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目的：通过网络上报系统管理及无惩罚管理特点，减少护理不良事件发生及漏报率。方法成立护理不良事件分析管理小组，每位护士利用个人工号及时上报护理不良事件，管理小组对每件上报不良事件进行分析，每月召开护理不良事件分析会，对经常发生的不良事件，管理者从管理制度﹑系统或流程上对不良事件加以分析，提出改进建议，促进不良事件的良性转归。结果提高护士风险防范意识增强护士风险防范意识，提高护理不良事件上报率上升，促进了护理安全管理，避免同类护理不良事件的反复发生。