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【摘要】超声具有简便易行、实时动态、连续随访检查等优势，在风湿免疫学领域应用广泛，类风湿性关节炎无法治愈，为延缓疾病进展，早期诊断至关重要。本文在概述超声医学在类风湿关节炎诊治中的临床应用进展后，进一步探讨了相关教学特点，以期构建高效的培训模式，完善专科专用的教学方法，提高临床应用能力。
【关键词】肌骨超声;类风湿性关节炎;医学教育
基金项目：广东省中医药管理局科研项目（20201114）
类风湿关节炎（ Rheumatoid Arthritis，RA）是一种全身多关节的慢性滑膜炎症，其病理特点为侵蚀性的关节滑膜炎，炎性细胞浸润、血管翳形成，进而侵蚀关节软骨、软骨下骨和肌腱等，其以关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为主要特征，以双手、腕、膝、躁和足关节受累最常见。
一、类风湿关节炎诊治现状
现在己有多种药物可以有效减缓患者滑膜炎的进展及关节侵蚀的发生，但需要在病程早期及时应用才可达到理想的治疗效果，如果己经出现显著的关节侵蚀则收效甚微，病情会逐渐发展，甚至导致关节残毁畸形、功能丧失，具有很高的致残率。所以治疗的关键在于早期诊断，而目前临床尚无特异性的诊断方法，确诊需要依靠临床检查、实验室检查和影像学检查综合判断。超声评估应用较多的是Szkuudlarek半定量评分方法，将增生的滑膜分为4级：0 级，无滑膜增厚;1级，滑膜轻度增厚，但不超过骨面最高点连线;2级，滑膜增厚并且超过骨面连线，但不超过骨干;3级，滑膜增厚超过骨面，并延伸最少超过一侧骨干，滑膜厚度也是反映滑膜炎的重要指标。
大量研究已经证实滑膜炎是早期炎症的标志并能预测关节破坏的进程。滑膜血管增生是血管翳形成的主要病理特点，是产生和维持血管翳的重要标志。因此，精确评估关节炎症并敏感地监测疾病活动性的关键点在于监测滑膜血管的增生程度。Szkuudlarek 半定量评分方法根据血流的多少分为4级：0级为滑膜内无血流信号，1级为滑膜内可见星点状血流信号，2级为滑膜内见条状血流信号，但充盈面积<50%，3级为滑膜内见条状丰富血流信号，且充盈面积≥50%。超声还有助于RA与其他类型关节的鉴别诊断，比如骨性关节炎、痛风性关节炎和银屑病关节炎等。
肌骨超声及超声造影在近几年来在RA的诊断和监测中取得了长足的进展。1.可以实时动态的观察积液、滑膜、肌腱、关节周围软组织、软骨及骨侵蚀。敏感性、特异性和准确性均明显高于临床体检。2.高清血流成像技术能很好的区别疾病的活动性与非活动性，预测疾病复发，比血清学检查更敏感。3.超声造影利用造影剂微泡作为血管示踪剂，通过显影增强程度反映血管含量，能实时动态显示微循环灌注情况，而微泡的平均粒径小于红细胞直径，能够通过肺循环，不弥散入组织间隙，是理想的评价滑膜血管增生的灌注示踪剂，具有无创、简便、准确、快速的特点。
二、超声医学教学模式思考
对于临床医生来讲，超声医学本就已经相当陌生，而肌骨超声作为高阶超声的一种，对人体肌肉骨骼及关节的解剖结构和功能的了解要求更高，涉及各种新技术、新规范的检查手法和正确的体位，从而导致临床医生学习难度较大。本文应对当前肌骨超声教学现状，对类风湿性疾病中应用的培训方式、方法进行综合分析，并探索规范化培训模式的构建。
2.1 强调人体解剖学的立体、动态、基础知识的学习
肌骨超声诊断学习需从基础的肌肉、神经、韧带解剖开始，一点点的在超声下对照分辨，再到疾病的认识与诊断，需要大量的时间投入，超声无所不看、超声无所不用，只有基于解剖基础、组胚和病理知识，才能做到手中有探头，心中有物的水平，对疾病的诊断、思路、方法才能得到不同的启发与激励。超声行业门槛不高，但是想成为一个优秀的超声医师，需要有大量的临床知识储备，才能在繁琐复杂的临床病例中缕清条理，辨明真相。
2.2 重视超声仪器检查技巧和诊断思路
临床医生常忽略或不熟悉超声机器的调节，而超声伪像往往会对诊断产生重要的影响，因此不仅要求超声科医生、轮训的风湿免疫科医生对临床疾病了如指掌，更要求他们掌握超声仪器调节和检查技巧，包括拓展成像、局部放大、增益调节等技术而获得优质的超声图像。同时在鉴别诊断中，应特别注意双侧对比、动态扫查，从而辨明是生理变异还是病理改变。
2.3实践技能教学及案例分析
除了完善理论知识，还需要留大量的时间进行实践技能教学。首先教授肌骨超声专科报告模板的规范化书写、规范而统一的超声描述与诊断，一是可以完善思路，二是明确检查流程。在实际操作中，应特别注意提点常常漏检、误检的检查点，以及RA与其他常见关节病的超声图像鉴别，鼓励积极思考，进一步加强与巩固理论与实践知识。同时结合多种教学及心理科学而改进的案例教学，如以问题为导向的PBL模式、以案例为基础的CBL模式、微课、慕课、翻转课堂等，充分发挥教学者作为学习组织者、问题引导者、方法指导者、时间管理者的多角色作用，调动学习者的自主能动性，引导学习者在思考中学习，在学习中思考。
综上，肌骨超声是评估RA疾病分期及病情活动度中的重要手段，如RA患者在2年内无法给予有效、规范的治疗，超过50%的患者可出现关节不可逆性损伤[3]，因此，超声的高效应用对提高治疗效果、改善疾病预后具有十分重要的临床意义，完善并规范肌骨超声的教学模式，有望促进RA的早期诊断及治疗。
参考文献：
[1] 陈美西，刘秉彦，林坚平，等. 类风湿关节炎患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度及骨代谢平衡的關系[J]. 山东医药， 2017， 57（32）： 68-70.
[2] 杨裕佳，向茜，王丽芸，等.肌骨超声医生培养模式初探[J].中国继续医学教育， 2020， 12（11）： 52-54.
作者简介：贾节（1984-11），性别：男，民族：汉，籍贯：河南郑州，职务：主治医师，学历：博士，单位：广州中医药大学第一附属医院，研究方向：中西医结合临床-超声诊断方向
【关键词】肌骨超声;类风湿性关节炎;医学教育
基金项目：广东省中医药管理局科研项目（20201114）
类风湿关节炎（ Rheumatoid Arthritis，RA）是一种全身多关节的慢性滑膜炎症，其病理特点为侵蚀性的关节滑膜炎，炎性细胞浸润、血管翳形成，进而侵蚀关节软骨、软骨下骨和肌腱等，其以关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为主要特征，以双手、腕、膝、躁和足关节受累最常见。
一、类风湿关节炎诊治现状
现在己有多种药物可以有效减缓患者滑膜炎的进展及关节侵蚀的发生，但需要在病程早期及时应用才可达到理想的治疗效果，如果己经出现显著的关节侵蚀则收效甚微，病情会逐渐发展，甚至导致关节残毁畸形、功能丧失，具有很高的致残率。所以治疗的关键在于早期诊断，而目前临床尚无特异性的诊断方法，确诊需要依靠临床检查、实验室检查和影像学检查综合判断。超声评估应用较多的是Szkuudlarek半定量评分方法，将增生的滑膜分为4级：0 级，无滑膜增厚;1级，滑膜轻度增厚，但不超过骨面最高点连线;2级，滑膜增厚并且超过骨面连线，但不超过骨干;3级，滑膜增厚超过骨面，并延伸最少超过一侧骨干，滑膜厚度也是反映滑膜炎的重要指标。
大量研究已经证实滑膜炎是早期炎症的标志并能预测关节破坏的进程。滑膜血管增生是血管翳形成的主要病理特点，是产生和维持血管翳的重要标志。因此，精确评估关节炎症并敏感地监测疾病活动性的关键点在于监测滑膜血管的增生程度。Szkuudlarek 半定量评分方法根据血流的多少分为4级：0级为滑膜内无血流信号，1级为滑膜内可见星点状血流信号，2级为滑膜内见条状血流信号，但充盈面积<50%，3级为滑膜内见条状丰富血流信号，且充盈面积≥50%。超声还有助于RA与其他类型关节的鉴别诊断，比如骨性关节炎、痛风性关节炎和银屑病关节炎等。
肌骨超声及超声造影在近几年来在RA的诊断和监测中取得了长足的进展。1.可以实时动态的观察积液、滑膜、肌腱、关节周围软组织、软骨及骨侵蚀。敏感性、特异性和准确性均明显高于临床体检。2.高清血流成像技术能很好的区别疾病的活动性与非活动性，预测疾病复发，比血清学检查更敏感。3.超声造影利用造影剂微泡作为血管示踪剂，通过显影增强程度反映血管含量，能实时动态显示微循环灌注情况，而微泡的平均粒径小于红细胞直径，能够通过肺循环，不弥散入组织间隙，是理想的评价滑膜血管增生的灌注示踪剂，具有无创、简便、准确、快速的特点。
二、超声医学教学模式思考
对于临床医生来讲，超声医学本就已经相当陌生，而肌骨超声作为高阶超声的一种，对人体肌肉骨骼及关节的解剖结构和功能的了解要求更高，涉及各种新技术、新规范的检查手法和正确的体位，从而导致临床医生学习难度较大。本文应对当前肌骨超声教学现状，对类风湿性疾病中应用的培训方式、方法进行综合分析，并探索规范化培训模式的构建。
2.1 强调人体解剖学的立体、动态、基础知识的学习
肌骨超声诊断学习需从基础的肌肉、神经、韧带解剖开始，一点点的在超声下对照分辨，再到疾病的认识与诊断，需要大量的时间投入，超声无所不看、超声无所不用，只有基于解剖基础、组胚和病理知识，才能做到手中有探头，心中有物的水平，对疾病的诊断、思路、方法才能得到不同的启发与激励。超声行业门槛不高，但是想成为一个优秀的超声医师，需要有大量的临床知识储备，才能在繁琐复杂的临床病例中缕清条理，辨明真相。
2.2 重视超声仪器检查技巧和诊断思路
临床医生常忽略或不熟悉超声机器的调节，而超声伪像往往会对诊断产生重要的影响，因此不仅要求超声科医生、轮训的风湿免疫科医生对临床疾病了如指掌，更要求他们掌握超声仪器调节和检查技巧，包括拓展成像、局部放大、增益调节等技术而获得优质的超声图像。同时在鉴别诊断中，应特别注意双侧对比、动态扫查，从而辨明是生理变异还是病理改变。
2.3实践技能教学及案例分析
除了完善理论知识，还需要留大量的时间进行实践技能教学。首先教授肌骨超声专科报告模板的规范化书写、规范而统一的超声描述与诊断，一是可以完善思路，二是明确检查流程。在实际操作中，应特别注意提点常常漏检、误检的检查点，以及RA与其他常见关节病的超声图像鉴别，鼓励积极思考，进一步加强与巩固理论与实践知识。同时结合多种教学及心理科学而改进的案例教学，如以问题为导向的PBL模式、以案例为基础的CBL模式、微课、慕课、翻转课堂等，充分发挥教学者作为学习组织者、问题引导者、方法指导者、时间管理者的多角色作用，调动学习者的自主能动性，引导学习者在思考中学习，在学习中思考。
综上，肌骨超声是评估RA疾病分期及病情活动度中的重要手段，如RA患者在2年内无法给予有效、规范的治疗，超过50%的患者可出现关节不可逆性损伤[3]，因此，超声的高效应用对提高治疗效果、改善疾病预后具有十分重要的临床意义，完善并规范肌骨超声的教学模式，有望促进RA的早期诊断及治疗。
参考文献：
[1] 陈美西，刘秉彦，林坚平，等. 类风湿关节炎患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度及骨代谢平衡的關系[J]. 山东医药， 2017， 57（32）： 68-70.
[2] 杨裕佳，向茜，王丽芸，等.肌骨超声医生培养模式初探[J].中国继续医学教育， 2020， 12（11）： 52-54.
作者简介：贾节（1984-11），性别：男，民族：汉，籍贯：河南郑州，职务：主治医师，学历：博士，单位：广州中医药大学第一附属医院，研究方向：中西医结合临床-超声诊断方向