论文部分内容阅读
【摘要】陈莹教授学验俱丰，临床灵活施治各种妇科病，取得了良好效果，尤其对崩漏的治疗具有独到的见解，临证从瘀对其进行分析总结，从瘀辨证，因瘀分型，立法于化瘀，在出血时与止血时分别采用活血化瘀和化瘀止血的方法，以此来顺应月经周期的变化，自拟基础方药进行治疗，临证加减，疗效显著。
【关键词】崩漏；经验；血瘀；化瘀法
【中图分类号】R27112【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）19-0122-03
崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。有关“崩漏”的记载，最早见于《黄帝内经》“阴虚阳搏谓之崩”，并在《黄帝内经太素·卷三·阴阳杂说》中注“崩，下血也”；漏始见于汉代张仲景《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有徵病，经断未及三月，而得漏下不止……”。在《诸病源候论》首次指出崩中与漏下可以相互转换，《济生方·总论证治》云：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，重者谓之崩中”指出崩中与漏下虽有轻重之分，但其病机相同，故现概称崩漏。崩漏之病当归属于月经病的范畴，较为多见，可出现在月经初潮后至绝经前的各个阶段，轻则影响工作生活，重则危及生命，正如程门雪《妇科学讲义》说：“崩漏，重症也。轻者缠绵成损，重者立致殒生”。崩漏的基本病机是冲任二脉损伤，冲任不固，不能制约经血，其发病原因虽各有其说，但陈莹教授在多年的临床治疗中，发现瘀血与其关系密切，并提出各种病因都可能会导致瘀血，从而损伤冲任，致使冲任不能制约经血，经血非时而下形成崩漏。
1从瘀辨证
11理论来源及发展在《楚辞》中“瘀”被描述为“形销铄而瘀伤”，其在《说文解字》中的释义为“瘀，积血也[2]。《黄帝内经》中虽没有明确提出“血瘀”或“瘀血”之专有名词，但开启了瘀血学说之门，在《灵枢·邪气脏腑病形》及《素问·刺腰痛篇》有“恶血”[3]之说，可以理解为瘀血之称之雏形。东汉张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中说“妇人年五十所，病下利数十日不止……瘀血在少腹不去”，提出瘀血可导致流血不止。隋代巢元方《诸病源候论》云：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”，明确指出瘀血导致崩漏，为后世医家开创了因瘀致崩的思想。唐代孙思邈《备急千金要方》云：“瘀结占据血室，而致血不归经”，进一步说明了瘀血内结，占据子宫，是崩漏的主要因素。宋代陈自明《妇人大全良方》云：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼”，提出血崩之血亦可转化为瘀血的论断。清代王清任开创瘀血理论，其在《医林改错》中提出了“诸病之因，皆由血瘀”的学术思想，并创立五大逐瘀汤治疗瘀血证，为后世治瘀奠定了基础。唐容川《血证论》中言：“吐衄便漏，其血无不离经，……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”；又言： “女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”指出崩漏之血与瘀血二者可相互影响，相互转化，并提出“止血、消瘀、宁血、补血”的治面大发，为后世医家治疗出血性疾病提供了指导性的理论依据[4]。
12从瘀分型陈莹教授认为血瘀是导致产生崩漏的关键环节，但形成血瘀的原因有很多，历代医家对其瘀血的成因论述各有不同，然陈莹教授认为崩漏之瘀主要责之于脾肾亏虚、肝郁气滞、火热过盛、寒邪阻滞、湿邪阻滞五个方面。
121脾肾亏虚以致瘀脾为气血生化之源，肾主藏精，精生髓，髓化血，可谓“精血同源”，若素体脾肾亏虚，脾虚失运或肾精不足而致血源充盈不足，血源不足则脉道失养，血涩则可成瘀。此外血液正常的运行不离于气，气助血行，血濡气生，相生相长，则血运正常。脾气虚弱则血易妄行，肾气虚则推动无力，二者亦可形成瘀血。
122肝郁气滞以致瘀肝性喜条达冲和，主疏泄，司血海。若情志抑郁，则肝失疏泻，导致肝气郁结，气机不畅，血液运行受阻，则可气滞血瘀。此外肝失疏泻还可导致肝藏血功能失调，血海蓄溢失常，流于脉外形成瘀血。正如清末唐容[5]川说“瘀血血在脏则肝主之”。
123火热过盛以致瘀素体阳盛，或阴虚内热，热入于血，血与热互结，灼伤营阴，可使血液粘滞而运行不畅，则热涸成瘀，正如《医林改错·积块》所云： “血受热则煎熬成块”。亦或为热邪直入于血，迫血妄行，流于脉外而成瘀。
124寒凝阻滞以致瘀若感受外寒，或阴寒内盛，寒邪入于经脉，使经脉挛缩而拘急，则脉道不畅，血液涩滞不流，凝而为瘀，如《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通”；《医林改错》亦有“血受寒则凝结成块”之说。
125湿邪阻滞以致瘀湿有外湿与内湿之别，然总以内湿为主，湿邪属阴， 其性重浊粘滞， 可致气机升降失常，影响气血运行，形成血瘀之象；湿又易伤阳气， 阳气虚弱，气血鼓动无力形成瘀血，《灵枢·百病始生篇》所论“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。
此外，陈莹教授认为瘀血可分为有形之瘀和无形之瘀，且二者病因病机相同，郑义候[6]将二者描述为：“凡瘀血表现出一定的症状体征，通过中医四诊可确定者，称为有形之瘀；凡瘀血无症状体征表现，需借助现代检测手段或应用活血化瘀治疗有效来证实者，称为无形之瘀。”余林中[7]则提出“宏观血瘀”和“微观血瘀”的概念，其本质等同有形与无形。董氏[8]观察功血患者的血液流变学，发现功血患者的血粘度显著增高，血流处于粘聚状态，这些都崩漏无形之瘀得到证实。有形与无形在病变过程中，交错存在，互为因果，无形之瘀通过进一步演变形成有形之瘀，有形之瘀则促进无形之瘀的形成，如此反复循环。
2化瘀为其治疗大法
陈莹教授认为瘀血是导致崩漏出血的重要原因，所以导师认为“化瘀”为其治疗大法。此法其一可防止瘀血日久积聚变生它疾；其二可使瘀去以治其源；其三瘀血去，新血生，方可使月经得复。然此法有活血化瘀与止血化瘀之分，在应用此两法治疗前必先排除生殖器官病变或全身性疾病方可应用。
【关键词】崩漏；经验；血瘀；化瘀法
【中图分类号】R27112【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）19-0122-03
崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。有关“崩漏”的记载，最早见于《黄帝内经》“阴虚阳搏谓之崩”，并在《黄帝内经太素·卷三·阴阳杂说》中注“崩，下血也”；漏始见于汉代张仲景《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有徵病，经断未及三月，而得漏下不止……”。在《诸病源候论》首次指出崩中与漏下可以相互转换，《济生方·总论证治》云：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，重者谓之崩中”指出崩中与漏下虽有轻重之分，但其病机相同，故现概称崩漏。崩漏之病当归属于月经病的范畴，较为多见，可出现在月经初潮后至绝经前的各个阶段，轻则影响工作生活，重则危及生命，正如程门雪《妇科学讲义》说：“崩漏，重症也。轻者缠绵成损，重者立致殒生”。崩漏的基本病机是冲任二脉损伤，冲任不固，不能制约经血，其发病原因虽各有其说，但陈莹教授在多年的临床治疗中，发现瘀血与其关系密切，并提出各种病因都可能会导致瘀血，从而损伤冲任，致使冲任不能制约经血，经血非时而下形成崩漏。
1从瘀辨证
11理论来源及发展在《楚辞》中“瘀”被描述为“形销铄而瘀伤”，其在《说文解字》中的释义为“瘀，积血也[2]。《黄帝内经》中虽没有明确提出“血瘀”或“瘀血”之专有名词，但开启了瘀血学说之门，在《灵枢·邪气脏腑病形》及《素问·刺腰痛篇》有“恶血”[3]之说，可以理解为瘀血之称之雏形。东汉张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中说“妇人年五十所，病下利数十日不止……瘀血在少腹不去”，提出瘀血可导致流血不止。隋代巢元方《诸病源候论》云：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”，明确指出瘀血导致崩漏，为后世医家开创了因瘀致崩的思想。唐代孙思邈《备急千金要方》云：“瘀结占据血室，而致血不归经”，进一步说明了瘀血内结，占据子宫，是崩漏的主要因素。宋代陈自明《妇人大全良方》云：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼”，提出血崩之血亦可转化为瘀血的论断。清代王清任开创瘀血理论，其在《医林改错》中提出了“诸病之因，皆由血瘀”的学术思想，并创立五大逐瘀汤治疗瘀血证，为后世治瘀奠定了基础。唐容川《血证论》中言：“吐衄便漏，其血无不离经，……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”；又言： “女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”指出崩漏之血与瘀血二者可相互影响，相互转化，并提出“止血、消瘀、宁血、补血”的治面大发，为后世医家治疗出血性疾病提供了指导性的理论依据[4]。
12从瘀分型陈莹教授认为血瘀是导致产生崩漏的关键环节，但形成血瘀的原因有很多，历代医家对其瘀血的成因论述各有不同，然陈莹教授认为崩漏之瘀主要责之于脾肾亏虚、肝郁气滞、火热过盛、寒邪阻滞、湿邪阻滞五个方面。
121脾肾亏虚以致瘀脾为气血生化之源，肾主藏精，精生髓，髓化血，可谓“精血同源”，若素体脾肾亏虚，脾虚失运或肾精不足而致血源充盈不足，血源不足则脉道失养，血涩则可成瘀。此外血液正常的运行不离于气，气助血行，血濡气生，相生相长，则血运正常。脾气虚弱则血易妄行，肾气虚则推动无力，二者亦可形成瘀血。
122肝郁气滞以致瘀肝性喜条达冲和，主疏泄，司血海。若情志抑郁，则肝失疏泻，导致肝气郁结，气机不畅，血液运行受阻，则可气滞血瘀。此外肝失疏泻还可导致肝藏血功能失调，血海蓄溢失常，流于脉外形成瘀血。正如清末唐容[5]川说“瘀血血在脏则肝主之”。
123火热过盛以致瘀素体阳盛，或阴虚内热，热入于血，血与热互结，灼伤营阴，可使血液粘滞而运行不畅，则热涸成瘀，正如《医林改错·积块》所云： “血受热则煎熬成块”。亦或为热邪直入于血，迫血妄行，流于脉外而成瘀。
124寒凝阻滞以致瘀若感受外寒，或阴寒内盛，寒邪入于经脉，使经脉挛缩而拘急，则脉道不畅，血液涩滞不流，凝而为瘀，如《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通”；《医林改错》亦有“血受寒则凝结成块”之说。
125湿邪阻滞以致瘀湿有外湿与内湿之别，然总以内湿为主，湿邪属阴， 其性重浊粘滞， 可致气机升降失常，影响气血运行，形成血瘀之象；湿又易伤阳气， 阳气虚弱，气血鼓动无力形成瘀血，《灵枢·百病始生篇》所论“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。
此外，陈莹教授认为瘀血可分为有形之瘀和无形之瘀，且二者病因病机相同，郑义候[6]将二者描述为：“凡瘀血表现出一定的症状体征，通过中医四诊可确定者，称为有形之瘀；凡瘀血无症状体征表现，需借助现代检测手段或应用活血化瘀治疗有效来证实者，称为无形之瘀。”余林中[7]则提出“宏观血瘀”和“微观血瘀”的概念，其本质等同有形与无形。董氏[8]观察功血患者的血液流变学，发现功血患者的血粘度显著增高，血流处于粘聚状态，这些都崩漏无形之瘀得到证实。有形与无形在病变过程中，交错存在，互为因果，无形之瘀通过进一步演变形成有形之瘀，有形之瘀则促进无形之瘀的形成，如此反复循环。
2化瘀为其治疗大法
陈莹教授认为瘀血是导致崩漏出血的重要原因，所以导师认为“化瘀”为其治疗大法。此法其一可防止瘀血日久积聚变生它疾；其二可使瘀去以治其源；其三瘀血去，新血生，方可使月经得复。然此法有活血化瘀与止血化瘀之分，在应用此两法治疗前必先排除生殖器官病变或全身性疾病方可应用。