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摘 要 目的：探讨持续腰大池引流术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后应用的护理体会。方法：对49例破裂颅内动脉瘤栓塞术后行腰大池引流放液的患者进行严密观察及护理。结果：平均引流时间为9天，患者术后头痛症状明显改善，39例预后良好，4例中残，4例植物生存状态，2例死亡。结论：严密的观察和合理的腰大池引流的护理，有效减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后并发症。
关键词 颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血栓塞术后持续腰大池引流
颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血是神经外科常见急症，脑血管痉挛和急性脑积水是其常见并发症。我科自2009年开展腰大池引流术治疗颅内动脉瘤术后蛛网膜下腔出血，可在短时间内降低颅内压，改善临床症状，取得良好效果。现将护理体会总结如下。
资料与方法
一般资料：本组SAH患者49例，均符合第4届全国脑血管病会议修订的原发性SAH诊断标准[1]，头CT可见外侧裂池、鞍池、纵裂池和大脑前纵裂高密度影，并经3D-CTA或DSA确诊为动脉瘤。本组男27例，女22例，年龄32～78岁，平均41岁。该组患者中后交通动脉瘤21例，前交通动脉瘤13例，大脑中动脉分叉部10例，大脑前动脉4例，椎动脉1例。Hunt-Hess法分级，其中Ⅱ级35例，Ⅲ级14例。所有患者均行经皮动脉穿刺血管内介入栓塞治疗。
治疗方法：所有患者均在动脉瘤介入手术后，在常规脱水、止血及尼莫通等传统治疗的同时，于手术当天或次日行腰大池引流术。患者取侧卧位，背部向外，腰部后弓，左腿屈曲，右腿伸直，头颈部向膝关节靠拢。取腰3～4间隙处为穿刺点，严格消毒皮肤后行局部麻醉，将穿刺针缓缓刺入皮肤，见有脑脊液流出后测压，再置入腰大池专用引流管，然后用无细菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定导管，末端接防倒吸引流管装置。
护 理
术前心理护理：术前心理护理主要是消除其紧张与恐惧因素，做好解释工作，以取得更好的配合。由于多数患者是在接受手术治疗之后才行引流手术，对动脉瘤的情况有一定的了解，但在向患者交代病情及手术方案时仍要了解患者及患者家属的职业、性格、文化程度、心理状态、判断承受能力，进而设计个性化的护理方案[2]，通过人文关怀及个性化护理，使患者建立治病信心消除恐惧与其他思想顾虑，是保证术前准备成功的关键。我们要耐心、反复地告知腰大池引流术的必要性，同时我们还告知腰大池引流术可能出现的危险以及并发症，加强对患者及家属的健康宣教，让他们理解本病的诱发因素、再出血的危险性。
术中护理：穿刺时协助手术医生妥善固定体位，严格执行无菌操作，密切观察患者的意识、瞳孔以及生命体征变化，如患者出现意识障碍加重、双侧瞳孔不等大、对光反应迟钝或消失、呼吸不规则等症状，提示脑疝形成。及时告知医生，配合医生积极行抢救措施。
术后护理：患者绝对卧床休息，密切观察基本生命体征，尤其意识、血压的变化，昏迷患者更要注重瞳孔的改变，及早发现颅内压改变情况，及早发现脑疝形成的先兆。清醒患者头痛加重，一定要正确区分高颅压和低颅压的特点[3]，及时调整引流管的高度，避免严重后果发生。
脑脊液的性状及量的观察：脑脊液引流量主要由引流管的高度所决定，引流袋应置于床边，根据患者的症状调整高度，大多放置低于患者头部15～20cm位置处，引流速度控制在2～5滴/分，6～10ml/小时，每天150～350ml，在达到降低颅内压目的的同时避免出现引流过度导致低颅压发生。在观察引流量的同时也要观察引流液的性状，如引流量变化较大或颜色明显改变时应立即报告医生。
引流管护理：将引流管导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁，此方法既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛门减少感染的机会[4]，患者一般取侧卧位，对躁动者要加以制动，适当给予镇静剂，以防止引流管脱落。每次翻身时应由两人协同完成，操作完成后仔细检查引流管位置改变，每日密切注意观察置管部位的皮肤，若出现发红、肿胀或穿刺点渗漏等情况，发现情况及时报告医生。严格控制置管时间，留置引流时间越长，发生感染的风险就越大[5]。定期无菌条件下留取脑脊液行常规及生化化验检查，必要时完善脑脊液细菌培养；当引流的脑脊液外观清亮，化验检查示蛋白含量降低、细胞数减少，原则上早期拔管，以防止长时间引流，诱发或加重颅内感染。
结 果
一般置管时间为1周，最长≤2周，本组引流时间4～14天，平均9天；每日引流量控制在150～350ml，平均约240ml/日，患者术后头痛症状明显改善。根据GCS评分，39例预后良好，4例中残，4例植物生存状态，2例死亡。
讨 论
颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁上的异常膨出，体积较小的在破裂之前多无症状，临床表现多以蛛网膜下腔出血SAH为主要表现，可合并脑血管痉挛及脑积水，发病2周内再出血患者死亡率极高，宜尽早行有效手術，栓塞治疗颅内动脉瘤创伤小、安全性高，效果好，此技术现得到迅速发展[6]。但栓塞治疗只能解决动脉瘤再次破裂出血问题，却不能缓解血性脑脊液刺激导致的脑膜刺激征、脑积水以及脑血管痉挛引起严重的继发性脑损害。近年来在原有多次腰穿大量脑脊液置换的基础上发展起来的新开展的蛛网膜下腔出血行腰大池引流术是最有效、快捷的治疗方法。腰大池引流术克服了因多次腰穿给患者带来的痛苦和精神压力，降低了由于大量脑脊液置换可能带来的脑疝形成的风险，同时很大程度上降低了颅内感染的发生几率。腰大池引流可以有效地清除蛛网膜下腔积血，促进脑脊液循环，从而预防脑血管痉挛。
本研究49例患者全部行持续腰大池引流术，术后症状逐步改善，明显缩短了治疗周期。该治疗办法具有操作简单，便于掌握，疗效确切，床边操作的特点，值得推广。在护理工作方面，通过加强健康宣教，密切观察，加强腰大池引流管的护理，可以有效地减少并发症的发生。
参考文献
1 中华医学会.脑血管病分类与诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
2 陈彬，胡迪，张莉莉.人文关怀在脑动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血13例术前准备中应用[J].中国误诊学杂志，2010，10（14）：3403.
3 陈茂君，王春芝，王睿.神经外科患者行持续腰穿外引流的护理[J].中华护理杂志，2001，35（9）：537-538.
4 安如俊，黄辉，段丽萍，等.持续腰大池引流脑脊液治疗34例蛛网膜下腔出血患者的术后护理[J].中华护理杂志，2006，41（9）：789-790.
5 刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用及护理[J].中华护理杂志，2005，40（7）：516-517.
6 马利杰，许雯.栓塞治疗颅内动脉瘤36例护理体会[J].中华神经外科杂志，2009，25（9）：857-858.
关键词 颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血栓塞术后持续腰大池引流
颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血是神经外科常见急症，脑血管痉挛和急性脑积水是其常见并发症。我科自2009年开展腰大池引流术治疗颅内动脉瘤术后蛛网膜下腔出血，可在短时间内降低颅内压，改善临床症状，取得良好效果。现将护理体会总结如下。
资料与方法
一般资料：本组SAH患者49例，均符合第4届全国脑血管病会议修订的原发性SAH诊断标准[1]，头CT可见外侧裂池、鞍池、纵裂池和大脑前纵裂高密度影，并经3D-CTA或DSA确诊为动脉瘤。本组男27例，女22例，年龄32～78岁，平均41岁。该组患者中后交通动脉瘤21例，前交通动脉瘤13例，大脑中动脉分叉部10例，大脑前动脉4例，椎动脉1例。Hunt-Hess法分级，其中Ⅱ级35例，Ⅲ级14例。所有患者均行经皮动脉穿刺血管内介入栓塞治疗。
治疗方法：所有患者均在动脉瘤介入手术后，在常规脱水、止血及尼莫通等传统治疗的同时，于手术当天或次日行腰大池引流术。患者取侧卧位，背部向外，腰部后弓，左腿屈曲，右腿伸直，头颈部向膝关节靠拢。取腰3～4间隙处为穿刺点，严格消毒皮肤后行局部麻醉，将穿刺针缓缓刺入皮肤，见有脑脊液流出后测压，再置入腰大池专用引流管，然后用无细菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定导管，末端接防倒吸引流管装置。
护 理
术前心理护理：术前心理护理主要是消除其紧张与恐惧因素，做好解释工作，以取得更好的配合。由于多数患者是在接受手术治疗之后才行引流手术，对动脉瘤的情况有一定的了解，但在向患者交代病情及手术方案时仍要了解患者及患者家属的职业、性格、文化程度、心理状态、判断承受能力，进而设计个性化的护理方案[2]，通过人文关怀及个性化护理，使患者建立治病信心消除恐惧与其他思想顾虑，是保证术前准备成功的关键。我们要耐心、反复地告知腰大池引流术的必要性，同时我们还告知腰大池引流术可能出现的危险以及并发症，加强对患者及家属的健康宣教，让他们理解本病的诱发因素、再出血的危险性。
术中护理：穿刺时协助手术医生妥善固定体位，严格执行无菌操作，密切观察患者的意识、瞳孔以及生命体征变化，如患者出现意识障碍加重、双侧瞳孔不等大、对光反应迟钝或消失、呼吸不规则等症状，提示脑疝形成。及时告知医生，配合医生积极行抢救措施。
术后护理：患者绝对卧床休息，密切观察基本生命体征，尤其意识、血压的变化，昏迷患者更要注重瞳孔的改变，及早发现颅内压改变情况，及早发现脑疝形成的先兆。清醒患者头痛加重，一定要正确区分高颅压和低颅压的特点[3]，及时调整引流管的高度，避免严重后果发生。
脑脊液的性状及量的观察：脑脊液引流量主要由引流管的高度所决定，引流袋应置于床边，根据患者的症状调整高度，大多放置低于患者头部15～20cm位置处，引流速度控制在2～5滴/分，6～10ml/小时，每天150～350ml，在达到降低颅内压目的的同时避免出现引流过度导致低颅压发生。在观察引流量的同时也要观察引流液的性状，如引流量变化较大或颜色明显改变时应立即报告医生。
引流管护理：将引流管导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁，此方法既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛门减少感染的机会[4]，患者一般取侧卧位，对躁动者要加以制动，适当给予镇静剂，以防止引流管脱落。每次翻身时应由两人协同完成，操作完成后仔细检查引流管位置改变，每日密切注意观察置管部位的皮肤，若出现发红、肿胀或穿刺点渗漏等情况，发现情况及时报告医生。严格控制置管时间，留置引流时间越长，发生感染的风险就越大[5]。定期无菌条件下留取脑脊液行常规及生化化验检查，必要时完善脑脊液细菌培养；当引流的脑脊液外观清亮，化验检查示蛋白含量降低、细胞数减少，原则上早期拔管，以防止长时间引流，诱发或加重颅内感染。
结 果
一般置管时间为1周，最长≤2周，本组引流时间4～14天，平均9天；每日引流量控制在150～350ml，平均约240ml/日，患者术后头痛症状明显改善。根据GCS评分，39例预后良好，4例中残，4例植物生存状态，2例死亡。
讨 论
颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁上的异常膨出，体积较小的在破裂之前多无症状，临床表现多以蛛网膜下腔出血SAH为主要表现，可合并脑血管痉挛及脑积水，发病2周内再出血患者死亡率极高，宜尽早行有效手術，栓塞治疗颅内动脉瘤创伤小、安全性高，效果好，此技术现得到迅速发展[6]。但栓塞治疗只能解决动脉瘤再次破裂出血问题，却不能缓解血性脑脊液刺激导致的脑膜刺激征、脑积水以及脑血管痉挛引起严重的继发性脑损害。近年来在原有多次腰穿大量脑脊液置换的基础上发展起来的新开展的蛛网膜下腔出血行腰大池引流术是最有效、快捷的治疗方法。腰大池引流术克服了因多次腰穿给患者带来的痛苦和精神压力，降低了由于大量脑脊液置换可能带来的脑疝形成的风险，同时很大程度上降低了颅内感染的发生几率。腰大池引流可以有效地清除蛛网膜下腔积血，促进脑脊液循环，从而预防脑血管痉挛。
本研究49例患者全部行持续腰大池引流术，术后症状逐步改善，明显缩短了治疗周期。该治疗办法具有操作简单，便于掌握，疗效确切，床边操作的特点，值得推广。在护理工作方面，通过加强健康宣教，密切观察，加强腰大池引流管的护理，可以有效地减少并发症的发生。
参考文献
1 中华医学会.脑血管病分类与诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
2 陈彬，胡迪，张莉莉.人文关怀在脑动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血13例术前准备中应用[J].中国误诊学杂志，2010，10（14）：3403.
3 陈茂君，王春芝，王睿.神经外科患者行持续腰穿外引流的护理[J].中华护理杂志，2001，35（9）：537-538.
4 安如俊，黄辉，段丽萍，等.持续腰大池引流脑脊液治疗34例蛛网膜下腔出血患者的术后护理[J].中华护理杂志，2006，41（9）：789-790.
5 刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用及护理[J].中华护理杂志，2005，40（7）：516-517.
6 马利杰，许雯.栓塞治疗颅内动脉瘤36例护理体会[J].中华神经外科杂志，2009，25（9）：857-858.