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摘 要：唇癌的手术治疗常会造成不同程度的下唇组织缺损，为兼顾美学与功能，常以手术切除病损并同期进行唇重建的治疗方式.而对于唇缺损的患者而言，唇部重建方法的选择是否合适，决定着患者术后唇的形态和功能，影响着患者的生活质量和心理健康.本文对目前下唇组织缺损修复重建的治疗方法进行综述.
关键词：唇癌;下唇缺损;重建;皮瓣
中图分类号：R622 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2020）06-0059-03
下唇癌常发生于下唇唇红黏膜及口角联合黏膜区，易于早期发现，淋巴结转移率较低，预后较好，手术切除病损并同期进行唇重建是目前主要的治疗方式.目前，外科医生根据唇缺损的大小、位置和深度以及个人经验，在遵守肿瘤学的原则，同时兼顾唇部动静态时的位置与形态特点，在已发展创新出的200多种重建方法中选择一种最适合的，这无疑是一项挑战.
1 肿瘤的切除方式
1.1 “V”形切除
手术范围在1/3左右唇宽度常采用此种切除方式[1]，交叉組织瓣修复术也可采用V形切除的方法.
1.2 矩形切除
此方法是唇颊组织瓣滑行推进皮瓣和扇形皮瓣的常用切除方式.
1.3 “W”形切除（U形）
为“V”形切除的一种改良方法，能够减少下唇疤痕的长度，但其“W”形中间的三角形区域容易液化坏死，相比之，Rena W[1]认为U型切除更易于操作，预后良好.
2 唇缺损的修复方式
2.1 下唇唇红黏膜缺损的修复
小面积的唇红黏膜的缺损可直接拉拢缝合;当缺损范围较大时，可以采用唇粘膜滑行推进皮瓣、V-Y推进皮瓣、唇粘膜交叉皮瓣和舌瓣.
2.2 全厚度唇缺损的修复
2.2.1 1/3以内的下唇全层缺损的修复
主要通过唇组织的弹性及邻近组织的让性，多采用分层直接拉拢缝合或着经过辅助切口的延展以后拉拢缝合的方法来修复.V-Y推进皮瓣因其保留了口腔括约肌的完整性和面神经的功能，是修复上下唇的中心缺损的好的选择.Huilgol[2]等利用Z字成形术、V-Y瓣或岛状瓣等修复1/3以内的下唇缺损，获得了良好的外形和令人满意的唇功能.
2.2.2 1/3至2/3的下唇全层缺损的修复
唇交叉组织瓣转移术（Abbe-Estlander瓣）.Abbe-Estlander瓣是在以下唇动脉为蒂的基础上，将含有下唇皮肤、肌肉及黏膜组织的全厚瓣180度向上旋转，用以修复上唇正中的组织缺损.Abbe瓣适用于中央处的唇缺损的修复，Estlander瓣适用于侧方近口角处的唇缺损的修复[3].Holmstr？觟m[4]在Abbe瓣的基础上提出了岛状瓣，瓣蒂一侧仅保留了围绕下唇动脉的一薄层组织，这种方法增加了瓣的活动度，并提高了红唇组织的利用度，使瓣在旋转缝合过程中发生扭曲变形的情况大大减小.Abbe-Estlander瓣为二段式，需要二次手术断蒂及修整.
唇颊组织滑行推进皮瓣（Bernard皮瓣）.Bernard皮瓣[5]通过在鼻唇沟中使用双侧Burow三角切除术，仅留黏膜层并外翻形成新的唇红，再向中线移位修补缺损.常用于修复下唇1/2至2/3的缺损，可以恢复下唇的长度和基本外形，无小口畸形及张口受限.因其牺牲了较多的健康组织，可能会导致皮肤张力过高.但由于老年人皮肤松弛，这种张力过高的现象可以得到缓解.并且Bernard皮瓣不会造成小口畸形，是使用假牙的老年患者的理想选择.
阶梯皮瓣.由Johanson等人提出，用于闭合下唇的1/3至2/3的内侧缺损，可提供良好的感觉和运动神经功能.kuttenberger和hardt考虑到口轮匝肌完整性对于唇功能的影响，改进了楼梯技术，并没有在下唇的整个厚度上进行阶梯切开，切口深度在口轮匝肌浅表层面，在台阶下方的矩形区域中仅切除皮肤和皮下组织，口轮匝肌是完整的.这种方法唇宽和唇高都得到了完全保持，向下的肌肉拉力和疤痕挛缩被限制在最低，保留了运动神经和感觉神经的供应、不破坏口角[6].阶梯皮瓣技术应用简单，能够提供出色的美学和功能效果.
Karapandzic皮瓣.Karapandzic瓣是基于面动脉分支的局部动脉皮瓣修复唇部缺损[7].优势在于术后下唇立即具有感觉和运动功能，但其用于大范围缺损时会造成口角位置的改变，小口畸形，需要行口角开大术.Karapandzic瓣可用于上下唇的大部分缺损.该技术还提供了一个巨大的优势，即可以用邻近的相似组织代替丢失的组织，Gonzalez和Etchichury[8]利用标准的Karapandzic和Abbe皮瓣的组合来修复大面积的下唇缺损，并称之为修复下唇高达80%缺损的绝佳选择，而Ebrahimi认为对于50%至80%缺损的患者，双侧反向abbe瓣的使用效果优于Karapandzic瓣.
鼻唇沟皮瓣.鼻唇沟瓣广泛应用于颜面等外观要求较高的部位和较深部位的各种软组织缺损的修复.皮瓣的质地、颜色、厚薄与周围皮肤相近，而且瘢痕主要分布于上唇鼻唇沟附近，位置隐蔽.鼻唇沟皮瓣并发症少、易取得较好的外观、瘢痕不明显.[9]
2.2.3 2/3以上的下唇全层缺损的修复
是指缺损大于唇宽度的60%的全层缺损，已提出换位皮瓣，扇形皮瓣，改良的Bernard-Webster皮瓣[10]，带有颏下皮瓣和径向前臂游离皮瓣等多种方法.扇形皮瓣[11]（Gilles fan flap）多用于修复缺损达2/3甚至全唇的缺损，通过松解解剖唇颊动静脉保证组织瓣的血运，其利用剩余唇肌重建口轮匝肌，从而保护唇的功能.其不足之处是：张力大、瘢痕明显、口裂过小、口哨畸形、可能需要二次行口角开大术手术.[12] 2.3 累计口角下唇缺损的修复
2.3.1 部分下唇缺损修复
Estlander瓣、Fries技术、Zisser技术是常用的口角区缺损的修复方式.Estlander适用于缺损范围在1/2左右的患者，其术后组织瓣包括唇红，缺损侧唇红恢复得较理想，但需两段式手术，上唇结构易被破坏，口角圆钝，术后可能造成小口畸形，需要二期行口角开大术.Fries技术[13]更适合于水平方向的缺陷. 缺点是将U形瓣的皮肤切口放置于垂直松弛的皮肤张力线，可能会导致美容效果变差.与之相反，Zisser技术规定将皮肤切口放置在平行于松弛的皮肤张力线的自然鼻唇沟和半唇折痕中.瘢痕隐蔽，而且是这种手术可以在单阶段进行[14].
2.3.2 全下唇缺损的修复
当全下唇全层缺损时，扇形皮瓣、颏下岛状瓣、微血管重建的游离皮瓣以及各种皮瓣的组合皮瓣、改良皮瓣已经成功应用于全下唇缺损时的唇重建.Shuang[15]根据自己20年的全下唇缺损修复重建的经验得出：当缺损涉及整个下唇唇红和颏区但不超过颏唇沟时，用双侧Yu’s皮瓣;当缺损涉及整个下唇唇红和颏区，但不超过1cm的颏区皮肤时，使用双侧颏部神经血管v-y岛推进皮瓣;当缺损涉及整个下唇唇红和颏区，并超出颏唇沟时，若患者全身状况较好的，采用前臂掌长肌腱复合皮瓣;若患者全身情况较差，可采用双侧Mutaf’s技术.
3 唇缺损修复展望
唇缺损的修复，尤其是2/3以上甚至全唇缺损的修復和重建对外科医生而言是一项艰巨的挑战.人们在前人经验的基础上不断进行改良、组合.使得唇缺损的修复方法日新月异.但临床医生应该根据患者的具体情况选择最适合的个性化的重建方法，以期达到最理想的功能和美观效果.
参考文献：
〔1〕Rena W， Lia Y， Liua C， et al. Surgical management of squamous cell carcinoma of the lower lip： an experience of 109 cases.[J] Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19（04）：398‐402.
〔2〕Huilgol S C， Ma J H， Hills R J. Double island pedicle or V-Y flap repair for partial-thickness combined defects of the cutaneous and mucosal lip.[J]. Journal of the American Academy of Dermatology， 2014， 71（06）：1198-203.
〔3〕Bitik O， Uzun H. Reconstruction of central upper lip defects with the subcutaneous pedicled nasolabial island flap： a single-stage alternative to Abbe flap in the elderly male[J]. Journal of Craniofacial Surgery， 2013， 24（04）：337-338.
〔4〕Holmstr？觟m H. The Abbe flfl ap converted to an island flap[J]. Scand J Plast Reconstr Surg， 1986， 20（01）： 51-54.
〔5〕易杰，黄桂林，胡小华，姚礼，张立刚.唇颊三角滑行瓣修复下唇癌切除后唇大部缺损的疗效观察[J].中国医疗美容，2017，7（07）：26-28.
〔6〕Wollina U. Reconstruction of medial lower lip defects after tumour surgery： modified staircase technique. [J] Cutan Aesthet Surg. 2013;6（04）：214‐216.
〔7〕Teemul TA， Telfer A， Singh RP， Telfer MR. The versatility of the Karapandzic flap： A review of 65 cases with patient-reported outcomes. [J] Craniomaxillofac Surg. 2017;45（02）：325‐329.
〔8〕Gonzalez A， Etchichury D. Reconstruction of Large Defects of the Lower Lip After Mohs Surgery： The Use of Combined Karapandzic and Abbe Flaps.[J] Ann Plast Surg. 2018;81（04）：433‐437.
〔9〕敖胤杰.亚单位原则在鼻唇沟皮瓣修复上唇缺损中的应用——病例报告[D].南京医科大学，2017.
〔10〕Denadai R， Raposo-Amaral CE， Buzzo CL， Raposo-Amaral CA. Functional lower lip reconstruction with the modified Bernard-Webster flap[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68（11）：1522‐1528.
〔11〕Ye W， Hu J， Zhu H， et al. Application of modified Karapandzic flaps in large lower lip defect reconstruction[J]. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery Official Journal of the American Association of Oral & Maxillofacial Surgeons， 2014， 72（10）：2077- 82.
〔12〕Demirdover C， Vayvada H， Ozturk FA， Yazgan HS， Karaca C. A New Modification of Fan Flap for Large Lower Lip Defects.[J] Scand J Surg. 2019;108（02）：172‐177.
〔13〕Fries R. Advantages of a basic concept in lip reconstruction after tumour resection. [J]Maxillofac Surg. 1973;1（01）：13‐18.
〔14〕Mantsopoulos K， Iro H， Constantinidis J. Reconstruction of the Oral Commissure With the Zisser Flap. [J] Oral Maxillofac Surg. 2019;77（06）：1314.e1‐1314.e6.
〔15〕Bai S， Li RW， Xu ZF， Duan WY， Liu FY， Sun CF. Total and near-total lower lip reconstruction： 20 years experience[J]. Craniomaxillofac Surg. 2015;43（03）：367‐372.
关键词：唇癌;下唇缺损;重建;皮瓣
中图分类号：R622 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2020）06-0059-03
下唇癌常发生于下唇唇红黏膜及口角联合黏膜区，易于早期发现，淋巴结转移率较低，预后较好，手术切除病损并同期进行唇重建是目前主要的治疗方式.目前，外科医生根据唇缺损的大小、位置和深度以及个人经验，在遵守肿瘤学的原则，同时兼顾唇部动静态时的位置与形态特点，在已发展创新出的200多种重建方法中选择一种最适合的，这无疑是一项挑战.
1 肿瘤的切除方式
1.1 “V”形切除
手术范围在1/3左右唇宽度常采用此种切除方式[1]，交叉組织瓣修复术也可采用V形切除的方法.
1.2 矩形切除
此方法是唇颊组织瓣滑行推进皮瓣和扇形皮瓣的常用切除方式.
1.3 “W”形切除（U形）
为“V”形切除的一种改良方法，能够减少下唇疤痕的长度，但其“W”形中间的三角形区域容易液化坏死，相比之，Rena W[1]认为U型切除更易于操作，预后良好.
2 唇缺损的修复方式
2.1 下唇唇红黏膜缺损的修复
小面积的唇红黏膜的缺损可直接拉拢缝合;当缺损范围较大时，可以采用唇粘膜滑行推进皮瓣、V-Y推进皮瓣、唇粘膜交叉皮瓣和舌瓣.
2.2 全厚度唇缺损的修复
2.2.1 1/3以内的下唇全层缺损的修复
主要通过唇组织的弹性及邻近组织的让性，多采用分层直接拉拢缝合或着经过辅助切口的延展以后拉拢缝合的方法来修复.V-Y推进皮瓣因其保留了口腔括约肌的完整性和面神经的功能，是修复上下唇的中心缺损的好的选择.Huilgol[2]等利用Z字成形术、V-Y瓣或岛状瓣等修复1/3以内的下唇缺损，获得了良好的外形和令人满意的唇功能.
2.2.2 1/3至2/3的下唇全层缺损的修复
唇交叉组织瓣转移术（Abbe-Estlander瓣）.Abbe-Estlander瓣是在以下唇动脉为蒂的基础上，将含有下唇皮肤、肌肉及黏膜组织的全厚瓣180度向上旋转，用以修复上唇正中的组织缺损.Abbe瓣适用于中央处的唇缺损的修复，Estlander瓣适用于侧方近口角处的唇缺损的修复[3].Holmstr？觟m[4]在Abbe瓣的基础上提出了岛状瓣，瓣蒂一侧仅保留了围绕下唇动脉的一薄层组织，这种方法增加了瓣的活动度，并提高了红唇组织的利用度，使瓣在旋转缝合过程中发生扭曲变形的情况大大减小.Abbe-Estlander瓣为二段式，需要二次手术断蒂及修整.
唇颊组织滑行推进皮瓣（Bernard皮瓣）.Bernard皮瓣[5]通过在鼻唇沟中使用双侧Burow三角切除术，仅留黏膜层并外翻形成新的唇红，再向中线移位修补缺损.常用于修复下唇1/2至2/3的缺损，可以恢复下唇的长度和基本外形，无小口畸形及张口受限.因其牺牲了较多的健康组织，可能会导致皮肤张力过高.但由于老年人皮肤松弛，这种张力过高的现象可以得到缓解.并且Bernard皮瓣不会造成小口畸形，是使用假牙的老年患者的理想选择.
阶梯皮瓣.由Johanson等人提出，用于闭合下唇的1/3至2/3的内侧缺损，可提供良好的感觉和运动神经功能.kuttenberger和hardt考虑到口轮匝肌完整性对于唇功能的影响，改进了楼梯技术，并没有在下唇的整个厚度上进行阶梯切开，切口深度在口轮匝肌浅表层面，在台阶下方的矩形区域中仅切除皮肤和皮下组织，口轮匝肌是完整的.这种方法唇宽和唇高都得到了完全保持，向下的肌肉拉力和疤痕挛缩被限制在最低，保留了运动神经和感觉神经的供应、不破坏口角[6].阶梯皮瓣技术应用简单，能够提供出色的美学和功能效果.
Karapandzic皮瓣.Karapandzic瓣是基于面动脉分支的局部动脉皮瓣修复唇部缺损[7].优势在于术后下唇立即具有感觉和运动功能，但其用于大范围缺损时会造成口角位置的改变，小口畸形，需要行口角开大术.Karapandzic瓣可用于上下唇的大部分缺损.该技术还提供了一个巨大的优势，即可以用邻近的相似组织代替丢失的组织，Gonzalez和Etchichury[8]利用标准的Karapandzic和Abbe皮瓣的组合来修复大面积的下唇缺损，并称之为修复下唇高达80%缺损的绝佳选择，而Ebrahimi认为对于50%至80%缺损的患者，双侧反向abbe瓣的使用效果优于Karapandzic瓣.
鼻唇沟皮瓣.鼻唇沟瓣广泛应用于颜面等外观要求较高的部位和较深部位的各种软组织缺损的修复.皮瓣的质地、颜色、厚薄与周围皮肤相近，而且瘢痕主要分布于上唇鼻唇沟附近，位置隐蔽.鼻唇沟皮瓣并发症少、易取得较好的外观、瘢痕不明显.[9]
2.2.3 2/3以上的下唇全层缺损的修复
是指缺损大于唇宽度的60%的全层缺损，已提出换位皮瓣，扇形皮瓣，改良的Bernard-Webster皮瓣[10]，带有颏下皮瓣和径向前臂游离皮瓣等多种方法.扇形皮瓣[11]（Gilles fan flap）多用于修复缺损达2/3甚至全唇的缺损，通过松解解剖唇颊动静脉保证组织瓣的血运，其利用剩余唇肌重建口轮匝肌，从而保护唇的功能.其不足之处是：张力大、瘢痕明显、口裂过小、口哨畸形、可能需要二次行口角开大术手术.[12] 2.3 累计口角下唇缺损的修复
2.3.1 部分下唇缺损修复
Estlander瓣、Fries技术、Zisser技术是常用的口角区缺损的修复方式.Estlander适用于缺损范围在1/2左右的患者，其术后组织瓣包括唇红，缺损侧唇红恢复得较理想，但需两段式手术，上唇结构易被破坏，口角圆钝，术后可能造成小口畸形，需要二期行口角开大术.Fries技术[13]更适合于水平方向的缺陷. 缺点是将U形瓣的皮肤切口放置于垂直松弛的皮肤张力线，可能会导致美容效果变差.与之相反，Zisser技术规定将皮肤切口放置在平行于松弛的皮肤张力线的自然鼻唇沟和半唇折痕中.瘢痕隐蔽，而且是这种手术可以在单阶段进行[14].
2.3.2 全下唇缺损的修复
当全下唇全层缺损时，扇形皮瓣、颏下岛状瓣、微血管重建的游离皮瓣以及各种皮瓣的组合皮瓣、改良皮瓣已经成功应用于全下唇缺损时的唇重建.Shuang[15]根据自己20年的全下唇缺损修复重建的经验得出：当缺损涉及整个下唇唇红和颏区但不超过颏唇沟时，用双侧Yu’s皮瓣;当缺损涉及整个下唇唇红和颏区，但不超过1cm的颏区皮肤时，使用双侧颏部神经血管v-y岛推进皮瓣;当缺损涉及整个下唇唇红和颏区，并超出颏唇沟时，若患者全身状况较好的，采用前臂掌长肌腱复合皮瓣;若患者全身情况较差，可采用双侧Mutaf’s技术.
3 唇缺损修复展望
唇缺损的修复，尤其是2/3以上甚至全唇缺损的修復和重建对外科医生而言是一项艰巨的挑战.人们在前人经验的基础上不断进行改良、组合.使得唇缺损的修复方法日新月异.但临床医生应该根据患者的具体情况选择最适合的个性化的重建方法，以期达到最理想的功能和美观效果.
参考文献：
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〔6〕Wollina U. Reconstruction of medial lower lip defects after tumour surgery： modified staircase technique. [J] Cutan Aesthet Surg. 2013;6（04）：214‐216.
〔7〕Teemul TA， Telfer A， Singh RP， Telfer MR. The versatility of the Karapandzic flap： A review of 65 cases with patient-reported outcomes. [J] Craniomaxillofac Surg. 2017;45（02）：325‐329.
〔8〕Gonzalez A， Etchichury D. Reconstruction of Large Defects of the Lower Lip After Mohs Surgery： The Use of Combined Karapandzic and Abbe Flaps.[J] Ann Plast Surg. 2018;81（04）：433‐437.
〔9〕敖胤杰.亚单位原则在鼻唇沟皮瓣修复上唇缺损中的应用——病例报告[D].南京医科大学，2017.
〔10〕Denadai R， Raposo-Amaral CE， Buzzo CL， Raposo-Amaral CA. Functional lower lip reconstruction with the modified Bernard-Webster flap[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68（11）：1522‐1528.
〔11〕Ye W， Hu J， Zhu H， et al. Application of modified Karapandzic flaps in large lower lip defect reconstruction[J]. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery Official Journal of the American Association of Oral & Maxillofacial Surgeons， 2014， 72（10）：2077- 82.
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