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摘要：目的：探讨危重症患者经皮扩张气管切开术（PDT）的临床应用效果。
方法：回顾性分析自2010年1月至2013年6月在我院住院的28例危重症患者，观察其经皮扩张气管切开术中、术后的疗效和并发症。
结果：本组28例PDT手术成功率100%，仅1例术中有少量出血，无1例严重并发症，无1例死亡。
结论：PDT操作简单、快速、并发症少，值得在基层医院进一步推广应用，尤其适用于危重症患者床旁气管切开。
关键词：经皮扩张气管切开危重症临床分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）09-0053-02
气管切开是建立确切人工气道的方法之一，标准外科气管切开术创伤较大，操作时间长，且存在一定并发症，常需在手术室内进行，与传统外科气管切开术相比，经皮扩张气管切开具有操作简单、快速、并发症少，尤其适用于危重症患者床旁气管切开[1]。我院自2010年1月起开始在临床开展此项技术，术中、术后并发症发生率逐渐降低，已逐渐替代传统气管切开术，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组28例危重症患者，男性16例，女性12例，年龄最大92岁，最小40岁，平均年龄（62±2.3）岁；颅脑外伤10例，脑卒中8例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭6例，心肺复苏后脑病2例，严重腹部复合伤1例，颈椎损伤1例，APACHE-II评分（17.26±8.26）分，均为我院住院患者，其中术前带有气管插管患者15例。
1.2材料。采用美国Smiths公司生产的Portex经皮扩张气管切开套装。
1.3手术方法。患者取仰卧位，肩下垫枕，使头向后仰伸，并使颈段气管保持在颈中线。常规消毒铺巾，选择第1～2或2～3气管软骨环之间为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，做一0.8～1.5cm横行皮肤切口，然后一手固定喉头，另一手用套管针在穿刺点穿刺，穿刺针尖略指向患者足端。回抽注射器可见气体，证实穿刺针在气管内后，沿穿刺针方向置入外套管并拔出针芯。沿着套管送入导丝达穿刺针孔内约6～10cm，使之进入气管腔，留下导丝，退出套管。将组织扩张器在导丝引导下插入，左手固定并稍向外拉直导丝，右手拇、示指持扩张器逐渐向下顺时针旋转推进撑开软组织，当进入气管时，见组织扩张器孔有气体及痰液喷出，固定导丝，逆时针方向旋转退出组织扩张器。在导丝引导下将气管扩张钳插入软组织并撑开，再将气管扩张钳插入气管腔内，试行插入7.5或8号气管切开套管，若气管切开套管头部可顺利插入，此时拔出气管插管导管，送入气管切开套管；若插入困难再用扩张钳扩张软组织、气道直至顺利置入气管切开套管，取出管芯及导丝，气囊充气固定气管切开套管，一般5～10ml，伤口有渗血用油纱压迫12～24h。
2结果
2.1置管成功率。28例危重症患者，经皮气管切开手术成功率100%，仅1例术中有少量出血（3.6%），量约30ml，无1例严重并发症，无1例死亡。
2.2置管时间。从切皮开始至置管成功在3～5min20例（71.4%），5min以上者8例（28.6%）。
2.3术中、术后渗出血。患者平均出血量4ml，术中无1例发生大出血，术后24h伤口、气道内渗血少，24h总量小于6ml，24h换药次数1-2次。
2.4术后并发症。早期出现皮下气肿者2例（7.14%），3-5d自行吸收。
3讨论
自1955年Shelden首先报道了经皮穿刺气管内置管，到1985年Ciaglia[2]重新对经皮技术进行了改进，建立了导丝扩张器经皮气管切开术，原理基于Seldinger血管穿刺技术[3]，其高效、快速、安全、简单和并发症少等特点，在国内外急重症领域得到了广泛的应用。
与传统外科气管切开术相比较，经皮气管切开具有以下优点：①切口小，钝性分离组织少，切口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小；②窦道与气切套管吻合良好，术后发生皮下气肿、脱管和切口溢痰等并发症减少，同时气管套管对组织的压迫有止血作用；③操作时间短，能快速开放气道；④创伤小，对患者术中生命体征干扰小；⑤可单人操作，可在床边操作。本研究中28例经皮气管切开术中仅1例术中有少量出血，无皮下气肿。据文献报道，经皮气管切开术常见的并发症有出血、感染、食管损伤、脱管、皮下气肿和气胸等，这主要与气管切开定位不准、旁正中穿刺、导丝移位、导管选择错误、气管软骨环骨折及术中经验和操作欠妥等因素有关[4]。
当然气管切开也存在禁忌症，气管切开部位急性感染，颈部体表标志不清或解剖变异，颈椎不稳定，甲状腺肥大，严重的凝血功能障碍，年龄不足18岁（气管软骨环发育不完全）等。所以在进行经皮气管切开前应对患者全身及颈部局部情况仔细评估，以提高手术的成功率，减低并发症的发生率。
经皮气管切开术虽有上述诸多优势，但在操作过程中根据我们的体会需注意以下几点：①备好气管切开包，一旦穿刺置管失败，应立即改为传统气管切开，所以操作者应该具有传统气管切开手术基础。②确定穿刺部位：一般选择1、2或2、3气管软骨环间隙，过高易导致气管狭窄，过低可能损伤甲状腺及颈部大血管，甚至造成气胸；③切开皮肤后，适当的钝性分离，有利于扩张钳的钝性扩张，但分离时注意勿损伤颈前肌层小血管，本研究中仅有1例患者因分离颈前肌层时小血管出血，量约30ml，予缝扎止血后出血停止。④如患者气管切开前带气管插管，套管针穿刺气管前注意将导管退至刚过声门的位置，防止拔出过多脱管，保证呼吸道的通畅，本文术前15例带有气管插管患者转换经皮气管切开，行气切穿刺时将气管插管退至距门齿16-18cm，未发生窒息等呼吸道梗阻等并发症。⑤2%利多卡因局麻后向气道内注入数滴以减少气道的刺激性，尤其对昏迷程度较轻的患者术中患者挣扎或吞咽不但已损伤周围组织，还会使穿刺位置移位导致手术时间延长，因此强调术前、术中辅以静脉麻醉，丙泊酚起效快，药物消除快，术中镇靜效果好。 经皮切管切开属于微创手术，简单、快速、损伤小[5]。尽管经皮气管切开术需要特质器械，价格较贵，但从总体效价比分析经皮气管切开术优于传统气管切开术，配套器械消毒后可反复使用，治疗效果可无明显差别[6]。且对困难气管切开患者有较大应用价值，本文颈椎损伤1例，由于颈椎出于不稳定状态，操作过程中不能过度屈伸颈部，因气管松弛，位置较深不易固定，可能存在穿刺、气管套管置入困难和气管后壁粘膜的损伤，操作时要摆正体位，穿刺针带负压垂直气管纵轴进针，有突破感后回吸有大量气泡，无需继续进针或进针在1.0cm左右，防止气管后壁粘膜损伤。有1例肥胖患者采用专用穿刺针进入气管时深达6cm才穿刺成功；气管套管置入困难的常见原因是气管前组织及气管前壁扩张不充分[7]，注意皮肤切口及气管开口应稍大于气管套管直径。由于经皮气管切开对体位要求较傳统气管切开低，此类患者经皮气管切开可以作为首选。
综上，经皮气管切开术具有简单、快速、损伤小的特点，能明显缩短从决定到实施气管切开的时间，减少术中、术后出血，在困难气管切开病例中有独特的优势和应用价值，值得在基层医院进一步推广应用，尤其适用于危重症患者床旁气管切开。
参考文献
[1]王辰，席修明主编.危重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2012：800
[2]Ciaglia P，Firsching R，Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy：A new simple bedside procedure；preliminary report[J].Chest，1985，87：715-719
[3]吕美荣，王风铃，朱成秀，气管穿刺导入气管套管术临床应用研究[J].西南医学，2006，8（2）：26-28
[4]莫文庆，邓虹.经皮气管切开术在ICU中的临床应用价值[J].中国医药导报，2008，5（8）：43-44
[5]李春雨，贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[J].中华医史杂志，2005，35（2）：111-113
[6]杜谦，王天成，刘会，等.经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用（附21例病例）[J].中国急救医学，2003，23（4）：261
[7]刘克喜，刘永助，陈雪峰，等.经皮扩张气管切开术在急危重病患者中的应用[J].齐齐哈尔医学院报，2005，26（12）：1399-1400
方法：回顾性分析自2010年1月至2013年6月在我院住院的28例危重症患者，观察其经皮扩张气管切开术中、术后的疗效和并发症。
结果：本组28例PDT手术成功率100%，仅1例术中有少量出血，无1例严重并发症，无1例死亡。
结论：PDT操作简单、快速、并发症少，值得在基层医院进一步推广应用，尤其适用于危重症患者床旁气管切开。
关键词：经皮扩张气管切开危重症临床分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）09-0053-02
气管切开是建立确切人工气道的方法之一，标准外科气管切开术创伤较大，操作时间长，且存在一定并发症，常需在手术室内进行，与传统外科气管切开术相比，经皮扩张气管切开具有操作简单、快速、并发症少，尤其适用于危重症患者床旁气管切开[1]。我院自2010年1月起开始在临床开展此项技术，术中、术后并发症发生率逐渐降低，已逐渐替代传统气管切开术，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组28例危重症患者，男性16例，女性12例，年龄最大92岁，最小40岁，平均年龄（62±2.3）岁；颅脑外伤10例，脑卒中8例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭6例，心肺复苏后脑病2例，严重腹部复合伤1例，颈椎损伤1例，APACHE-II评分（17.26±8.26）分，均为我院住院患者，其中术前带有气管插管患者15例。
1.2材料。采用美国Smiths公司生产的Portex经皮扩张气管切开套装。
1.3手术方法。患者取仰卧位，肩下垫枕，使头向后仰伸，并使颈段气管保持在颈中线。常规消毒铺巾，选择第1～2或2～3气管软骨环之间为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，做一0.8～1.5cm横行皮肤切口，然后一手固定喉头，另一手用套管针在穿刺点穿刺，穿刺针尖略指向患者足端。回抽注射器可见气体，证实穿刺针在气管内后，沿穿刺针方向置入外套管并拔出针芯。沿着套管送入导丝达穿刺针孔内约6～10cm，使之进入气管腔，留下导丝，退出套管。将组织扩张器在导丝引导下插入，左手固定并稍向外拉直导丝，右手拇、示指持扩张器逐渐向下顺时针旋转推进撑开软组织，当进入气管时，见组织扩张器孔有气体及痰液喷出，固定导丝，逆时针方向旋转退出组织扩张器。在导丝引导下将气管扩张钳插入软组织并撑开，再将气管扩张钳插入气管腔内，试行插入7.5或8号气管切开套管，若气管切开套管头部可顺利插入，此时拔出气管插管导管，送入气管切开套管；若插入困难再用扩张钳扩张软组织、气道直至顺利置入气管切开套管，取出管芯及导丝，气囊充气固定气管切开套管，一般5～10ml，伤口有渗血用油纱压迫12～24h。
2结果
2.1置管成功率。28例危重症患者，经皮气管切开手术成功率100%，仅1例术中有少量出血（3.6%），量约30ml，无1例严重并发症，无1例死亡。
2.2置管时间。从切皮开始至置管成功在3～5min20例（71.4%），5min以上者8例（28.6%）。
2.3术中、术后渗出血。患者平均出血量4ml，术中无1例发生大出血，术后24h伤口、气道内渗血少，24h总量小于6ml，24h换药次数1-2次。
2.4术后并发症。早期出现皮下气肿者2例（7.14%），3-5d自行吸收。
3讨论
自1955年Shelden首先报道了经皮穿刺气管内置管，到1985年Ciaglia[2]重新对经皮技术进行了改进，建立了导丝扩张器经皮气管切开术，原理基于Seldinger血管穿刺技术[3]，其高效、快速、安全、简单和并发症少等特点，在国内外急重症领域得到了广泛的应用。
与传统外科气管切开术相比较，经皮气管切开具有以下优点：①切口小，钝性分离组织少，切口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小；②窦道与气切套管吻合良好，术后发生皮下气肿、脱管和切口溢痰等并发症减少，同时气管套管对组织的压迫有止血作用；③操作时间短，能快速开放气道；④创伤小，对患者术中生命体征干扰小；⑤可单人操作，可在床边操作。本研究中28例经皮气管切开术中仅1例术中有少量出血，无皮下气肿。据文献报道，经皮气管切开术常见的并发症有出血、感染、食管损伤、脱管、皮下气肿和气胸等，这主要与气管切开定位不准、旁正中穿刺、导丝移位、导管选择错误、气管软骨环骨折及术中经验和操作欠妥等因素有关[4]。
当然气管切开也存在禁忌症，气管切开部位急性感染，颈部体表标志不清或解剖变异，颈椎不稳定，甲状腺肥大，严重的凝血功能障碍，年龄不足18岁（气管软骨环发育不完全）等。所以在进行经皮气管切开前应对患者全身及颈部局部情况仔细评估，以提高手术的成功率，减低并发症的发生率。
经皮气管切开术虽有上述诸多优势，但在操作过程中根据我们的体会需注意以下几点：①备好气管切开包，一旦穿刺置管失败，应立即改为传统气管切开，所以操作者应该具有传统气管切开手术基础。②确定穿刺部位：一般选择1、2或2、3气管软骨环间隙，过高易导致气管狭窄，过低可能损伤甲状腺及颈部大血管，甚至造成气胸；③切开皮肤后，适当的钝性分离，有利于扩张钳的钝性扩张，但分离时注意勿损伤颈前肌层小血管，本研究中仅有1例患者因分离颈前肌层时小血管出血，量约30ml，予缝扎止血后出血停止。④如患者气管切开前带气管插管，套管针穿刺气管前注意将导管退至刚过声门的位置，防止拔出过多脱管，保证呼吸道的通畅，本文术前15例带有气管插管患者转换经皮气管切开，行气切穿刺时将气管插管退至距门齿16-18cm，未发生窒息等呼吸道梗阻等并发症。⑤2%利多卡因局麻后向气道内注入数滴以减少气道的刺激性，尤其对昏迷程度较轻的患者术中患者挣扎或吞咽不但已损伤周围组织，还会使穿刺位置移位导致手术时间延长，因此强调术前、术中辅以静脉麻醉，丙泊酚起效快，药物消除快，术中镇靜效果好。 经皮切管切开属于微创手术，简单、快速、损伤小[5]。尽管经皮气管切开术需要特质器械，价格较贵，但从总体效价比分析经皮气管切开术优于传统气管切开术，配套器械消毒后可反复使用，治疗效果可无明显差别[6]。且对困难气管切开患者有较大应用价值，本文颈椎损伤1例，由于颈椎出于不稳定状态，操作过程中不能过度屈伸颈部，因气管松弛，位置较深不易固定，可能存在穿刺、气管套管置入困难和气管后壁粘膜的损伤，操作时要摆正体位，穿刺针带负压垂直气管纵轴进针，有突破感后回吸有大量气泡，无需继续进针或进针在1.0cm左右，防止气管后壁粘膜损伤。有1例肥胖患者采用专用穿刺针进入气管时深达6cm才穿刺成功；气管套管置入困难的常见原因是气管前组织及气管前壁扩张不充分[7]，注意皮肤切口及气管开口应稍大于气管套管直径。由于经皮气管切开对体位要求较傳统气管切开低，此类患者经皮气管切开可以作为首选。
综上，经皮气管切开术具有简单、快速、损伤小的特点，能明显缩短从决定到实施气管切开的时间，减少术中、术后出血，在困难气管切开病例中有独特的优势和应用价值，值得在基层医院进一步推广应用，尤其适用于危重症患者床旁气管切开。
参考文献
[1]王辰，席修明主编.危重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2012：800
[2]Ciaglia P，Firsching R，Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy：A new simple bedside procedure；preliminary report[J].Chest，1985，87：715-719
[3]吕美荣，王风铃，朱成秀，气管穿刺导入气管套管术临床应用研究[J].西南医学，2006，8（2）：26-28
[4]莫文庆，邓虹.经皮气管切开术在ICU中的临床应用价值[J].中国医药导报，2008，5（8）：43-44
[5]李春雨，贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[J].中华医史杂志，2005，35（2）：111-113
[6]杜谦，王天成，刘会，等.经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用（附21例病例）[J].中国急救医学，2003，23（4）：261
[7]刘克喜，刘永助，陈雪峰，等.经皮扩张气管切开术在急危重病患者中的应用[J].齐齐哈尔医学院报，2005，26（12）：1399-1400