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[摘 要] 目的：探讨关节镜下双隧道缝线固定成人胫骨髁间前隆突骨折临床疗效。方法：自2012年10月至2014年8月，选取我院8例胫骨髁间前隆突骨折患者，按照Meyers-Mckeever分型，II型1例，III型5例，IV型2例，在关节镜下复位，使用不可吸收缝线经双骨隧道对骨折块进行内固定。术后患肢铰链支具固定6周，并指导患肢功能锻炼。结果：经过6～12个月随访，所有患者骨折均骨性愈合，无关节不稳，术后6个月膝关节HSS功能评分优6例，良1例，中1例，差0例，优良率93.3%，平均关节活动度125°（114°～140°）。结论：关节镜下双隧道缝线固定成人胫骨髁间前隆突骨折具有创伤小、操作简便及固定牢靠等优点，并能重建膝关节稳定性，恢复关节良好功能。
[关键词] 关节镜；双隧道；缝线；胫骨髁间前隆突骨折
中图分类号：R 683.42 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-038-03
[Abstract] Objective： To evaluate the efficacy of treatment for adult tibial intercondylar eminence fracture with suture by twin bore tunnel under an arthroscopy. Methods： From October 2010 to August 2014.8 patients underwent adult tibial intercondylar eminence fracture had been chosen as research object. Of 30 patients， 5 males， 3 females， averaged 35.12 years； according to the Meyers-Mckeever parting，1 for typeⅡ，5 for type Ⅲ and 2for type Ⅳ.Totally 8 cases of tibial intercondylar eminence fractures were reduced and fixed with non-Absorbable suture by twin bore tunnel. The associated meniscus injury was treated at the same time. The injured leg was fixed by brace on knee-extended position for 6 weeks after operation. Rehabilitation instructions were performed. Results： All fractures healed without instability. According to creiteria of HSS ， excellent were in 6 cases ，good in 1cases ，fair in 1 case and poor in 0 case with the rate of being excellent and good added up to 90%， average range of motion for 125°（114-140°）. Conclusion： Suture assisted management by twin bore tunnel in adult tibial intercondylar eminence fracture can help to reduce invasion ，operate simply ，fixed firmly， and rebuild stability， recover the function of joint.
[Key words] arthroscopy； twin bore tunnel； suture； tibial intercondylar eminence fracture
胫骨髁间前隆突骨折是常见膝关节内骨折，因解剖位置系前交叉韧带胫骨止点，治疗不当将可能导致膝关节不稳，伸膝活动受限，影响日后关节功能。临床上对胫骨髁间前隆突骨折常采用Meyers-Mckeever分型：Ⅰ型，撕脱骨块未分离，即只有前缘轻微翘起；Ⅱ型，撕脱骨块前部翘起较多，自平台分离抬起，在侧位可见前缘有一“鸟嘴样”畸形；Ⅲ型，撕脱骨块完全自平台分离呈游离状；Ⅳ型，撕脱骨块移位并粉碎者。目前普遍认为除I型外，其余均应积极手术治疗。我院自2012年10月至2014年8月，对收治的8例胫骨髁间前隆突骨折成年患者采用关节镜下双隧道缝线固定治疗，术后效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例中，男性5例，女性3例，平均年龄35.12岁；按照Meyers-Mckeever分型，II型1例，III型5例，IV型2例；受伤原因：自行摔伤5例，交通事故1例，其他2例；合并半月板损伤2例，侧副韧带损伤2例。所有患者术前常规行膝关节X片、CT及MRI影响学检查，受伤至手术时间5-14d，平均7.4d。手术均由同一组医师完成。
1.2 手术方法
手术全部在连硬外麻醉或全麻下进行。患肢缚止血带。采用关节镜高位前内、前外入路，冲洗关节腔，清除积血及血凝块。仔细探查关节各间室，明确有无合并损伤。如合并半月板损伤者则行同期半月板修整术。清除骨折间血凝块及碎骨块，探钩对骨折块试行复位，并在镜下观察前叉韧带紧张度，必要时可以加深胫骨骨床。以前交叉韧带重建胫骨隧道定位器，出口分别位于骨折床前内、外侧，在胫骨结节内侧1.5～2cm处作一约2cm长纵形切口，自胫骨结节内侧予以钻头沿着骨折床前内外侧出口方向分别各钻一个骨隧道，予以直钳夹住对折的5号爱惜帮缝线线圈端，经前外侧入路插入关节腔，从前叉韧带远端后方基底部贯穿，自前内入路进抓钳将缝线圈端拉出，再次利用直钳将缝线两头穿入线圈，并拉紧缝线两头，抓钳自胫骨结节入口插入关节内将缝线两端分别自两个骨隧道引出，伸膝15°位在胫骨结节处拉紧缝线两端，在镜下观察骨折块复位情况，必要时可用探针协助复位，最后将缝线两端穿出一枚纽扣钢板，旋紧后于胫骨结节内前方打结固定。缝合前再次探查关节腔，后闭合。 1.3 术后康复
术后弹力绷带加压包扎患肢，麻醉清醒后即开始主动进行股四头肌收缩运动。患肢长腿支具固定6周，2周内关节活动度在0°～45°之间，第3～4周开始0°～90°膝关节渐进活动度训练，并在支具保护下不负重行走，6周后膝关节屈曲活动度超过120°，并去除支具开始逐渐负重行走。术后所有病例均获随访，随访时间10～18个月（平均15个月）。
2 结果
缝合前再次探查伸屈膝关节，发现骨折固定，复位良好，前叉韧带紧张度适中（如图1-4）。随访结果，所有病例术后骨折均骨性愈合，平均愈合时间6个月，术后3个月随访时检查Lanchman试验均阴性。术后10个月膝关节HSS功能评分，优6例，良1例，中1例，差0例，优良率90%，平均膝关节活动度125°（114°～140°）。无关节疼痛及关节不稳情况发生。
3 讨论
胫骨髁间前隆突撕脱骨折是膝关节前交叉韧带损伤的一种特殊类型，治疗方法不当易导致骨折不愈合，引起膝关节疼痛、关节不稳定和关节伸直受限制，影响关节功能，导致创伤性关节炎发生。随着关节镜技术发展，越来越多术者倾向于在关节镜下进行复位固定。关节镜下治疗胫骨髁间隆突骨折具有以下优势：（1）关节镜手术创伤小，组织剥离少，未破坏骨折处血供，减少术后疤痕形成，有利于后期关节活动度的锻炼；（2）关节镜监视下更能为复位提供方便，能从多角度观察骨折块形态，操作简便，视野清晰；（3）关节镜下能探查有无膝关节内其他合并损伤，并予以相应处理，本组病例中，2例合并半月板损伤，均在镜下予以同期修补，术后均恢复良好。
在内固定选择上，传统方法包括空心螺钉内固定或者钢丝固定。两者共同缺陷是术中操作繁琐，且需二次手术取出内固定，创伤大。选用空心螺钉固定时，前提必须是骨折块相对较大，对于骨折块很小或者粉碎性骨折块，螺钉固定很难起效；另外对螺钉拧入深度需严格把握，拧入过深，易损伤骨折部位神经及血管，拧入过浅造成固定不牢及髁间撞击。钢丝固定虽然相对螺钉价格便宜，松紧度可控制，但因为钢丝强度差，在术后锻炼过程中，由于钢丝与骨隧道之间的剪切力作用，造成钢丝断裂，并且在骨折愈合后，膝关节锻炼时会出现前叉韧带在紧张、松弛之间的功能受阻，从而丧失部分关节功能[1]。目前，缝线固定治疗胫骨髁间前隆突骨折已被学者广泛应用，鉴于空心螺钉与钢丝固定的缺陷，我们选择不可吸收缝线对骨折块进行固定，并对缝线固定方式进行改良，其优点突出。缝线固定操作简便，在缝线引入和引出过程中，没有繁琐步骤，可一次性完成；目前市场上使用的5号爱惜帮缝线具有很高强度，在我们随访病例中，没有出现过术后缝线断裂现象，因此不必担心缝线强度，而且我们将一股缝线对折，相当于是双股缝线固定，更增加了缝线韧性，为术后早期关节功能锻炼提供保障；以前人们常通过单隧道引出缝线打结，但因单隧道胫骨出口位置选择困难，且对骨折固定不够牢靠，我们采用双骨隧道，并将隧道出口位置分别设置在骨折块两侧前方，这样骨折块固定更加稳定，并在前叉韧带远端前方打结，通过线结压住骨折块前缘，防止骨折块前缘翘起；在缝线引出隧道后，以往我们直接在胫骨结节处将缝线打结，但发现长期随访病例出现过缝线断裂现象，有少数病例还出现胫骨结节处的线结突入骨隧道中。因此本组病例中，引出缝线后，穿过一枚纽扣钢板，通过钢板旋紧线结，而且由于钢板的缓冲作用，避免了缝线在骨隧道处切割效应，纽扣钢板横在隧道口，保护线结不会进入隧道内，避免了“跷跷板”现象发生。
在治疗过程中，应注意以下事项：（1）严格仔细探查关节腔内其他合并损伤，以免造成漏诊，耽误治疗时机；（2）在骨折复位后应在镜下观察前交叉韧带的紧张性，必要时可加深骨窗深度；（3）镜下尽量清除骨折面的血凝块及软组织，防止软组织卡压，造成骨折块复位不佳，影响骨折愈合；在膝关节屈曲30°时，前交叉韧带最松弛，因此在缝线引出骨隧道打结时，应稍屈曲膝关节后再打结固定；（4）应注重术后关节活动度锻炼，避免后期关节活动度丢失，造成关节僵硬。
关节镜下双骨隧道缝线固定胫骨髁间前隆突骨折能取得良好固定效果，且具有创伤小、操作简便及固定牢靠等优点，并能重建膝关节稳定性，恢复关节良好功能。但因缺少大量的临床对比研究，其远期效果待进一步探讨。
参 考 文 献
[1] 田平，牛春雨.三种内固定对前十字韧带髁间嵴撕脱骨折术后功能恢复的比较[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19（6）：456-457.
[2] 谢水华，胡前芹，吴军，等. 关节镜下不可吸收缝线结合Endbutton钢板固定治疗儿童胫骨髁间棘骨折[J]. 临床骨科杂志，2011，14（5）：556-557.
[3] 王琪，李众利，刘玉杰，等. 关节镜下缝线套扎治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2011，26（6）：503-505.
[4] 许安平.关节镜下带线钢板治疗胫骨髁间嵴骨折[J].安徽医药，2012，33（8）：1024-1026.
[5] 杨林，赵新建，关宏业，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折[J]. 中国内镜杂志，2008，14（8）：888-889.
[6] Louis M L， Guillaume J M， Launay F， et al. Surgical management of type II tibial intercondylar eminence fractures in children [J]. J Pediatr Orthop B，2008，17（5）：231-235.
[7] Biomechanical comparison of fourdifferent fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures [J]. J Pediatr Orthop， 2008，28（2）：159-162.
[关键词] 关节镜；双隧道；缝线；胫骨髁间前隆突骨折
中图分类号：R 683.42 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-038-03
[Abstract] Objective： To evaluate the efficacy of treatment for adult tibial intercondylar eminence fracture with suture by twin bore tunnel under an arthroscopy. Methods： From October 2010 to August 2014.8 patients underwent adult tibial intercondylar eminence fracture had been chosen as research object. Of 30 patients， 5 males， 3 females， averaged 35.12 years； according to the Meyers-Mckeever parting，1 for typeⅡ，5 for type Ⅲ and 2for type Ⅳ.Totally 8 cases of tibial intercondylar eminence fractures were reduced and fixed with non-Absorbable suture by twin bore tunnel. The associated meniscus injury was treated at the same time. The injured leg was fixed by brace on knee-extended position for 6 weeks after operation. Rehabilitation instructions were performed. Results： All fractures healed without instability. According to creiteria of HSS ， excellent were in 6 cases ，good in 1cases ，fair in 1 case and poor in 0 case with the rate of being excellent and good added up to 90%， average range of motion for 125°（114-140°）. Conclusion： Suture assisted management by twin bore tunnel in adult tibial intercondylar eminence fracture can help to reduce invasion ，operate simply ，fixed firmly， and rebuild stability， recover the function of joint.
[Key words] arthroscopy； twin bore tunnel； suture； tibial intercondylar eminence fracture
胫骨髁间前隆突骨折是常见膝关节内骨折，因解剖位置系前交叉韧带胫骨止点，治疗不当将可能导致膝关节不稳，伸膝活动受限，影响日后关节功能。临床上对胫骨髁间前隆突骨折常采用Meyers-Mckeever分型：Ⅰ型，撕脱骨块未分离，即只有前缘轻微翘起；Ⅱ型，撕脱骨块前部翘起较多，自平台分离抬起，在侧位可见前缘有一“鸟嘴样”畸形；Ⅲ型，撕脱骨块完全自平台分离呈游离状；Ⅳ型，撕脱骨块移位并粉碎者。目前普遍认为除I型外，其余均应积极手术治疗。我院自2012年10月至2014年8月，对收治的8例胫骨髁间前隆突骨折成年患者采用关节镜下双隧道缝线固定治疗，术后效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例中，男性5例，女性3例，平均年龄35.12岁；按照Meyers-Mckeever分型，II型1例，III型5例，IV型2例；受伤原因：自行摔伤5例，交通事故1例，其他2例；合并半月板损伤2例，侧副韧带损伤2例。所有患者术前常规行膝关节X片、CT及MRI影响学检查，受伤至手术时间5-14d，平均7.4d。手术均由同一组医师完成。
1.2 手术方法
手术全部在连硬外麻醉或全麻下进行。患肢缚止血带。采用关节镜高位前内、前外入路，冲洗关节腔，清除积血及血凝块。仔细探查关节各间室，明确有无合并损伤。如合并半月板损伤者则行同期半月板修整术。清除骨折间血凝块及碎骨块，探钩对骨折块试行复位，并在镜下观察前叉韧带紧张度，必要时可以加深胫骨骨床。以前交叉韧带重建胫骨隧道定位器，出口分别位于骨折床前内、外侧，在胫骨结节内侧1.5～2cm处作一约2cm长纵形切口，自胫骨结节内侧予以钻头沿着骨折床前内外侧出口方向分别各钻一个骨隧道，予以直钳夹住对折的5号爱惜帮缝线线圈端，经前外侧入路插入关节腔，从前叉韧带远端后方基底部贯穿，自前内入路进抓钳将缝线圈端拉出，再次利用直钳将缝线两头穿入线圈，并拉紧缝线两头，抓钳自胫骨结节入口插入关节内将缝线两端分别自两个骨隧道引出，伸膝15°位在胫骨结节处拉紧缝线两端，在镜下观察骨折块复位情况，必要时可用探针协助复位，最后将缝线两端穿出一枚纽扣钢板，旋紧后于胫骨结节内前方打结固定。缝合前再次探查关节腔，后闭合。 1.3 术后康复
术后弹力绷带加压包扎患肢，麻醉清醒后即开始主动进行股四头肌收缩运动。患肢长腿支具固定6周，2周内关节活动度在0°～45°之间，第3～4周开始0°～90°膝关节渐进活动度训练，并在支具保护下不负重行走，6周后膝关节屈曲活动度超过120°，并去除支具开始逐渐负重行走。术后所有病例均获随访，随访时间10～18个月（平均15个月）。
2 结果
缝合前再次探查伸屈膝关节，发现骨折固定，复位良好，前叉韧带紧张度适中（如图1-4）。随访结果，所有病例术后骨折均骨性愈合，平均愈合时间6个月，术后3个月随访时检查Lanchman试验均阴性。术后10个月膝关节HSS功能评分，优6例，良1例，中1例，差0例，优良率90%，平均膝关节活动度125°（114°～140°）。无关节疼痛及关节不稳情况发生。
3 讨论
胫骨髁间前隆突撕脱骨折是膝关节前交叉韧带损伤的一种特殊类型，治疗方法不当易导致骨折不愈合，引起膝关节疼痛、关节不稳定和关节伸直受限制，影响关节功能，导致创伤性关节炎发生。随着关节镜技术发展，越来越多术者倾向于在关节镜下进行复位固定。关节镜下治疗胫骨髁间隆突骨折具有以下优势：（1）关节镜手术创伤小，组织剥离少，未破坏骨折处血供，减少术后疤痕形成，有利于后期关节活动度的锻炼；（2）关节镜监视下更能为复位提供方便，能从多角度观察骨折块形态，操作简便，视野清晰；（3）关节镜下能探查有无膝关节内其他合并损伤，并予以相应处理，本组病例中，2例合并半月板损伤，均在镜下予以同期修补，术后均恢复良好。
在内固定选择上，传统方法包括空心螺钉内固定或者钢丝固定。两者共同缺陷是术中操作繁琐，且需二次手术取出内固定，创伤大。选用空心螺钉固定时，前提必须是骨折块相对较大，对于骨折块很小或者粉碎性骨折块，螺钉固定很难起效；另外对螺钉拧入深度需严格把握，拧入过深，易损伤骨折部位神经及血管，拧入过浅造成固定不牢及髁间撞击。钢丝固定虽然相对螺钉价格便宜，松紧度可控制，但因为钢丝强度差，在术后锻炼过程中，由于钢丝与骨隧道之间的剪切力作用，造成钢丝断裂，并且在骨折愈合后，膝关节锻炼时会出现前叉韧带在紧张、松弛之间的功能受阻，从而丧失部分关节功能[1]。目前，缝线固定治疗胫骨髁间前隆突骨折已被学者广泛应用，鉴于空心螺钉与钢丝固定的缺陷，我们选择不可吸收缝线对骨折块进行固定，并对缝线固定方式进行改良，其优点突出。缝线固定操作简便，在缝线引入和引出过程中，没有繁琐步骤，可一次性完成；目前市场上使用的5号爱惜帮缝线具有很高强度，在我们随访病例中，没有出现过术后缝线断裂现象，因此不必担心缝线强度，而且我们将一股缝线对折，相当于是双股缝线固定，更增加了缝线韧性，为术后早期关节功能锻炼提供保障；以前人们常通过单隧道引出缝线打结，但因单隧道胫骨出口位置选择困难，且对骨折固定不够牢靠，我们采用双骨隧道，并将隧道出口位置分别设置在骨折块两侧前方，这样骨折块固定更加稳定，并在前叉韧带远端前方打结，通过线结压住骨折块前缘，防止骨折块前缘翘起；在缝线引出隧道后，以往我们直接在胫骨结节处将缝线打结，但发现长期随访病例出现过缝线断裂现象，有少数病例还出现胫骨结节处的线结突入骨隧道中。因此本组病例中，引出缝线后，穿过一枚纽扣钢板，通过钢板旋紧线结，而且由于钢板的缓冲作用，避免了缝线在骨隧道处切割效应，纽扣钢板横在隧道口，保护线结不会进入隧道内，避免了“跷跷板”现象发生。
在治疗过程中，应注意以下事项：（1）严格仔细探查关节腔内其他合并损伤，以免造成漏诊，耽误治疗时机；（2）在骨折复位后应在镜下观察前交叉韧带的紧张性，必要时可加深骨窗深度；（3）镜下尽量清除骨折面的血凝块及软组织，防止软组织卡压，造成骨折块复位不佳，影响骨折愈合；在膝关节屈曲30°时，前交叉韧带最松弛，因此在缝线引出骨隧道打结时，应稍屈曲膝关节后再打结固定；（4）应注重术后关节活动度锻炼，避免后期关节活动度丢失，造成关节僵硬。
关节镜下双骨隧道缝线固定胫骨髁间前隆突骨折能取得良好固定效果，且具有创伤小、操作简便及固定牢靠等优点，并能重建膝关节稳定性，恢复关节良好功能。但因缺少大量的临床对比研究，其远期效果待进一步探讨。
参 考 文 献
[1] 田平，牛春雨.三种内固定对前十字韧带髁间嵴撕脱骨折术后功能恢复的比较[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19（6）：456-457.
[2] 谢水华，胡前芹，吴军，等. 关节镜下不可吸收缝线结合Endbutton钢板固定治疗儿童胫骨髁间棘骨折[J]. 临床骨科杂志，2011，14（5）：556-557.
[3] 王琪，李众利，刘玉杰，等. 关节镜下缝线套扎治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2011，26（6）：503-505.
[4] 许安平.关节镜下带线钢板治疗胫骨髁间嵴骨折[J].安徽医药，2012，33（8）：1024-1026.
[5] 杨林，赵新建，关宏业，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折[J]. 中国内镜杂志，2008，14（8）：888-889.
[6] Louis M L， Guillaume J M， Launay F， et al. Surgical management of type II tibial intercondylar eminence fractures in children [J]. J Pediatr Orthop B，2008，17（5）：231-235.
[7] Biomechanical comparison of fourdifferent fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures [J]. J Pediatr Orthop， 2008，28（2）：159-162.