸入，翻身、 拍背，促进痰液排出，必要时进行吸痰清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。在使用一次性吸痰管时，吸痰前应用湿化液湿化气道，用生理盐水湿润吸痰管，吸痰后用1：5000呋喃西林冲洗延长管，每次更换吸痰管，吸痰动作要轻柔，负压<6.7Kpa，每次≤15s，先吸气道，再吸口腔。
内源性或外源性因素导致支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、粘液腺分泌亢进、 纤毛活动受阻，痰液排出不畅可引起或加重肺部感染，故排痰非常重要，使用一次性雾化器加药物连接瓶装氧进行药物雾化吸人，可舒张气道平滑肌，增加纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞、嗜酸粒细胞介质的释放，尽早纠正缺氧状况口，以稀释痰液和协助痰液排出鼓励有效咳痰[9，10]。 2.2.4 口腔护理：临床用大量抗生素抗感染时患者常可出现口腔菌群失调，导致霉菌感染，做好口腔护理不仅是清 洁口腔，更主要是观察口腔粘膜变化。
2.2.5 心理护理：由于患者发病急、症状重，入院后多有烦躁、失望、恐惧等心理，护理工作者应做好安慰、解释、劝导工作。且呼吸内科患者多为年老体质衰弱、反复发作，常因病程 迁延而感到痛苦，情绪低落，有的则因得不到家庭温暖，感到孤独，有的则对 疾病缺乏足够的认识，悲观失望，常常出现消极自卑心理，对疾病的治疗失去信心。对这种患者，我们就要耐心疏导，讲解有关防治知识，介绍治愈或好转的病例，做好患者的心理护理，消除或减轻不必要的思想负担，促进疾病好转。对患者给予心理支持和有针对性心理护理的目的是降低患者机能不全（气短的控制）、减少残障状况（焦虑和抑郁），增进其心理应对策略。通过为患者排忧解难，患者便会信赖护理人员，并让患者感到周围充满温暖，进而在精心修养之时，树立和增强战胜疾病的信心。
3.小结
通过对312例呼吸内科重症患者的护理，笔者体会到护士只有全面了解患者病情，密切观察病情变化，掌握疾病的特点，善与患者交流了解并掌握其心理状态，做好各项基础护理和心理护，积极预防并发症，才能成功的救治患者。同时重视恢复期的全面综合护理，加强卫生宣教和出院指导，对防止疾病的复发也有 重要的意义 。
参考文献：
[1] 黄绍光.危重型哮喘及治疗[J].中国全科医学， 2003， 6（1O）：805.
[2] 祝惠民.內科治疗手册[M]第1版.南京：江苏科学技术出版社.2000，189.
[3] 刘婷.重症哮喘的治疗[J].医师进修杂志，2003，26 （10）：51-52.
[4] 李明华.哮喘病药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：77-86.
[5] 朱元珏，陈文彪.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：854-876.
[6] 中华医学呼吸病学分会.慢性支气管炎防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，1997，5（20）：261.
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[8] 金发光，钱桂生，刘同刚，等.人工机械通气在救治危重症哮喘中的作用[J].临床内科杂志，2001， 18（1）：35-36.
[9] 梁小红.哮喘发作的院前急救与转运护理[J].中国现代医生，200 7，45（14）： 136，146.
[1O] 孙少华，修俊艳.静注葡萄糖酸钙诱发慢性支气管炎1例[J].中国医药导报，2007，4（15）：89.