论文部分内容阅读
摘 要 目的：总结年龄≥75岁高龄患者行冠状动脉旁路移植术的护理体会。方法：15例患者中年龄75～82岁，平均79.5±2.2岁，在常温心脏不停跳非体外循环下完成CABG手术，术后护理进行了针对高龄特点的重要项目护理。结果：15例手术均顺利完成，痊愈出院，术后随访，1例失访，1例因脑梗死死亡，13例患者生存质量良好，无严重心脏事件发生。结论：有针对性并严密监测做好高龄患者CABG术后护理对提高手术成功率，减少并发症的发生，提高患者的生存质量和生存率具有重要意义。
关键词 冠状动脉旁路移植术 高龄 术后护理
随着我国经济水平的增长，人们的寿命不断延长，高龄心脏病患者日益增多，不断积累对高龄患者心脏手术围术期处理经验是我国心脏外科的一个重要课题[1]。近年来，由于心外科手术和重症监护技术的进步，高龄患者的冠状动脉旁路移植术取得了令人满意的结果，生存率和症状好转率均明显优于内科治疗[2，3]。2010年7月～2012年7月我院共完成冠状动脉旁路移植术（CABG）163例，其中年龄≥75岁高龄患者15例（9.2%），治疗效果良好。现将术后护理经验总结如下。
临床资料
2010年7月～2012年7月我院共完成冠状动脉旁路移植术（CABG）163例，其中年龄≥75岁高龄患者15例（9.2%），治疗效果良好。15例患者中男13例，女2例，年龄75～82岁，平均79.5±2.2岁。术前合并糖尿病5例，高血压10例，高血脂6例，急性心肌梗死史1例，陈旧性心肌梗死史3例，慢性阻塞性肺部疾病3例。15例患者手术均顺利完成，痊愈出院，术后随访，1例失访，1例因脑梗死死亡，13例患者生存质量良好，无严重心脏事件发生。
护 理
老龄患者各系统及器官功能已经减退，机体应激能力及储备都已经下降，对“手术侵袭”的反映和处理能力也减弱[4]。故术后根据老年人特点有针对性进行护理。
加强呼吸道管理：高龄患者的肺功能通常下降，呼吸道管理非常重要。术前需要协助其锻炼腹式呼吸，掌握有效咳嗽的方法。为减少肺部并发症，术后呼吸机辅助呼吸，给予供氧充分，保持氧供与氧需的平衡，通常术后第2天再停止呼吸机的应用，并注意帮助患者自行咳嗽排痰，根据血气分析结果及氧饱和度，调整各项指标。对暂时不能脱离呼吸机者要尽早行气管切开[5]。老年患者咳嗽反射低下，应鼓励主动咳嗽或翻身，拍背协助排痰，并及时应用抗生素和雾化吸入，减少呼吸道分泌物，如术后未能有效排痰，有痰液阻塞气道者，可将患者取平卧位抬高床头30°～45°[6]，经鼻腔吸痰。
加强神经系统观察：高龄患者术前合并症较多，一定在术前检查脑CT避免与手术造成的脑梗死混淆。术后严密观察意识、瞳孔、肢体活动等做好记录，一旦发现脑部并发症，如表现为苏醒延迟、昏迷、脑血栓、意识障碍、定位体征及精神症状，应立即报告医生，及时处理。
加强循环系统监护：①血压的监测：术前合并高血压的患者，一定要将血压控制平稳，术后动脉血压维持的标准要根据患者术前血压水平而定，这样才能保证重要器官及组织的灌注[7]。术后血压一般维持在不低于术前血压的20～30mmHg水平。血压应给予严密监测，测量要准确，每30分钟记录。所用调整血压的药物均用微量泵泵入，应做到定时、准确、和及时记录。②心电图的监测：CABG高龄患者术中和术后监护室的心率和心律良好的维持，是手术成功的重要保证。一旦发现异常要迅速报告医生，及时祛除诱因，使其恢复正常。术后早期左心房负荷过重易造成心房纤颤的发生，早期保持充足循环血量和好的血气可以减少心律失常的发生。老年患者术后常发生严重心律失常，护士应及时报告医生并具有一定的判斷心律失常性质的能力。③中心静脉压和肺动脉压的监测：CABG高龄患者的血容量必须保持充足，但是过多又宜造成循环负荷过重，为了准确控制血容量的动态平衡。术前均经颈内静脉插入Swan-ganz导管和中心静脉压导管，以便及早发现左心室收缩功能和心脏前后负荷的异常情况[1]。护理人员要具备监测能力及一定的判断能力，患者由于有外周血管动力学检测，可及时发现病因，方便医生的有效处理。④末梢循环观察：严密监测经皮氧饱和度，同时观察全身皮肤、手、足等末梢皮肤的色、温及干湿度。根据患者体温及末梢循环情况，采取保温或者降温措施。尤其用冷时注意避开足部及枕部，避免冻伤。
保持血糖稳定：冠心病老年患者常合并糖尿病，术前将空腹血糖控制在80～120mg/dl（4.4～6.7mmol/L），餐后血糖控制在120～150mg/dl（6.7～8.3mmol/L）。因手术亦可导致血糖应激性升高，术后必须常规检测血糖。脱离呼机前，1～2小时检测1次；拔除气管插管后，逐渐恢复术前控制血糖方法。
准确记录出入水量：老年患者心功能差，机体调节能力下降。出入水量的多少会导致机体多系统的功能变化，摄入过多或者排出减少易出现心衰、肺水肿等并发症，摄入过少或者排出过多易造成循环血量减少造成肾功能衰竭，所以严格并准确记录出入量，保持有效循环血量的动态平衡非常关键。注意保持各种引流管的通畅，严密观察定时挤压，防止管道的脱出。
保证营养，防止感染：手术易造成高龄患者的应激性反应，尤其胃肠道的反应较大，早期需要中心静脉供给营养，以利胃肠道的修复。进行各项操作时严格执行无菌操作，增强洗手依从性，注意防止感染。
患肢的护理：术前保护双下肢的静脉血管，术后早期观察患肢足背动脉的搏动，及血液循环情况，术后6小时放松弹力绷带，持续抬高并1～2小时被动活动肢体一次。心功能恢复后，鼓励患者早期下床活动，减少并发症的发生。
出院指导：护士做好指导，协助建立良好生活方式，保持情绪稳定乐观，忌烟限酒，按时服抗凝药、降糖药，观察不良反应，定期复查。
讨 论
综上所述，通过对13例高龄冠状动脉旁路移植术患者的治疗与护理，提示高龄患者虽然并非心脏手术绝对禁忌证[1]，但是有针对性并严密监测做好术后护理对提高手术成功率，减少并发症的发生，提高患者的生存质量和生存率具有重要意义。
参考文献
1 孙勇新.高龄患者心脏手术围术期处理要点[J].医学与哲学，2011，32（12）：11-12.
2 Sahar G，Raanani E，Brauner R，et al.Cardiac surgery in octogenarians[J].J Cardiovasc Surg，1994，6（Suppl 1）：201-205.
3 Gersh BJ，Kronmal RA，Schaff HV，et al.Comparisonof coronary artery bypass surgery and medical therapy in patients 65 years of age or older：a nonrandomized study from the coronary artery surgery study（CASS） registry[J].N Engl J Med，1985，313：217-224.
4 潘克勤.高年龄患者的术前评估和术后护理[J].国外医学护理学分册，1999，18（9）：409-412.
5 Yamagishi T，Ishikawa S，Ohtaki A，et al.Postoperative oxygenation following coronary artery by pass grafting.A multivariate analysis of perioperative factors[J].J Cardiovasc Surg，2000，41：221-225.
6 陈丽，李建权，刘珊珊.3种不同体位吸痰对高龄患者心脏术后氧合指数及SPO2恢复时间的影响[J].中外医疗，2011，4：37.
7 郭加强.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：712.
关键词 冠状动脉旁路移植术 高龄 术后护理
随着我国经济水平的增长，人们的寿命不断延长，高龄心脏病患者日益增多，不断积累对高龄患者心脏手术围术期处理经验是我国心脏外科的一个重要课题[1]。近年来，由于心外科手术和重症监护技术的进步，高龄患者的冠状动脉旁路移植术取得了令人满意的结果，生存率和症状好转率均明显优于内科治疗[2，3]。2010年7月～2012年7月我院共完成冠状动脉旁路移植术（CABG）163例，其中年龄≥75岁高龄患者15例（9.2%），治疗效果良好。现将术后护理经验总结如下。
临床资料
2010年7月～2012年7月我院共完成冠状动脉旁路移植术（CABG）163例，其中年龄≥75岁高龄患者15例（9.2%），治疗效果良好。15例患者中男13例，女2例，年龄75～82岁，平均79.5±2.2岁。术前合并糖尿病5例，高血压10例，高血脂6例，急性心肌梗死史1例，陈旧性心肌梗死史3例，慢性阻塞性肺部疾病3例。15例患者手术均顺利完成，痊愈出院，术后随访，1例失访，1例因脑梗死死亡，13例患者生存质量良好，无严重心脏事件发生。
护 理
老龄患者各系统及器官功能已经减退，机体应激能力及储备都已经下降，对“手术侵袭”的反映和处理能力也减弱[4]。故术后根据老年人特点有针对性进行护理。
加强呼吸道管理：高龄患者的肺功能通常下降，呼吸道管理非常重要。术前需要协助其锻炼腹式呼吸，掌握有效咳嗽的方法。为减少肺部并发症，术后呼吸机辅助呼吸，给予供氧充分，保持氧供与氧需的平衡，通常术后第2天再停止呼吸机的应用，并注意帮助患者自行咳嗽排痰，根据血气分析结果及氧饱和度，调整各项指标。对暂时不能脱离呼吸机者要尽早行气管切开[5]。老年患者咳嗽反射低下，应鼓励主动咳嗽或翻身，拍背协助排痰，并及时应用抗生素和雾化吸入，减少呼吸道分泌物，如术后未能有效排痰，有痰液阻塞气道者，可将患者取平卧位抬高床头30°～45°[6]，经鼻腔吸痰。
加强神经系统观察：高龄患者术前合并症较多，一定在术前检查脑CT避免与手术造成的脑梗死混淆。术后严密观察意识、瞳孔、肢体活动等做好记录，一旦发现脑部并发症，如表现为苏醒延迟、昏迷、脑血栓、意识障碍、定位体征及精神症状，应立即报告医生，及时处理。
加强循环系统监护：①血压的监测：术前合并高血压的患者，一定要将血压控制平稳，术后动脉血压维持的标准要根据患者术前血压水平而定，这样才能保证重要器官及组织的灌注[7]。术后血压一般维持在不低于术前血压的20～30mmHg水平。血压应给予严密监测，测量要准确，每30分钟记录。所用调整血压的药物均用微量泵泵入，应做到定时、准确、和及时记录。②心电图的监测：CABG高龄患者术中和术后监护室的心率和心律良好的维持，是手术成功的重要保证。一旦发现异常要迅速报告医生，及时祛除诱因，使其恢复正常。术后早期左心房负荷过重易造成心房纤颤的发生，早期保持充足循环血量和好的血气可以减少心律失常的发生。老年患者术后常发生严重心律失常，护士应及时报告医生并具有一定的判斷心律失常性质的能力。③中心静脉压和肺动脉压的监测：CABG高龄患者的血容量必须保持充足，但是过多又宜造成循环负荷过重，为了准确控制血容量的动态平衡。术前均经颈内静脉插入Swan-ganz导管和中心静脉压导管，以便及早发现左心室收缩功能和心脏前后负荷的异常情况[1]。护理人员要具备监测能力及一定的判断能力，患者由于有外周血管动力学检测，可及时发现病因，方便医生的有效处理。④末梢循环观察：严密监测经皮氧饱和度，同时观察全身皮肤、手、足等末梢皮肤的色、温及干湿度。根据患者体温及末梢循环情况，采取保温或者降温措施。尤其用冷时注意避开足部及枕部，避免冻伤。
保持血糖稳定：冠心病老年患者常合并糖尿病，术前将空腹血糖控制在80～120mg/dl（4.4～6.7mmol/L），餐后血糖控制在120～150mg/dl（6.7～8.3mmol/L）。因手术亦可导致血糖应激性升高，术后必须常规检测血糖。脱离呼机前，1～2小时检测1次；拔除气管插管后，逐渐恢复术前控制血糖方法。
准确记录出入水量：老年患者心功能差，机体调节能力下降。出入水量的多少会导致机体多系统的功能变化，摄入过多或者排出减少易出现心衰、肺水肿等并发症，摄入过少或者排出过多易造成循环血量减少造成肾功能衰竭，所以严格并准确记录出入量，保持有效循环血量的动态平衡非常关键。注意保持各种引流管的通畅，严密观察定时挤压，防止管道的脱出。
保证营养，防止感染：手术易造成高龄患者的应激性反应，尤其胃肠道的反应较大，早期需要中心静脉供给营养，以利胃肠道的修复。进行各项操作时严格执行无菌操作，增强洗手依从性，注意防止感染。
患肢的护理：术前保护双下肢的静脉血管，术后早期观察患肢足背动脉的搏动，及血液循环情况，术后6小时放松弹力绷带，持续抬高并1～2小时被动活动肢体一次。心功能恢复后，鼓励患者早期下床活动，减少并发症的发生。
出院指导：护士做好指导，协助建立良好生活方式，保持情绪稳定乐观，忌烟限酒，按时服抗凝药、降糖药，观察不良反应，定期复查。
讨 论
综上所述，通过对13例高龄冠状动脉旁路移植术患者的治疗与护理，提示高龄患者虽然并非心脏手术绝对禁忌证[1]，但是有针对性并严密监测做好术后护理对提高手术成功率，减少并发症的发生，提高患者的生存质量和生存率具有重要意义。
参考文献
1 孙勇新.高龄患者心脏手术围术期处理要点[J].医学与哲学，2011，32（12）：11-12.
2 Sahar G，Raanani E，Brauner R，et al.Cardiac surgery in octogenarians[J].J Cardiovasc Surg，1994，6（Suppl 1）：201-205.
3 Gersh BJ，Kronmal RA，Schaff HV，et al.Comparisonof coronary artery bypass surgery and medical therapy in patients 65 years of age or older：a nonrandomized study from the coronary artery surgery study（CASS） registry[J].N Engl J Med，1985，313：217-224.
4 潘克勤.高年龄患者的术前评估和术后护理[J].国外医学护理学分册，1999，18（9）：409-412.
5 Yamagishi T，Ishikawa S，Ohtaki A，et al.Postoperative oxygenation following coronary artery by pass grafting.A multivariate analysis of perioperative factors[J].J Cardiovasc Surg，2000，41：221-225.
6 陈丽，李建权，刘珊珊.3种不同体位吸痰对高龄患者心脏术后氧合指数及SPO2恢复时间的影响[J].中外医疗，2011，4：37.
7 郭加强.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：712.