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【摘要】目的：探究建立医院-社区-家庭三位一体的网格化紧密型医联体延续护理模式。方法：选择 2018 年 4 月至 2019 年 10 月收治的 194 例内、外科患者，按随机数字表法均分为实验组和对照组。实验组采用网格化紧密型医联体延续护理模式管理，对照组采用常规住院治疗护理，出院指导和电话随访。比较两组患者住院天数，床位周转率，出院 30 天内再入院率，患者健康问题认知能力以及社区护士专业技能。结果：两组数据比较，观察组均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：组建医院-社区-家庭三位一体的网格化紧密型医联体延续护理模式，使出院患者享受同质、高效、便捷的居家护理服务。降低患者住院天数，提高医院床位周转率，提升出院患者及家属的相关疾病知识水平，同时为国内医院开展延续性护理服务总结、积累经验。
【关键词】医联体；分级诊疗；延续护理模式
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）06-0195-02
2018年中山市古镇实施镇区医联体工作，由我院牵手古镇区域内10个社区卫生服务站共同组建医联体单位。在医联体的框架下，以项目为依托，业务联系为纽带，构建了医院-社区-家庭的网格化医疗服务模式，取得满意效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2018年4月至2019年10月我院收治的194例神经科、消化科、泌尿外科、老年科、骨科、普外科的住院患者作为研究对象。根据项目实施前后随机分为对照组和实验组，各97例。对照组男53例，女44例；年龄（47.62±16.70）岁；文化程度：小学及初中66例，高中及以上31例；病种分布：神经科15例，消化科20例，泌尿外科19例，老年科17例，骨科18例，普外科8例。实验组男59例，女38例；年龄（49.27±15.83）岁；文化程度：小学及初中61例，高中及以上36例；病种分布：神经科17例，消化科19例，泌尿外科21例，老年科14例，骨科17例，普外科9例。两组患者等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）患者居住地为医共体辖区社区；（2）年龄≥16岁的出院患者；（3）同一疾病及其并发症在30天内再次入院患者。
排除標准：（1）恶性肿瘤化疗；（2）临终关怀的病人。
2 研究方法
2.1 对照组
患者出院时接受管床护士的日常生活能力和健康问题评估、出院相关知识的个性化教育；为患者发放健康宣教手册，内容为相关疾病的知识介绍；患者出院三至七天由住院科室护士进行电话随访，若患者需要伤口换药或更换尿管、胃管等情况指导患者回医院门诊就诊。
2.2 实验组
2.2.1 组建紧密型医联体延续护理团队
紧密型医联体延续护理团队由医院医生、康复师、护士、社区联络护士、志愿者组建而成。其中1名全科医生、5名医院专业护士（1名副主任护师、2名主管护师、2名护师）、10名社区联络护士（每家医联体单位1名）以及若干名由村居委工作人员组成的志愿者。在社区设立医-社护理工作室，建立延续护理OA管理平台，用于延续护理个案患者情况的管理、患者双向转诊、共享患者健康档案，建立微信群、QQ群用于信息同步交流。
2.2.2 开展延续服务过程中相关护理知识培训
制定培训计划和培训内容，培训由我院护理部统筹，实行统一培训。培训师资为副主任医师、主任护师、主管护师、康复师，培训每月一次，每次2～3学时。培训采用多媒体授课、操作指导、个案分享、案例分析等形式进行，培训内容包括专业知识技能、具体操作流程、沟通技巧、人文知识、个人安全防范措施等，培训结束对学习进行考核。
2.2.3 延续护理服务的方式和内容
医院-社区-家庭双向转介是指由医院延续护士对患者行出院前日常生活能力、健康问题评估和居家健康教育，出院后再由社区护士提供居家护理服务；患者问题因居家护理或社区卫生服务站难以解决的，转介至医院。患者出院时，由医院管床护士就患者的日常生活能力、疾病相关知识获得情况、现存和潜在的健康问题等进行评估，并作居家护理教育，符合延续护理标准的患者转介到医联体延续护理组。医院延续护士接到信息后到病房现场再次评估，填写延续护理协议书后，通过延续护理OA管理平台建立患者延续护理档案并报送给患者居住地的社区卫生服务站的联络员，联络员安排相对固定的社区护士负责随访。患者出院三天内进行首次随访，由医院的延续护士和社区护士共同访视患者。出院一周后的随访由社区护士、家庭医生、志愿者上门访视患者，每次上门随访需两人同行。上门随访的次数根据患者的康复情况而定，一般为一个月内2～3次，但对于特殊患者，增加随访频次，随访时限延长至出院后半年。患者在居家照护过程中遇到问题，可以通过家庭医生、电话、微信或相关APP等在线系统进行照护咨询，或是在社区卫生服务站进行居家护理服务获取。
2.2.4 加强质量监管
紧密型医联体延续护理团队由我院护理部牵头，联手社区卫生服务中心统筹管理，建立动态的质量监管。制订延续护理服务工作职责，明确分工。制定工作计划及工作流程、质量督查评价标准；护理部联合社区卫生服务中心每季度对各医联体单位的延续护理质量进行督查，督查结果延续护理团队进行会议分析讨论，并一一落实整改措施。
2.3 评价指标
设计调查问卷。对社区护士对相关知识技能、患者潜在健康问题认知能力等调研，对比研究前后两组患者健康知识水平和社区护士专业技能的情况。收集两组患者的平均住院天数、出院30天内再住院的情况，比较两组患者住院天数、床位周转率、出院患者再入院数、患者健康问题认知能力、社区护士专业技能等。
2.4 统计学方法 数据纳入SPSS 21.0处理分析，正态分布的计量资料用（x±s）表示，采用t检验进行分析；计量资料不服从正态分布，采用中位数和四分位间距进行描述，采用配对符号秩和检验进行组间比较，当P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
实验组患者住院天数、床位周转率、出院30天内患者再入院数、患者健康问题认知能力以及社区护士专业技能均显著高于对照组（P<0.05），见表1、表2。
4 讨论
在分级诊疗的总体趋势下，紧密型医联体的合作方式是整合区域卫生资源，使医院、社区、家庭三位一体。通过融入社区志愿者服务，整合社会资源，建立最佳成本效益模式，以弥补医院护理人力不足，从而使出院患者享受同质、高效、便捷的居家护理服务[1-3]。
（1）保障实施措施。在医改不断推进的政策环境下，古镇在2018年初建立了由政府支持、我院牵头，并联合10家社区卫生服务站，组建了古镇紧密型医联体卫生体系。本研究的组织实施方式是由牵头医院的护士联合社区护士、社区志愿者、患者及家属共同参与，具备充足的人力、物力和政策资源保障本项目的实施。
（2）构建统一的服务规范和标准。据了解，我国目前尚未出台延续护理的标准流程以及评价指标[4-5]，大多数研究没有提到组建多学科和团队进行延续性护理，无法保证所提供的的护理服务质量[6]。本研究的医联体在延续护理服务过程中，采用统一的教材[7]和课程，实行统一培训，由医院全科医师及专科护士分类指导，以达到对社区护士和患者、家属的同质化培训，确保居家護理效果。组建延续护理团队有医师、康复师、护士、社区志愿者等，定期对患者进行诊疗、护理及互动，保障患者疾病的康复。
（3）共享管理计划和照护协议。目前我国延续护理的研究和实践仍处于初级阶段，相关制度法规、社会保障不完善[8]，医务人员在延续期的安全意识不强。本项目患者在出院时签署延续护理协议书，明确延续期医方和患方的权利和义务，严格执行各项制度的管理，确保患者始终得到延续性的健康照顾。
（4）目前国内实施延续护理的方式主要是成立延续护理中心进行家庭及电话随访，开设护理门诊提供评估指导，基于网络平台的健康教育的三种护理服务模式。本研究是在构建分级诊疗环境下，整合区域医疗资源，使医院-社区-家庭三位一体网格化的紧密型医联体延续护理的服务模式。是医院和社区医疗资源和地理位置的有机结合，是以患者为中心，满足患者对出院后居家治疗护理的后续需求，使出院患者享受同质、高效、便捷的居家护理服务。
综上所述，延续护理模式能够提高出院患者及家属的相关疾病知识水平，减轻患者自身及家庭的心理压力和经济负担，同时还为国内医院开展延续性护理服务总结、积累经验。
参考文献
[1] 黎小玲.半紧密型医联体中分级诊疗护理的运用研究[J].健康之友，2019，（12）：178-179.
[2] 吴文锋，单兴凯，李路浩，等.紧密型医联体基于“互联网+”对急性腰椎间盘突出症分级诊疗模式的研究[J].按摩与康复医学，2020，11（3）：1-3.
[3] 周海清，李爱芳，杜亚琼，等.托管类紧密型医联体对推进分级诊疗的效果评价研究[J].中国继续医学教育，2018，10（28）：64-67.
[4] 张培林，阳光，潘金国，等.“四定模式”在促进紧密型医联体分级诊疗中的地位与作用[J].中国医院，2018（3）：15-18.
[5] 龚伟伟，赵太宏，朱一俊.不同医联体管理模式下医师能力提升的探究[J].中国卫生质量管理，2018，141（2）：128-131.
[6] 詹汉强，时松和，魏鑫然.基于医联体模式构建分级诊疗体系的探讨[J].中国卫生产业，2019，16（15）：82-83，86.
[7] 刘小红.以医联体为载体的分级诊疗医疗服务体系下护理管理探讨[J].医药前沿，2018，8（36）：51.
[8] 乔法斌，田炜宁，宋天文，等.医联体建设推进分级诊疗和双向转诊的作用评价[J].医药前沿，2019，9（33）：231-232.
【关键词】医联体；分级诊疗；延续护理模式
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）06-0195-02
2018年中山市古镇实施镇区医联体工作，由我院牵手古镇区域内10个社区卫生服务站共同组建医联体单位。在医联体的框架下，以项目为依托，业务联系为纽带，构建了医院-社区-家庭的网格化医疗服务模式，取得满意效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2018年4月至2019年10月我院收治的194例神经科、消化科、泌尿外科、老年科、骨科、普外科的住院患者作为研究对象。根据项目实施前后随机分为对照组和实验组，各97例。对照组男53例，女44例；年龄（47.62±16.70）岁；文化程度：小学及初中66例，高中及以上31例；病种分布：神经科15例，消化科20例，泌尿外科19例，老年科17例，骨科18例，普外科8例。实验组男59例，女38例；年龄（49.27±15.83）岁；文化程度：小学及初中61例，高中及以上36例；病种分布：神经科17例，消化科19例，泌尿外科21例，老年科14例，骨科17例，普外科9例。两组患者等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）患者居住地为医共体辖区社区；（2）年龄≥16岁的出院患者；（3）同一疾病及其并发症在30天内再次入院患者。
排除標准：（1）恶性肿瘤化疗；（2）临终关怀的病人。
2 研究方法
2.1 对照组
患者出院时接受管床护士的日常生活能力和健康问题评估、出院相关知识的个性化教育；为患者发放健康宣教手册，内容为相关疾病的知识介绍；患者出院三至七天由住院科室护士进行电话随访，若患者需要伤口换药或更换尿管、胃管等情况指导患者回医院门诊就诊。
2.2 实验组
2.2.1 组建紧密型医联体延续护理团队
紧密型医联体延续护理团队由医院医生、康复师、护士、社区联络护士、志愿者组建而成。其中1名全科医生、5名医院专业护士（1名副主任护师、2名主管护师、2名护师）、10名社区联络护士（每家医联体单位1名）以及若干名由村居委工作人员组成的志愿者。在社区设立医-社护理工作室，建立延续护理OA管理平台，用于延续护理个案患者情况的管理、患者双向转诊、共享患者健康档案，建立微信群、QQ群用于信息同步交流。
2.2.2 开展延续服务过程中相关护理知识培训
制定培训计划和培训内容，培训由我院护理部统筹，实行统一培训。培训师资为副主任医师、主任护师、主管护师、康复师，培训每月一次，每次2～3学时。培训采用多媒体授课、操作指导、个案分享、案例分析等形式进行，培训内容包括专业知识技能、具体操作流程、沟通技巧、人文知识、个人安全防范措施等，培训结束对学习进行考核。
2.2.3 延续护理服务的方式和内容
医院-社区-家庭双向转介是指由医院延续护士对患者行出院前日常生活能力、健康问题评估和居家健康教育，出院后再由社区护士提供居家护理服务；患者问题因居家护理或社区卫生服务站难以解决的，转介至医院。患者出院时，由医院管床护士就患者的日常生活能力、疾病相关知识获得情况、现存和潜在的健康问题等进行评估，并作居家护理教育，符合延续护理标准的患者转介到医联体延续护理组。医院延续护士接到信息后到病房现场再次评估，填写延续护理协议书后，通过延续护理OA管理平台建立患者延续护理档案并报送给患者居住地的社区卫生服务站的联络员，联络员安排相对固定的社区护士负责随访。患者出院三天内进行首次随访，由医院的延续护士和社区护士共同访视患者。出院一周后的随访由社区护士、家庭医生、志愿者上门访视患者，每次上门随访需两人同行。上门随访的次数根据患者的康复情况而定，一般为一个月内2～3次，但对于特殊患者，增加随访频次，随访时限延长至出院后半年。患者在居家照护过程中遇到问题，可以通过家庭医生、电话、微信或相关APP等在线系统进行照护咨询，或是在社区卫生服务站进行居家护理服务获取。
2.2.4 加强质量监管
紧密型医联体延续护理团队由我院护理部牵头，联手社区卫生服务中心统筹管理，建立动态的质量监管。制订延续护理服务工作职责，明确分工。制定工作计划及工作流程、质量督查评价标准；护理部联合社区卫生服务中心每季度对各医联体单位的延续护理质量进行督查，督查结果延续护理团队进行会议分析讨论，并一一落实整改措施。
2.3 评价指标
设计调查问卷。对社区护士对相关知识技能、患者潜在健康问题认知能力等调研，对比研究前后两组患者健康知识水平和社区护士专业技能的情况。收集两组患者的平均住院天数、出院30天内再住院的情况，比较两组患者住院天数、床位周转率、出院患者再入院数、患者健康问题认知能力、社区护士专业技能等。
2.4 统计学方法 数据纳入SPSS 21.0处理分析，正态分布的计量资料用（x±s）表示，采用t检验进行分析；计量资料不服从正态分布，采用中位数和四分位间距进行描述，采用配对符号秩和检验进行组间比较，当P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
实验组患者住院天数、床位周转率、出院30天内患者再入院数、患者健康问题认知能力以及社区护士专业技能均显著高于对照组（P<0.05），见表1、表2。
4 讨论
在分级诊疗的总体趋势下，紧密型医联体的合作方式是整合区域卫生资源，使医院、社区、家庭三位一体。通过融入社区志愿者服务，整合社会资源，建立最佳成本效益模式，以弥补医院护理人力不足，从而使出院患者享受同质、高效、便捷的居家护理服务[1-3]。
（1）保障实施措施。在医改不断推进的政策环境下，古镇在2018年初建立了由政府支持、我院牵头，并联合10家社区卫生服务站，组建了古镇紧密型医联体卫生体系。本研究的组织实施方式是由牵头医院的护士联合社区护士、社区志愿者、患者及家属共同参与，具备充足的人力、物力和政策资源保障本项目的实施。
（2）构建统一的服务规范和标准。据了解，我国目前尚未出台延续护理的标准流程以及评价指标[4-5]，大多数研究没有提到组建多学科和团队进行延续性护理，无法保证所提供的的护理服务质量[6]。本研究的医联体在延续护理服务过程中，采用统一的教材[7]和课程，实行统一培训，由医院全科医师及专科护士分类指导，以达到对社区护士和患者、家属的同质化培训，确保居家護理效果。组建延续护理团队有医师、康复师、护士、社区志愿者等，定期对患者进行诊疗、护理及互动，保障患者疾病的康复。
（3）共享管理计划和照护协议。目前我国延续护理的研究和实践仍处于初级阶段，相关制度法规、社会保障不完善[8]，医务人员在延续期的安全意识不强。本项目患者在出院时签署延续护理协议书，明确延续期医方和患方的权利和义务，严格执行各项制度的管理，确保患者始终得到延续性的健康照顾。
（4）目前国内实施延续护理的方式主要是成立延续护理中心进行家庭及电话随访，开设护理门诊提供评估指导，基于网络平台的健康教育的三种护理服务模式。本研究是在构建分级诊疗环境下，整合区域医疗资源，使医院-社区-家庭三位一体网格化的紧密型医联体延续护理的服务模式。是医院和社区医疗资源和地理位置的有机结合，是以患者为中心，满足患者对出院后居家治疗护理的后续需求，使出院患者享受同质、高效、便捷的居家护理服务。
综上所述，延续护理模式能够提高出院患者及家属的相关疾病知识水平，减轻患者自身及家庭的心理压力和经济负担，同时还为国内医院开展延续性护理服务总结、积累经验。
参考文献
[1] 黎小玲.半紧密型医联体中分级诊疗护理的运用研究[J].健康之友，2019，（12）：178-179.
[2] 吴文锋，单兴凯，李路浩，等.紧密型医联体基于“互联网+”对急性腰椎间盘突出症分级诊疗模式的研究[J].按摩与康复医学，2020，11（3）：1-3.
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[8] 乔法斌，田炜宁，宋天文，等.医联体建设推进分级诊疗和双向转诊的作用评价[J].医药前沿，2019，9（33）：231-232.