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[摘 要]全科医学中心的实习学生具有多层次特点，在临床实习教学中需结合多种教学方法，如系统学习法、问题讨论法、PBL教学法等，使不同层次学生在全科医学实习过程中能得到较大收获。
[关键词]临床实习 教学方法 系统学习法 问题讨论法 PBL教学法
[中图分类号] G648 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2013）04-0086-03
在老年科和全科医学中心的实习学生具有多层次的特点，包括五年制本科生、七年制研究生、内科规培医生、专科规培医生、国家全日制硕士研究生、全科医生（社区医生）等，根据教学时间的安排，这部分实习医师在全科医学中心实习轮转时间6周。由于不同层次的学生有不同学习背景，如何让这些层次不同的学生在较短时间内掌握内科（全科）常见病、多发病的诊断、治疗，并能有效训练基本临床思维能力，是全科医学中心带习教师需要思考的问题。针对基础不同的学生，在教学过程中摒弃单一传统教学方法，而采用系统学习法、问题讨论法、PBL教学法等多种教学方法相结合，启发学生思维，最大限度达到学习需求，取得最佳教学效果。
一、系统学习法
对于全科医生（社区医生）而言，他们临床工作时间较长，有比较丰富的实际工作经验，在日常工作中对常见病、多发病有一定感性认识，但因缺乏系统的理论学习，基础知识薄弱，知识点的积累和结构不完整，加上内科逻辑思维能力训练不足，这些因素直接影响了社区医师在临床工作中整体诊疗技能。故对这部分医师的临床实习主要是加强系统理论学习和临床思维方法的培训，在临床实习中主要采用系统学习法。所谓系统学习法，是指把所学内容当成是一个系统看待，力求从大方向出发指导学习。这样，在学习时不是按部就班按章节行进，而是先模糊概括，再逐渐在大框架下逐步明晰细节、完善结构、针对缺陷和不足专攻的学习方法。系统学习法有4种层次，从低到高依次为：1.树状结构。最初，树状结构从大轮廓理顺，这可以看书的目录；2.网状联系。在学习的时候，应该有这种观念：任何学习的内容，都是相互联系、相互作用的；3.由点及面。由于各部分间存在着联系，由每一个部分都可以拉起树状结构。每一个部分都可以是中心，都可以是基础，都可以充分有效地发散开，让其他部分为其服务；4.包容。引入其他学科，或生活实践。这样，学习一门学科可以提高其他学科的认识和境界。因此系统学习法是一种优秀的学习方法，尤其在成人工作中发现知识不足需要充电，或由于转职更换学科，系统学习法的威力就体现出来。
系统学习法具体在临床实习中应用，其方法为：结合病区内自己所管床疾病，要求实习学生查找相关疾病资料，从疾病的发病机制开始切入，系统学习生理学、病理生理学、药理学、诊断学、内科学等相关学科该疾病内容，提高系统的理论水平，并通过每天早上的读书报告会，报告该病种标准的诊治方案以及国内外指南、专家共识及最新研究动态，再结合最新诊治指南，如《高血压防治指南》、《糖尿病防治指南》、《冠心病防治指南》、《社区获得性肺炎诊治指南》等。通过反复的理论和实践结合，使其对每一个常见病、多发病诊治均形成系统的知识体系及一个标准化的临床路径，避免个人经验干扰，减少治疗过程中的随意性。通过系统理论学习方法，社区医生不但自学能力得到提高，而且也具备了独立、标准化解决临床难题的能力。
例如在没有系统学习高血压之前，一些医生在首次接诊高血压病人时，通过自己对病人血压检测，发现血压高，立即就给予病人降压治疗，不作任何分析和评估，其目标就是只想控制病人血压水平。而通过系统学习《中国高血压防治指南（2009 年基层版）》、《中国高血压防治指南2010》，对于高血压的诊断性评估的内容就知道包括几个方面：首先会确定血压水平及其他心血管危险因素，并采用系统学习法对这一点展开学习。血压水平明确之前，要明了血压产生的机制，以此为出发点学习生理学中血压的形成、影响因素及其稳定机制。通过学习，了解血压的形成基本上取决于循环血量和血流阻力，而血压的影响因素与每搏输出量、心率、外周阻力、大动脉弹性储器作用、循环血量和血管容量关系密切，在血压变化时，知道哪些因素参与了血压的影响因素，进一步学习动脉血压的稳定机制有哪些，如神经调节、体液调节等。通过病理生理学习知道高血压有哪些常见的继发性原因，如肾性高血压、内分泌性高血压等，以便在高血压诊断及鉴别诊断中如何去思考哪些疾病。再通过病理学习，知道高血压存在哪些器官损伤，如心脏、脑、肾脏、视网膜等。为了明确血压水平，学习诊断学中如何正确测量血压、血压测量前病人准备、血压计准备、测量过程中注意问题、如何达到准确血压测量，以及对非常规部位和体位变化血压测量方法（如站位，下肢等血压测量），就从一点可以系统学习生理学、病理生理学、诊断学等学科有关循环系统血压及高血压有关知识点，使其成为一个血压整体知识点。当然，如果需要具体了解血压、血液动力学的基础知识，还要学习工科有关流体力学相关知识。通过第一的系统学习，对指南中诊断性评估的第二点判断高血压的病因、明确有无继发性高血压，以及第三点寻找器官损害以及相关临床情况就能正确理解，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗。
二、问题讨论法
对于五年制本科生、内科规培医生和专科规培医生而言，该类学生已完成大学系统理论学习，基础知识扎实，但因临床实践时间短，经验相对缺乏，主要实习目标是积累临床经验，同时也需要培养怎样运用所学知识来解决临床实际问题能力，训练临床思维能力，这是培训该类医师的重点目的。针对该类医师的特点在教学查房中结合病人临床实际问题，通过提出问题—讨论问题—解决问题的方式来达到训练实习医师目的，即 “问题讨论”的教学法是“以问题为基础的学习”（pmblen based learning，PBL）的一种衍生。而现用的方法为问题讨论法中的其中一种形式——即兴讨论法，根据查房内容，让学生讨论某个问题，在查房过程中随时都可进行。“即兴问题讨论法”模式的一般教学流程， 改变现有的学生汇报病史，老师补充，查房老师给予病人什么诊断，什么治疗，下级医生记下了执行就行，学生对所管病人没有自己的任何思想，只作为上级医生的一个记录员和医嘱执行者，实习完成后对该病仍然没有一个整体概念，不能将具体的知识点结合到所学病人中的传统模式教程，改变查房方式，增加在查房过程中学生的紧迫感。而“即兴问题讨论法”教学，具体在临床中实施为：针对病人病情、目前尚存哪些问题、作为管理病人的临床医师还需解决哪些关键点，提出一系列问题，让学生结合前期所学内容，引导学生从临床问诊、查体、初步的实验室检查所获得的病史资料中，首先提出问题，如果学生存在困难，查房老师启发或帮助学生提出问题。引导学生讨论交流，鼓励学生发表自己的见解，根据讨论的进程，及时地或把问题化整为零，化难为简，或使讨论的问题更加深入和广阔，或适时调整讨论的内容和速度，及时补充数据资料，直至得到解决问题的方案。有时要根据病房病人病情可以实时调整讨论时间，以病人病情为重，完成现场问题解决。
以所查初诊高血压病人为例，提出问题包括：1.首先明确是否存在高血压；2.高血压水平；3.高血压是继发还是原发性；4.高血压分级、分期等。对提出问题进行具体讨论，如前述病人可否明确存在高血压，首先分析在院外及医院内测量血压是否非同日两次大于140/90mmhg，血压测量值和测量次数是否规范，能否考虑诊断为高血压。其中实时提出血压测量的一些小问题，如根据病人身高、体重要选择多大的测量袖带？是否知道气囊袖带至少应包裹80%上臂，大多数成年人的臂围25～35cm，要求使用气囊长22～26cm、宽12～14cm的标准规格袖带等；首诊高血压病人血压测量部位？最低要求应该测量病人血压，问题答案是要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压；测量血压时放气的速率是多快？以恒定的速率（2～6mm Hg/s）缓慢放气。通过短暂高血压查房，就能提出血压测量的一些小问题，如果查房时学生对问题不能正常、全面回答，就此次查房围绕上述问题进行讨论，并要求学生查房结束后进行血压测量学习，如均能正常回答，那么就进入下一步问题提出和讨论。如果明确高血压诊断，再次引导提问，是原发性高血压还是继发性高血压，需要进行哪些相应病史、体征和检查进行鉴别诊断；要求以实验室检查举例说明，如要鉴别继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声等项目，以排除肾性高血压、内分泌高血压等继发性因素。若为原发性高血压，还要对血压水平和病人状况进行分级和分期、检查病人靶器官是否受损，并进一步须完成如心、脑、肾、眼底、血管等检测评估。通过逐层提问，病情分析逐渐深入，再提出相应治疗方案，以及诊治过程中可能出现的问题及防范措施。通过提问式临床思维能力的训练，使管理病人的一线实习医师对患者病情有了系统全面掌握，同时遇到问题又未完全掌握的情况下，学生会自行复习以前所学相关内容，从而达到引导学生养成发现问题、解决问题、再提出新问题的思维习惯，自然就达到训练将理论结合到临床工作中的能力。
三、PBL 教学法
对于轮转的七年制研究生和全日制硕士研究生而言，采用加拿大麦克玛斯特大学医学院创立了“以问题为基础”（Problem—based Learning，简称PBL）教学方法。[9]该教学方法打破了学科界限，采用学生自学、教师指导的方法。这种教学方法的特点是重点培养学生解决问题的能力，在解决问题的过程中学习相关知识，而不只是单纯讲授知识，忽略解决问题的能力。在教学过程中，学生是主体，教师是辅助者。在整个教学过程中，以学生为主体，以问题为引线，以小组为单位，针对学习任务提出问题、制定解决问题的办法和程序。以老年科痴呆病人为例，在临床值班过程中，如何急诊处理痴呆病人在长期卧床时突发病情加重的问题，提出问题后，让学生5-6人一组，通过查找相关文献，提出处理病人的一套流程：先要明确病人发病的临床表现和症状及相关特点，但痴呆病人不能描述主观症状，怎样在出现情况后及时发现问题，因此管床医师必须对病人进行全面查体和生命体征检测，如体温、脉搏、血压、血氧饱和度等，及时完成心电图、血糖等床旁检验项目，获得结果后立即评估病情，分析病变部位和性质，再进行深入检查和分析，并提出相应的治疗方案。如窒息处理、肺部感染处理、急性左心衰处理等进行相应的讨论，首先讨论痴呆病人各种突发疾病的诊断依据，再行讨论紧急处理流程，使学生面对这些疾病时，能够按流程得心应手处理，而不是面对突发情况时，手忙脚乱。
通过上述多种教学方法的综合应用，使层次不同的学生均能在较短时间内掌握内科（全科）常见病、多发病的诊断、治疗，有效训练基本临床思维能力，不但全面提高理论水平，同时也培养解决实际问题的能力，达到最佳教学目的。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 肖湘，贺加，赵先英等.几种常见的医学教学方法[J].西北医学教育，2007，15（4）：612-614.
[2] 郭卜乐统学习法的理论基础http：//www.zgxl.net.
[3] 中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：11-29.
[4] 《中国高血压防治指南2010》[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-741.
[5] 戴玉春.问题讨论法在生物化学教学中的应用[J].生物学杂志，2009，26（6）：92-93.
[责任编辑：雷 艳]
[关键词]临床实习 教学方法 系统学习法 问题讨论法 PBL教学法
[中图分类号] G648 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2013）04-0086-03
在老年科和全科医学中心的实习学生具有多层次的特点，包括五年制本科生、七年制研究生、内科规培医生、专科规培医生、国家全日制硕士研究生、全科医生（社区医生）等，根据教学时间的安排，这部分实习医师在全科医学中心实习轮转时间6周。由于不同层次的学生有不同学习背景，如何让这些层次不同的学生在较短时间内掌握内科（全科）常见病、多发病的诊断、治疗，并能有效训练基本临床思维能力，是全科医学中心带习教师需要思考的问题。针对基础不同的学生，在教学过程中摒弃单一传统教学方法，而采用系统学习法、问题讨论法、PBL教学法等多种教学方法相结合，启发学生思维，最大限度达到学习需求，取得最佳教学效果。
一、系统学习法
对于全科医生（社区医生）而言，他们临床工作时间较长，有比较丰富的实际工作经验，在日常工作中对常见病、多发病有一定感性认识，但因缺乏系统的理论学习，基础知识薄弱，知识点的积累和结构不完整，加上内科逻辑思维能力训练不足，这些因素直接影响了社区医师在临床工作中整体诊疗技能。故对这部分医师的临床实习主要是加强系统理论学习和临床思维方法的培训，在临床实习中主要采用系统学习法。所谓系统学习法，是指把所学内容当成是一个系统看待，力求从大方向出发指导学习。这样，在学习时不是按部就班按章节行进，而是先模糊概括，再逐渐在大框架下逐步明晰细节、完善结构、针对缺陷和不足专攻的学习方法。系统学习法有4种层次，从低到高依次为：1.树状结构。最初，树状结构从大轮廓理顺，这可以看书的目录；2.网状联系。在学习的时候，应该有这种观念：任何学习的内容，都是相互联系、相互作用的；3.由点及面。由于各部分间存在着联系，由每一个部分都可以拉起树状结构。每一个部分都可以是中心，都可以是基础，都可以充分有效地发散开，让其他部分为其服务；4.包容。引入其他学科，或生活实践。这样，学习一门学科可以提高其他学科的认识和境界。因此系统学习法是一种优秀的学习方法，尤其在成人工作中发现知识不足需要充电，或由于转职更换学科，系统学习法的威力就体现出来。
系统学习法具体在临床实习中应用，其方法为：结合病区内自己所管床疾病，要求实习学生查找相关疾病资料，从疾病的发病机制开始切入，系统学习生理学、病理生理学、药理学、诊断学、内科学等相关学科该疾病内容，提高系统的理论水平，并通过每天早上的读书报告会，报告该病种标准的诊治方案以及国内外指南、专家共识及最新研究动态，再结合最新诊治指南，如《高血压防治指南》、《糖尿病防治指南》、《冠心病防治指南》、《社区获得性肺炎诊治指南》等。通过反复的理论和实践结合，使其对每一个常见病、多发病诊治均形成系统的知识体系及一个标准化的临床路径，避免个人经验干扰，减少治疗过程中的随意性。通过系统理论学习方法，社区医生不但自学能力得到提高，而且也具备了独立、标准化解决临床难题的能力。
例如在没有系统学习高血压之前，一些医生在首次接诊高血压病人时，通过自己对病人血压检测，发现血压高，立即就给予病人降压治疗，不作任何分析和评估，其目标就是只想控制病人血压水平。而通过系统学习《中国高血压防治指南（2009 年基层版）》、《中国高血压防治指南2010》，对于高血压的诊断性评估的内容就知道包括几个方面：首先会确定血压水平及其他心血管危险因素，并采用系统学习法对这一点展开学习。血压水平明确之前，要明了血压产生的机制，以此为出发点学习生理学中血压的形成、影响因素及其稳定机制。通过学习，了解血压的形成基本上取决于循环血量和血流阻力，而血压的影响因素与每搏输出量、心率、外周阻力、大动脉弹性储器作用、循环血量和血管容量关系密切，在血压变化时，知道哪些因素参与了血压的影响因素，进一步学习动脉血压的稳定机制有哪些，如神经调节、体液调节等。通过病理生理学习知道高血压有哪些常见的继发性原因，如肾性高血压、内分泌性高血压等，以便在高血压诊断及鉴别诊断中如何去思考哪些疾病。再通过病理学习，知道高血压存在哪些器官损伤，如心脏、脑、肾脏、视网膜等。为了明确血压水平，学习诊断学中如何正确测量血压、血压测量前病人准备、血压计准备、测量过程中注意问题、如何达到准确血压测量，以及对非常规部位和体位变化血压测量方法（如站位，下肢等血压测量），就从一点可以系统学习生理学、病理生理学、诊断学等学科有关循环系统血压及高血压有关知识点，使其成为一个血压整体知识点。当然，如果需要具体了解血压、血液动力学的基础知识，还要学习工科有关流体力学相关知识。通过第一的系统学习，对指南中诊断性评估的第二点判断高血压的病因、明确有无继发性高血压，以及第三点寻找器官损害以及相关临床情况就能正确理解，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗。
二、问题讨论法
对于五年制本科生、内科规培医生和专科规培医生而言，该类学生已完成大学系统理论学习，基础知识扎实，但因临床实践时间短，经验相对缺乏，主要实习目标是积累临床经验，同时也需要培养怎样运用所学知识来解决临床实际问题能力，训练临床思维能力，这是培训该类医师的重点目的。针对该类医师的特点在教学查房中结合病人临床实际问题，通过提出问题—讨论问题—解决问题的方式来达到训练实习医师目的，即 “问题讨论”的教学法是“以问题为基础的学习”（pmblen based learning，PBL）的一种衍生。而现用的方法为问题讨论法中的其中一种形式——即兴讨论法，根据查房内容，让学生讨论某个问题，在查房过程中随时都可进行。“即兴问题讨论法”模式的一般教学流程， 改变现有的学生汇报病史，老师补充，查房老师给予病人什么诊断，什么治疗，下级医生记下了执行就行，学生对所管病人没有自己的任何思想，只作为上级医生的一个记录员和医嘱执行者，实习完成后对该病仍然没有一个整体概念，不能将具体的知识点结合到所学病人中的传统模式教程，改变查房方式，增加在查房过程中学生的紧迫感。而“即兴问题讨论法”教学，具体在临床中实施为：针对病人病情、目前尚存哪些问题、作为管理病人的临床医师还需解决哪些关键点，提出一系列问题，让学生结合前期所学内容，引导学生从临床问诊、查体、初步的实验室检查所获得的病史资料中，首先提出问题，如果学生存在困难，查房老师启发或帮助学生提出问题。引导学生讨论交流，鼓励学生发表自己的见解，根据讨论的进程，及时地或把问题化整为零，化难为简，或使讨论的问题更加深入和广阔，或适时调整讨论的内容和速度，及时补充数据资料，直至得到解决问题的方案。有时要根据病房病人病情可以实时调整讨论时间，以病人病情为重，完成现场问题解决。
以所查初诊高血压病人为例，提出问题包括：1.首先明确是否存在高血压；2.高血压水平；3.高血压是继发还是原发性；4.高血压分级、分期等。对提出问题进行具体讨论，如前述病人可否明确存在高血压，首先分析在院外及医院内测量血压是否非同日两次大于140/90mmhg，血压测量值和测量次数是否规范，能否考虑诊断为高血压。其中实时提出血压测量的一些小问题，如根据病人身高、体重要选择多大的测量袖带？是否知道气囊袖带至少应包裹80%上臂，大多数成年人的臂围25～35cm，要求使用气囊长22～26cm、宽12～14cm的标准规格袖带等；首诊高血压病人血压测量部位？最低要求应该测量病人血压，问题答案是要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压；测量血压时放气的速率是多快？以恒定的速率（2～6mm Hg/s）缓慢放气。通过短暂高血压查房，就能提出血压测量的一些小问题，如果查房时学生对问题不能正常、全面回答，就此次查房围绕上述问题进行讨论，并要求学生查房结束后进行血压测量学习，如均能正常回答，那么就进入下一步问题提出和讨论。如果明确高血压诊断，再次引导提问，是原发性高血压还是继发性高血压，需要进行哪些相应病史、体征和检查进行鉴别诊断；要求以实验室检查举例说明，如要鉴别继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声等项目，以排除肾性高血压、内分泌高血压等继发性因素。若为原发性高血压，还要对血压水平和病人状况进行分级和分期、检查病人靶器官是否受损，并进一步须完成如心、脑、肾、眼底、血管等检测评估。通过逐层提问，病情分析逐渐深入，再提出相应治疗方案，以及诊治过程中可能出现的问题及防范措施。通过提问式临床思维能力的训练，使管理病人的一线实习医师对患者病情有了系统全面掌握，同时遇到问题又未完全掌握的情况下，学生会自行复习以前所学相关内容，从而达到引导学生养成发现问题、解决问题、再提出新问题的思维习惯，自然就达到训练将理论结合到临床工作中的能力。
三、PBL 教学法
对于轮转的七年制研究生和全日制硕士研究生而言，采用加拿大麦克玛斯特大学医学院创立了“以问题为基础”（Problem—based Learning，简称PBL）教学方法。[9]该教学方法打破了学科界限，采用学生自学、教师指导的方法。这种教学方法的特点是重点培养学生解决问题的能力，在解决问题的过程中学习相关知识，而不只是单纯讲授知识，忽略解决问题的能力。在教学过程中，学生是主体，教师是辅助者。在整个教学过程中，以学生为主体，以问题为引线，以小组为单位，针对学习任务提出问题、制定解决问题的办法和程序。以老年科痴呆病人为例，在临床值班过程中，如何急诊处理痴呆病人在长期卧床时突发病情加重的问题，提出问题后，让学生5-6人一组，通过查找相关文献，提出处理病人的一套流程：先要明确病人发病的临床表现和症状及相关特点，但痴呆病人不能描述主观症状，怎样在出现情况后及时发现问题，因此管床医师必须对病人进行全面查体和生命体征检测，如体温、脉搏、血压、血氧饱和度等，及时完成心电图、血糖等床旁检验项目，获得结果后立即评估病情，分析病变部位和性质，再进行深入检查和分析，并提出相应的治疗方案。如窒息处理、肺部感染处理、急性左心衰处理等进行相应的讨论，首先讨论痴呆病人各种突发疾病的诊断依据，再行讨论紧急处理流程，使学生面对这些疾病时，能够按流程得心应手处理，而不是面对突发情况时，手忙脚乱。
通过上述多种教学方法的综合应用，使层次不同的学生均能在较短时间内掌握内科（全科）常见病、多发病的诊断、治疗，有效训练基本临床思维能力，不但全面提高理论水平，同时也培养解决实际问题的能力，达到最佳教学目的。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 肖湘，贺加，赵先英等.几种常见的医学教学方法[J].西北医学教育，2007，15（4）：612-614.
[2] 郭卜乐统学习法的理论基础http：//www.zgxl.net.
[3] 中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：11-29.
[4] 《中国高血压防治指南2010》[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-741.
[5] 戴玉春.问题讨论法在生物化学教学中的应用[J].生物学杂志，2009，26（6）：92-93.
[责任编辑：雷 艳]