论文部分内容阅读
【摘要】 PBL（problem-based learning）教学模式的核心是要求带教的学生通过或围绕某一专题或临床问题进行学习，但该教学方法存在所提出的问题超出学生的研究能力等不足之处。MDT（multi-disciplinary therapy，）是以患者为中心和以多学科专家组为依托的诊疗模式，其针对特定疾病进行治疗方案制定可成为PBL教学模式依托问题的材料和学习及培养综合思考能力的动力，因此，如何将MDT模式很好地融入PBL教学法进而改进PBL教学法在乳腺外科的临床教学质量，具有重要意义。但由于PBL教学法结合MDT模式仍存在学生和带教教师的适应性不足，缺乏规范性教材等问题，需转变教师角色，鼓励学生带着兴趣去解决问题，提高其学习的主动性，从而最大限度地提高乳腺专业临床知识及临床应用能力。
【关键词】 PBL教学法； MDT模式； 临床教学实践
【Abstract】 The core of problem-based learning（PBL） technical method，which has gained interesting acceptance in the medical education，is the learning of a specific topic or clinical problem by the student.But，there still existes some disadvantages，such as the unconscionable course design，the issues raised being beyond the students’ abilities，in PBL technical method.The making process of therapy plan for specific diseases by multi-disciplinary therapy（MDT） model，which focuses on the sickness and based on the multi-disciplinary expert group，can be seen as the sources of the problems of material for PBL model.Consequently，there will be of great importance in integrating of MDT model into PBL technical method and then improving the clinical teaching quality of our department of breast surgery.The measures of changing the role of the teacher and arousing the students' interest when solving problems with interest can improve the clinical knowledge and clinical application of breast diseases.
【Key words】 PBL method； MDT method； Clinical teaching practice
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.016
“基于問题式学习”或“问题导向学习”（problem-Based Learning，PBL）的教学模式，已得到世界医学教育界的肯定，并逐渐成为临床医学教育模式改革的新方向。该教学模式具有提高学生兴趣性、探索性、积极主动性和学习效率等优点[1-3]，但该教学方法存在课程设计不合理或超出学生的研究能力、缺乏规范性教材和教学耗时较多等问题[2]，如何结合专科具体状况进一步提高PBL教学模式的临床教学质量具有重要的临床意义。
恶性肿瘤的多学科综合治疗（multi-disciplinary therapy，MDT）通过多学科之间的深入交流和密切合作，实现肿瘤诊疗理论、技术和经验的全面融合，从而为每一位患者提供最佳的个体化治疗方案。该模式自20世纪90年代在西方医疗中心涌现以来，该模式目前已在欧美国家得到普及，英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）2007年还颁布了关于MDT肿瘤治疗模式的法律文件，将其上升到法律高度[4-8]。因而，结合我乳腺外科具体状况将MDT模式很好地PBL教学法进行结合以改进PBL教学实施过程中存在的问题，具有重要意义。
1 乳腺外科临床教学中存在的现实问题
传统医学教学模式下，乳腺癌临床教学以学科为基础、以教师为中心，强调以教为主，学为辅，教与学相对独立，带教教师一般都采取“填鸭式”和“灌输式”教学方式，把学生当成“知识容器”，主要注重传授书本知识，却忽视了已接受医学教育的学生在学习中的主观能动性，尤其是进修医师和接受住院医师规范化培训（简称规培）的临床医师及临床专业硕士，缺乏学习的兴趣和好奇心，以及学习的主动性和积极性，因此，常规乳腺癌临床教学难以将基本理论及临床实践进行联系，教学效果较差。
2 PBL教学法在乳腺外科教学中的必要性和局限性
PBL教学法是Problem-Based Learning的简称，又称为以团队为基础的教学法，20世纪60年代由加拿大麦克玛斯特大学医学院创立，是一种以问题为基础，病例为先导、学生为主体和带教教师为导向，围绕某一患者的临床问题或具体病例诊治展开学生自学和讨论，以培养学生学习主动性和积极性，解决问题的能力和发展学生综合思考能力的新型教学方法和教学理念[9-11]。其目的是激发学生学习动力，引导学生掌握学习内容，重点放在培养学生掌握解决问题的能力上。因此，在整个教学过程中，学生是教学的中心，教师的任务是促进学生学习并获得学习能力[1-3]。 而针对我国医学教育的文化特征和乳腺外科临床医师自身的特点，将PBL教学法融入乳腺外科临床教学中，可突破传统灌输式教学模式的束缚，提高了学习的主动性和积极性，使学生不但获得了临床医学知识，也获得进行临床综合思考和解决临床问题能力，对乳腺外科临床医师的教育具有重要意义[9，12-13]。但是，在多年传统的“填鸭式”医学教育下，学生习惯了被动地接受带教教师传授的知识，不愿意主动性进行独立思考或搜寻资料从而变成一名知识探索者，因此在PBL教学模式施行的过程中，学生积极性不够，不愿意合理安排时间去解决重要的问题[2]。此外，教师提出的问题应该难度难以控制，题目可能过大或太小，不具有探索性，部分题目难以提高学生的兴趣，导致部分课程设计不合理或超出学生的研究能力，因此PBL教学模式仍处于探索阶段，多局限于一个学科领域，缺少多学科的交流融合，无法真正体现PBL教学模式的优势，需进一步改进[14-15]。
3 PBL教学法结合MDT模式在乳腺外科教学中的必要性和现实意义
大量的循证医学证据证明，除外科手术以外，乳腺癌、结直肠癌、肝癌等实体肿瘤术前和术后的多种辅助治疗方法是提高其疗效的重要手段。如乳腺癌的术前新辅助治疗和术后辅助治疗手段包括了化疗、放疗、靶向治疗和内分泌治疗等多种治疗方法，外科手术刀的作用只是肿瘤治疗中的一个重要方面[16]。因此，最规范治疗方案的制定远远超出了传统的单一学科的治疗模式，多学科MDT治疗模式具有重要的临床意义[17]，该模式在欧美等国家的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式，并在我国逐渐各大医院和肿瘤中心得到广泛应用。
MDT是指以提高患者治愈率为基本出发点，以患者为中心，根据患者的身心状况、肿瘤病理学及分子生物学特性，由外科、影像学、放疗、化疗、病理等相关专科进行多学科联合诊疗的机制，以达到有计划、合理地应用现有的多学科各种有效手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者生存质量的目的[18]，即是肿瘤的MDT诊疗模式包含了多学科的团结协作，并最大限度地发挥多学科的学术和专业优势。因此，将PBL教学法结合以患者为中心和以多学科专家组为依托的MDT诊疗模式联合应用于临床教学，可以打破学科间的障碍，进而更好地培养医学生的临床综合能力[19-20]。
乳腺外科的临床教学中，学生在实际临床病例的讨论中，讨论围绕的专题为临床实践过程实际需要解决的问题，不仅拓宽了知识面、加深了对知识点的理解，而且强化了独立思考、分析问题和解决问题的能力，在结合临床实践问题查阅相关文献的过程中，学习的主动性和积极性得到更大幅度提高，能够提高自身专业理论水平。因此，在乳腺外科临床教学中引入MDT模式，能够提高学生的兴趣，调动自主学习的积极性，更重要的是提高了临床医师的临床思维和团队意识，将PBL教学法和多学科MDT模式融合可适应新时代的要求，补充PBL教学模式的不足，培养学生主动学习的同时有利于培养团队合作精神，对医学生将来融入工作团队也起到一定作用[13，21]，因此，MDT模式联合PBL教学法在乳腺外科教学中具有较高的重要性和现实意义，此外，MDT模式联合PBL教学法在还在骨肿瘤教学实践中得到成功应用，并取得较好效果[22]。
4 PBL教学法结合MDT模式的优势
将PBL教学法结合MDT模式纳入乳腺外科的临床教学实践，从理论上可兼顾PBL教学法和MDT模式的优点，并最大程度补充两种模式的不足之处，使得带教学生在学习的过程中通过合体问题提出、问题的解决等过程中更具有兴趣性和主动性，以及问题性和参与性，因此，学习效率相应会大幅度提高。
4.1 学习更具有问题性和参与性 以问题为基础的PBL教学法，核心是要求带教的学生通过或围绕某一专题或临床问题进行学习，相应问题的提出也因此成为学生解决问题能力的材料和学习及培养综合思考能力的动力；学生在一个个问题的探索和解决的过程中，不但获得了解决问题的思路和方法，也学会了相应的知识，而解决问题的能力又成为学生探索问题、发现问题、提出问题进而解决问题等独立学习和终身学习的重要保证，因此，合理、有临床意义问题的提出是PBL教学质量的重要保证。
以提高患者治愈率为基本出发点、以患者为中心、以制定最规范治疗方案从和最大限度地改善患者生存质量为目的多学科MDT，主要核心理念是以患者为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案[23]，如何针对特定疾病进行治疗方案制定也因此成为PBL教学模式依托问题的材料和学习及培养综合思考能力的动力。
在笔者所在科临床教学中发现，接受PBL教学法结合MDT模式教学的学生尤其是进行规培的临床医师及临床专业硕士根据亲自管理患者更易于提出相应问题，自然将问题和情景进行有效的结合，根据提出的问题自发组建相应的学习小组，也因此更易于获得乳腺疾病的综合思考和解决问题能力，因此PBL教学法结合MDT模式可以促进学生开放式探究，对临床问题的探索更具有问题性和参与性，从而更能培养学生学习的主体意识、创新意识和团队合作精神等综合素质。
4.2 学习更具有兴趣性和主动性，提高学习效率 传统的灌输式教学模式主要实施方案是“老师讲，学生听”，处于教学过程中被动地位的學生在以教师为中心、知识为本位的教学方式下，只能跟随老师的思路被动学习，易于缺乏学习探索性的主动性；美国伊利诺斯学院PBL中心的研究人员认为，“PBL是一种围绕精心设计并与实际一致的问题情景来组织课程与教学的一种教育方式”，而以问题为基础的PBL教学法结合MDT模式，学生在自行查阅参考文献和临床书籍后，带着MDT模式对特定疾病的治疗方案制定过程中的问题积极主动参与和探索解决问题的方法，而这些问题的提出多来源于临床医师尤其是进行规培的临床医师及临床专业硕士的亲自主管临床病例，提高了受教学生的兴趣和好奇心，受教学生也因此会更有兴趣地学习，通过多个专科临床教师的启发指导，临床问题和情景自然而有效的结合更能提高临床医师的教学层次和延长临床医师对相关知识的记忆时间，学生也在对知识质疑、判断、比较、选择及分析、综合、概括等认识活动的过程中，成为真正解决问题的“主人”，可更好的培养自主学习和创新能力，具有较好的主动学习和探索性，从而也拥有更好的学习效率。 5 PBL教學法结合MDT模式的设计原则、设计步骤、实施方案及效果评价
如前所述，PBL是一种围绕精心设计并与实际一致的问题情景来组织课程与教学的一种教育方式，教学的根本目的是通过问题的设置，循循善诱，激发学生学习的兴趣进而培养学生主动学习。因此，采用PBL教学法需将课堂教学的问题应回归于具体的临床病例情境中，即将问题和情景有效的结合以提高规培医师的教学层次和延长规培医师对相关知识的记忆时间，而MDT模式下常见问题的提出易于成为PBL教学法的核心，即拟讨论学习的问题。
5.1 PBL教学法结合MDT模式的设计原则 在设计过程中，首先要考虑拟定的教育目标和教学的目的，归纳分类教学内容，然后根据具体的教育目标和教学目的选择合适的临床病例进行分析讨论，在我们乳腺外科的教学设计中，将临床实际病例情景和总体的医学教育目标结合了起来；其次，为了保证管理的合理，讨论小组的设计须合理。在分组过程中，组员一般10～12名，一个小组需要配备一名导师（乳腺外科主治以上职称医师），化疗、放疗及病理科医师各1名，接受培训的临床医师6～8名，小组成员确定之后，不得随意变更，以增强小组团队的凝聚力和创新力和提高小组之间的责任感，保证小组之间的每一个成员都具备相应的承担意识。
5.2 PBL教学法结合MDT模式的步骤 在PBL教学法结合MDT模式的课堂内容设计过程中，核心是精心设计并与实际一致的问题情景，因此MDT讨论的问题设计的质量直接影响着教学质量，教学步骤需包括：结合问题和可能的假设而进行的病例选择，以维持使学生探究的兴趣；各专业医师对临床病例进行专题知识的讲解及讨论；最后一个是综合应用以及教学质量的评估阶段。
5.3 PBL教学法结合MDT模式的实施方案 PBL教学在多所医学院校得到普遍的认可，但其教学实施时各有所异[24]。西安交通大学第一附属医院乳腺外科借鉴国内外外PBL的教学模式，结合本院的实际情况，在临床教学实践中实施了有课程特色的PBL教学方案。课前告知学生上课要讨论的专题，如中晚期乳腺癌的综合治疗方案的制定，让临床医师围绕此专题查阅资料，上课时带教教师讲解专题诊疗规范并结合自己的临床实践给临床医师进行讨论，内容由浅到深，循序渐进，临床医师可以随时打断老师的授课和老师辩论，最后对该专题进行总结。
如以1例年轻未婚未育乳腺癌患者举例以探讨年轻女性乳腺癌的诊治原则及生育时机，取得患者知情同意后，学生详细询问病史并自行阅读外科学教材及乳腺癌诊疗指南最新版等进一步学习乳腺癌相关知识，进而结合乳腺癌MDT 诊疗模式进行深入学习讨论。具体方法：（1）临床实习带教前1周，向学生提供典型年轻未婚未育乳腺癌患者，在带教老师的指导下，学生仔细询问患者病史并进行体格检查，然后带教老师有针对性地向带教学生提出问题，如目前患者的临床症状、疾病诊断、鉴别诊断、疾病分期、需进一步完善的辅助检查、确诊手段及制定综合治疗方案、围手术期处理注意事项等；根据兴趣方向进行分组，每3人一组，针对上述问题阅读教材、查阅国内外新近发表文献以及疾病最新诊治诊断或诊疗规范。（2）1周后采用模拟MDT诊疗模式进行讨论，要求耳乳腺外科、病理科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科等多个科室老师参与模拟乳腺癌MDT诊疗模式讨论。在讨论的过程中，每位学生都必须发言，按照各自的代表学科从临床表现、诊断名称、诊断技巧、诊断依据、鉴别诊断、综合治疗及可能的预后等方面进行发言，结束后由乳腺外科教师按照教学大纲要求进行点评。
5.4 PBL教学法结合MDT模式的效果评价 教学评价是以教学目标为依据，通过科学可行的方法对教与学的过程和资源进行的价值判断，从而为促进学生发展提供了可靠的依据。笔者所在科采用PBL教学法结合MDT模式课程安排相应的专家参加，授课内容围绕乳腺恶性肿瘤的临床表现、综合治疗以及教师的临床教训及经验等，同时推荐临床医师阅读相关疾病的诊疗规范及权威杂志，以提高临床医师临床知识、沟通技巧、人际交流能力及临床思维。因此，PBL的实施是以学生为主体，基于真实的问题情境，问题学习的开放性和问题解决的过程性，在知识掌握的同时，更强调学生自主学习能力的培养，这就决定了PBL学习效果的评价需有别于传统以单纯考试成绩为主的教学评价。但该教学法授课效果评价尚缺乏统一规定或精确的评价指标，而科学适用的评价体系是实施PBL教学的关键，因此如何进行教学评价需在后续的教学中不断总结、改进和提高。
传统的评价方法一般是终结性评价，以结果评价为主，忽视了学生在学习过程中的表现。过程评价恰好弥补传统结果评价的不足，强调从多角度对学生进行评价，体现目标评价与过程评价并重的价值取向[15]。以多元智能理论和建构主义理论为依据的过程性评价已成为新一轮课程改革中一项重要的改革内容，其“过程”是相对于“结果”而言的，具有一定的导向性，是教学评价理论不断发展的结果，使得教师能够对教学情况和学生学习情况做出更加系统准确的评价。该评价方法更关注教学过程中学生智能发展的过程性结果，并能及时地对学生的学习质量水平做出判断，肯定成绩，找出问题，从而评价学生综合能力和提升综合素质，达到培养学生良好学习习惯和激发学习兴趣的目的。因此，理论上来讲，过程性评价成为教师能够对教学情况和学生的学习情况做出更加系统的、准确评价的重要手段，并为教学的改革提供了新的方向。
6 PBL教学法结合MDT模式存在的问题与对策
将有课程特色的PBL教学法结合MDT模式引入乳腺外科临床教学，可打破学科间的壁垒，构建适用于临床多领域的知识体系，培养医学生的综合能力，但该教学方法同时对带教教师和接受教育的学生都是一个的挑战，也存在一定问题，如学生和带教教师的适应性不足，缺乏规范性教材和教学耗时较多等。
因此，通过在教师中广泛开展相关的培训等方法，加强师资力量的培养，转变带教教师传统的教育理念，使教师具备完善的专业知识储备和丰富的临床交叉学科知识，从权威者的角色转变为学生学习的引导者和促进者[25]，可为PBL教学法结合MDT模式的实施提供重要保障；各乳腺肿瘤亚专业领域的专家共同编写高质量教材，加强各学科间的衔接与配合，规范PBL教学法结合MDT的教学模式，可为该教学方法的实施提供基础保障；教师合理安排PBL课时和教学进度，结合乳腺外科恶性肿瘤的临床病例由浅及深地进行乳腺规范化诊疗规范的讲解，鼓励学生带着兴趣去解决问题，提高其学习的主动性，从而最大限度地发挥其学习的积极能动性，进而提高临床知识及临床应用能力，进而最大程度保障PBL教学法结合MDT教学模式的顺利开展；建立科学适用的评价体系，如过程评价方法，逐步建立定量和定性相结合的评价体系，内容应涵盖对学生的评价、对教师的评价和对教学模式的评价等多个维度，以充分调动学生自主学习的积极性，并进一步完善和发展PBL教学法结合MDT教学模式提供依据[24-26]。 参考文獻
[1] Tseng K H，Chiang F K，Hsu W H.Interactive processes and learning attitudes in a web based problem-based learning（PBL） platform[J].Computers in Human Behavior，2008，24（3）：940-955.
[2]崔炳权，何震宇，王庆华，等.PBL教学法的研究综述和评价[J].中国高等医学教育，2009，（7）：105，118.
[3] Savery J R.Overview of Problem-based Learning： De?nitions and Distinctions[J].Interdisciplinary Journal of Problem-based Learning，2014，1（1）：9-20.
[4] Kunkler I H，Prescott R J，Lee R J，et al.TELEMAM：a cluster randomised trial to assess the use of telemedicine in multi-disciplinary breast cancer decision making[J] Eur J Cancer，2007，43（17）：2506-2514.
[5] Winters-Stone K M，Torgrimson B，Horak F，et al.Identifying factors associated with falls in postmenopausal breast cancer survivors： a multi-disciplinary approach[J].Arch Phys Med Rehabil，2011，92（4）：646-652.
[6] English R，Metcalfe C，Day J，et al.A prospective analysis of implementation of multi-disciplinary team decisions in breast cancer[J].Breast J，2012，18（5）：459-463.
[7] Alcantara S B，Reed W，Willis K，et al.Radiologist participation in multi-disciplinary teams in breast cancer improves reflective practice， decision making and isolation[J].Eur J Cancer Care（Engl），2014，23（5）：616-623.
[8] Neuman H B，Steffens N M，Jacobson N，et al.Oncologists’ Perspectives of Their Roles and Responsibilities During Multi-disciplinary Breast Cancer Follow-Up[J].Ann Surg Oncol，2016，23（3）：708-714.
[9] Chung P，Yeh R C，Chen Y C.Influence of problem-based learning strategy on enhancing student’s industrial oriented competences learned： an action research on learning weblog analysis[J].International Journal of Technology and Design Education，2016，26（2）：285-307.
[10] Jost M，Brüstle P，Giesler M，et al.Effects of additional team-based learning on students’ clinical reasoning skills：a pilot study[J].BMC Res Notes，2017，10（1）：282.
[11] Lemons M L.Locate the Lesion：A Project-Based Learning Case that Stimulates Comprehension and Application of Neuroanatomy[J].J Undergrad Neurosci Educ，2017，15（2）：C7-C10.
[12] Norman G R，Schmidt H G.Revisiting ‘Effectiveness of problem-based learning curricula： theory， practice and paper darts’[J].Med Educ，2016，50（8）：793-797.
[13]马小斌，宋雅璠，康华峰，等.PBL联合MDT模式在乳腺癌临床教学中的应用研究[J].中国医学教育技术，2015，29（5）：583-585.
[14]沈暘，柯霞，杨玉成，等.PBL联合MDT模式在头颈肿瘤学临床教学中的应用观察[J].中国现代医生，2016，54（28）：146-148.
[15]唐少文，陆慧，赵丽萍，等.公共卫生以问题为导向的学习课程过程性评价体系的构建与应用[J].中华预防医学杂志，2016，50（4）：370-372. [16]顾晋.恶性肿瘤多学科治疗模式[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：21-22.
[17]朱桂全，冯梅，张石川，等.多学科团队（MDT）模式在头颈肿瘤综合治疗中的探索及意义[J].肿瘤预防与治疗，2016，29（2）：88-93.
[18]刘飞，王卫红，李志范，等.多学科协作团队模式在垂体腺瘤诊疗的价值与实施[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（5）：236-238.
[19]孙强.乳腺癌多学科综合治疗模式中手术治疗的核心作用[J].中华乳腺病杂志（电子版），2012，6（1）：6-9.
[20]张伟杰，常志伟，王留兴.多学科综合治疗在恶性肿瘤治疗及临床教学中的重要性[J].肿瘤基础与临床，2016，29（3）：268-270.
[21] Masoudi R，Soleimani M A，Yaghoobzadeh A，et al.Effect of Face-to-face Education， Problem-based Learning， and Goldstein Systematic Training Model on Quality of Life and Fatigue among Caregivers of Patients with Diabetes[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2017，22（3）：208-214.
[22]周洋，张振，刘志云.MDT模式下PBL教學法在骨肿瘤疾病临床教学中的应用[J].医学研究与教育，2016，33（4）：66-70.
[23]刘正，王贵玉，王锡山.试析多学科专家组诊疗模式与区域医疗中心的建立[J].中国医院管理，2011，31（11）：47-48.
[24]魏兆莹.过程性评价在专业综合英语教学中的应用研究[D].哈尔滨：哈尔滨师范大学，2013.
[25]俞颖，李晓，黄丽丽，等.浅谈PBL教学模式下教师的重要性[J].西北医学教育，2012，20（1）：116-118.
[26]王育，莫佳瑜.医学生对以MDT为导向的PBL教学的效果反馈及问题探讨[J].西北医学教育，2015，23（6）：1067-1070.
（收稿日期：2017-07-21） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 PBL教学法； MDT模式； 临床教学实践
【Abstract】 The core of problem-based learning（PBL） technical method，which has gained interesting acceptance in the medical education，is the learning of a specific topic or clinical problem by the student.But，there still existes some disadvantages，such as the unconscionable course design，the issues raised being beyond the students’ abilities，in PBL technical method.The making process of therapy plan for specific diseases by multi-disciplinary therapy（MDT） model，which focuses on the sickness and based on the multi-disciplinary expert group，can be seen as the sources of the problems of material for PBL model.Consequently，there will be of great importance in integrating of MDT model into PBL technical method and then improving the clinical teaching quality of our department of breast surgery.The measures of changing the role of the teacher and arousing the students' interest when solving problems with interest can improve the clinical knowledge and clinical application of breast diseases.
【Key words】 PBL method； MDT method； Clinical teaching practice
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.016
“基于問题式学习”或“问题导向学习”（problem-Based Learning，PBL）的教学模式，已得到世界医学教育界的肯定，并逐渐成为临床医学教育模式改革的新方向。该教学模式具有提高学生兴趣性、探索性、积极主动性和学习效率等优点[1-3]，但该教学方法存在课程设计不合理或超出学生的研究能力、缺乏规范性教材和教学耗时较多等问题[2]，如何结合专科具体状况进一步提高PBL教学模式的临床教学质量具有重要的临床意义。
恶性肿瘤的多学科综合治疗（multi-disciplinary therapy，MDT）通过多学科之间的深入交流和密切合作，实现肿瘤诊疗理论、技术和经验的全面融合，从而为每一位患者提供最佳的个体化治疗方案。该模式自20世纪90年代在西方医疗中心涌现以来，该模式目前已在欧美国家得到普及，英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）2007年还颁布了关于MDT肿瘤治疗模式的法律文件，将其上升到法律高度[4-8]。因而，结合我乳腺外科具体状况将MDT模式很好地PBL教学法进行结合以改进PBL教学实施过程中存在的问题，具有重要意义。
1 乳腺外科临床教学中存在的现实问题
传统医学教学模式下，乳腺癌临床教学以学科为基础、以教师为中心，强调以教为主，学为辅，教与学相对独立，带教教师一般都采取“填鸭式”和“灌输式”教学方式，把学生当成“知识容器”，主要注重传授书本知识，却忽视了已接受医学教育的学生在学习中的主观能动性，尤其是进修医师和接受住院医师规范化培训（简称规培）的临床医师及临床专业硕士，缺乏学习的兴趣和好奇心，以及学习的主动性和积极性，因此，常规乳腺癌临床教学难以将基本理论及临床实践进行联系，教学效果较差。
2 PBL教学法在乳腺外科教学中的必要性和局限性
PBL教学法是Problem-Based Learning的简称，又称为以团队为基础的教学法，20世纪60年代由加拿大麦克玛斯特大学医学院创立，是一种以问题为基础，病例为先导、学生为主体和带教教师为导向，围绕某一患者的临床问题或具体病例诊治展开学生自学和讨论，以培养学生学习主动性和积极性，解决问题的能力和发展学生综合思考能力的新型教学方法和教学理念[9-11]。其目的是激发学生学习动力，引导学生掌握学习内容，重点放在培养学生掌握解决问题的能力上。因此，在整个教学过程中，学生是教学的中心，教师的任务是促进学生学习并获得学习能力[1-3]。 而针对我国医学教育的文化特征和乳腺外科临床医师自身的特点，将PBL教学法融入乳腺外科临床教学中，可突破传统灌输式教学模式的束缚，提高了学习的主动性和积极性，使学生不但获得了临床医学知识，也获得进行临床综合思考和解决临床问题能力，对乳腺外科临床医师的教育具有重要意义[9，12-13]。但是，在多年传统的“填鸭式”医学教育下，学生习惯了被动地接受带教教师传授的知识，不愿意主动性进行独立思考或搜寻资料从而变成一名知识探索者，因此在PBL教学模式施行的过程中，学生积极性不够，不愿意合理安排时间去解决重要的问题[2]。此外，教师提出的问题应该难度难以控制，题目可能过大或太小，不具有探索性，部分题目难以提高学生的兴趣，导致部分课程设计不合理或超出学生的研究能力，因此PBL教学模式仍处于探索阶段，多局限于一个学科领域，缺少多学科的交流融合，无法真正体现PBL教学模式的优势，需进一步改进[14-15]。
3 PBL教学法结合MDT模式在乳腺外科教学中的必要性和现实意义
大量的循证医学证据证明，除外科手术以外，乳腺癌、结直肠癌、肝癌等实体肿瘤术前和术后的多种辅助治疗方法是提高其疗效的重要手段。如乳腺癌的术前新辅助治疗和术后辅助治疗手段包括了化疗、放疗、靶向治疗和内分泌治疗等多种治疗方法，外科手术刀的作用只是肿瘤治疗中的一个重要方面[16]。因此，最规范治疗方案的制定远远超出了传统的单一学科的治疗模式，多学科MDT治疗模式具有重要的临床意义[17]，该模式在欧美等国家的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式，并在我国逐渐各大医院和肿瘤中心得到广泛应用。
MDT是指以提高患者治愈率为基本出发点，以患者为中心，根据患者的身心状况、肿瘤病理学及分子生物学特性，由外科、影像学、放疗、化疗、病理等相关专科进行多学科联合诊疗的机制，以达到有计划、合理地应用现有的多学科各种有效手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者生存质量的目的[18]，即是肿瘤的MDT诊疗模式包含了多学科的团结协作，并最大限度地发挥多学科的学术和专业优势。因此，将PBL教学法结合以患者为中心和以多学科专家组为依托的MDT诊疗模式联合应用于临床教学，可以打破学科间的障碍，进而更好地培养医学生的临床综合能力[19-20]。
乳腺外科的临床教学中，学生在实际临床病例的讨论中，讨论围绕的专题为临床实践过程实际需要解决的问题，不仅拓宽了知识面、加深了对知识点的理解，而且强化了独立思考、分析问题和解决问题的能力，在结合临床实践问题查阅相关文献的过程中，学习的主动性和积极性得到更大幅度提高，能够提高自身专业理论水平。因此，在乳腺外科临床教学中引入MDT模式，能够提高学生的兴趣，调动自主学习的积极性，更重要的是提高了临床医师的临床思维和团队意识，将PBL教学法和多学科MDT模式融合可适应新时代的要求，补充PBL教学模式的不足，培养学生主动学习的同时有利于培养团队合作精神，对医学生将来融入工作团队也起到一定作用[13，21]，因此，MDT模式联合PBL教学法在乳腺外科教学中具有较高的重要性和现实意义，此外，MDT模式联合PBL教学法在还在骨肿瘤教学实践中得到成功应用，并取得较好效果[22]。
4 PBL教学法结合MDT模式的优势
将PBL教学法结合MDT模式纳入乳腺外科的临床教学实践，从理论上可兼顾PBL教学法和MDT模式的优点，并最大程度补充两种模式的不足之处，使得带教学生在学习的过程中通过合体问题提出、问题的解决等过程中更具有兴趣性和主动性，以及问题性和参与性，因此，学习效率相应会大幅度提高。
4.1 学习更具有问题性和参与性 以问题为基础的PBL教学法，核心是要求带教的学生通过或围绕某一专题或临床问题进行学习，相应问题的提出也因此成为学生解决问题能力的材料和学习及培养综合思考能力的动力；学生在一个个问题的探索和解决的过程中，不但获得了解决问题的思路和方法，也学会了相应的知识，而解决问题的能力又成为学生探索问题、发现问题、提出问题进而解决问题等独立学习和终身学习的重要保证，因此，合理、有临床意义问题的提出是PBL教学质量的重要保证。
以提高患者治愈率为基本出发点、以患者为中心、以制定最规范治疗方案从和最大限度地改善患者生存质量为目的多学科MDT，主要核心理念是以患者为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案[23]，如何针对特定疾病进行治疗方案制定也因此成为PBL教学模式依托问题的材料和学习及培养综合思考能力的动力。
在笔者所在科临床教学中发现，接受PBL教学法结合MDT模式教学的学生尤其是进行规培的临床医师及临床专业硕士根据亲自管理患者更易于提出相应问题，自然将问题和情景进行有效的结合，根据提出的问题自发组建相应的学习小组，也因此更易于获得乳腺疾病的综合思考和解决问题能力，因此PBL教学法结合MDT模式可以促进学生开放式探究，对临床问题的探索更具有问题性和参与性，从而更能培养学生学习的主体意识、创新意识和团队合作精神等综合素质。
4.2 学习更具有兴趣性和主动性，提高学习效率 传统的灌输式教学模式主要实施方案是“老师讲，学生听”，处于教学过程中被动地位的學生在以教师为中心、知识为本位的教学方式下，只能跟随老师的思路被动学习，易于缺乏学习探索性的主动性；美国伊利诺斯学院PBL中心的研究人员认为，“PBL是一种围绕精心设计并与实际一致的问题情景来组织课程与教学的一种教育方式”，而以问题为基础的PBL教学法结合MDT模式，学生在自行查阅参考文献和临床书籍后，带着MDT模式对特定疾病的治疗方案制定过程中的问题积极主动参与和探索解决问题的方法，而这些问题的提出多来源于临床医师尤其是进行规培的临床医师及临床专业硕士的亲自主管临床病例，提高了受教学生的兴趣和好奇心，受教学生也因此会更有兴趣地学习，通过多个专科临床教师的启发指导，临床问题和情景自然而有效的结合更能提高临床医师的教学层次和延长临床医师对相关知识的记忆时间，学生也在对知识质疑、判断、比较、选择及分析、综合、概括等认识活动的过程中，成为真正解决问题的“主人”，可更好的培养自主学习和创新能力，具有较好的主动学习和探索性，从而也拥有更好的学习效率。 5 PBL教學法结合MDT模式的设计原则、设计步骤、实施方案及效果评价
如前所述，PBL是一种围绕精心设计并与实际一致的问题情景来组织课程与教学的一种教育方式，教学的根本目的是通过问题的设置，循循善诱，激发学生学习的兴趣进而培养学生主动学习。因此，采用PBL教学法需将课堂教学的问题应回归于具体的临床病例情境中，即将问题和情景有效的结合以提高规培医师的教学层次和延长规培医师对相关知识的记忆时间，而MDT模式下常见问题的提出易于成为PBL教学法的核心，即拟讨论学习的问题。
5.1 PBL教学法结合MDT模式的设计原则 在设计过程中，首先要考虑拟定的教育目标和教学的目的，归纳分类教学内容，然后根据具体的教育目标和教学目的选择合适的临床病例进行分析讨论，在我们乳腺外科的教学设计中，将临床实际病例情景和总体的医学教育目标结合了起来；其次，为了保证管理的合理，讨论小组的设计须合理。在分组过程中，组员一般10～12名，一个小组需要配备一名导师（乳腺外科主治以上职称医师），化疗、放疗及病理科医师各1名，接受培训的临床医师6～8名，小组成员确定之后，不得随意变更，以增强小组团队的凝聚力和创新力和提高小组之间的责任感，保证小组之间的每一个成员都具备相应的承担意识。
5.2 PBL教学法结合MDT模式的步骤 在PBL教学法结合MDT模式的课堂内容设计过程中，核心是精心设计并与实际一致的问题情景，因此MDT讨论的问题设计的质量直接影响着教学质量，教学步骤需包括：结合问题和可能的假设而进行的病例选择，以维持使学生探究的兴趣；各专业医师对临床病例进行专题知识的讲解及讨论；最后一个是综合应用以及教学质量的评估阶段。
5.3 PBL教学法结合MDT模式的实施方案 PBL教学在多所医学院校得到普遍的认可，但其教学实施时各有所异[24]。西安交通大学第一附属医院乳腺外科借鉴国内外外PBL的教学模式，结合本院的实际情况，在临床教学实践中实施了有课程特色的PBL教学方案。课前告知学生上课要讨论的专题，如中晚期乳腺癌的综合治疗方案的制定，让临床医师围绕此专题查阅资料，上课时带教教师讲解专题诊疗规范并结合自己的临床实践给临床医师进行讨论，内容由浅到深，循序渐进，临床医师可以随时打断老师的授课和老师辩论，最后对该专题进行总结。
如以1例年轻未婚未育乳腺癌患者举例以探讨年轻女性乳腺癌的诊治原则及生育时机，取得患者知情同意后，学生详细询问病史并自行阅读外科学教材及乳腺癌诊疗指南最新版等进一步学习乳腺癌相关知识，进而结合乳腺癌MDT 诊疗模式进行深入学习讨论。具体方法：（1）临床实习带教前1周，向学生提供典型年轻未婚未育乳腺癌患者，在带教老师的指导下，学生仔细询问患者病史并进行体格检查，然后带教老师有针对性地向带教学生提出问题，如目前患者的临床症状、疾病诊断、鉴别诊断、疾病分期、需进一步完善的辅助检查、确诊手段及制定综合治疗方案、围手术期处理注意事项等；根据兴趣方向进行分组，每3人一组，针对上述问题阅读教材、查阅国内外新近发表文献以及疾病最新诊治诊断或诊疗规范。（2）1周后采用模拟MDT诊疗模式进行讨论，要求耳乳腺外科、病理科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科等多个科室老师参与模拟乳腺癌MDT诊疗模式讨论。在讨论的过程中，每位学生都必须发言，按照各自的代表学科从临床表现、诊断名称、诊断技巧、诊断依据、鉴别诊断、综合治疗及可能的预后等方面进行发言，结束后由乳腺外科教师按照教学大纲要求进行点评。
5.4 PBL教学法结合MDT模式的效果评价 教学评价是以教学目标为依据，通过科学可行的方法对教与学的过程和资源进行的价值判断，从而为促进学生发展提供了可靠的依据。笔者所在科采用PBL教学法结合MDT模式课程安排相应的专家参加，授课内容围绕乳腺恶性肿瘤的临床表现、综合治疗以及教师的临床教训及经验等，同时推荐临床医师阅读相关疾病的诊疗规范及权威杂志，以提高临床医师临床知识、沟通技巧、人际交流能力及临床思维。因此，PBL的实施是以学生为主体，基于真实的问题情境，问题学习的开放性和问题解决的过程性，在知识掌握的同时，更强调学生自主学习能力的培养，这就决定了PBL学习效果的评价需有别于传统以单纯考试成绩为主的教学评价。但该教学法授课效果评价尚缺乏统一规定或精确的评价指标，而科学适用的评价体系是实施PBL教学的关键，因此如何进行教学评价需在后续的教学中不断总结、改进和提高。
传统的评价方法一般是终结性评价，以结果评价为主，忽视了学生在学习过程中的表现。过程评价恰好弥补传统结果评价的不足，强调从多角度对学生进行评价，体现目标评价与过程评价并重的价值取向[15]。以多元智能理论和建构主义理论为依据的过程性评价已成为新一轮课程改革中一项重要的改革内容，其“过程”是相对于“结果”而言的，具有一定的导向性，是教学评价理论不断发展的结果，使得教师能够对教学情况和学生学习情况做出更加系统准确的评价。该评价方法更关注教学过程中学生智能发展的过程性结果，并能及时地对学生的学习质量水平做出判断，肯定成绩，找出问题，从而评价学生综合能力和提升综合素质，达到培养学生良好学习习惯和激发学习兴趣的目的。因此，理论上来讲，过程性评价成为教师能够对教学情况和学生的学习情况做出更加系统的、准确评价的重要手段，并为教学的改革提供了新的方向。
6 PBL教学法结合MDT模式存在的问题与对策
将有课程特色的PBL教学法结合MDT模式引入乳腺外科临床教学，可打破学科间的壁垒，构建适用于临床多领域的知识体系，培养医学生的综合能力，但该教学方法同时对带教教师和接受教育的学生都是一个的挑战，也存在一定问题，如学生和带教教师的适应性不足，缺乏规范性教材和教学耗时较多等。
因此，通过在教师中广泛开展相关的培训等方法，加强师资力量的培养，转变带教教师传统的教育理念，使教师具备完善的专业知识储备和丰富的临床交叉学科知识，从权威者的角色转变为学生学习的引导者和促进者[25]，可为PBL教学法结合MDT模式的实施提供重要保障；各乳腺肿瘤亚专业领域的专家共同编写高质量教材，加强各学科间的衔接与配合，规范PBL教学法结合MDT的教学模式，可为该教学方法的实施提供基础保障；教师合理安排PBL课时和教学进度，结合乳腺外科恶性肿瘤的临床病例由浅及深地进行乳腺规范化诊疗规范的讲解，鼓励学生带着兴趣去解决问题，提高其学习的主动性，从而最大限度地发挥其学习的积极能动性，进而提高临床知识及临床应用能力，进而最大程度保障PBL教学法结合MDT教学模式的顺利开展；建立科学适用的评价体系，如过程评价方法，逐步建立定量和定性相结合的评价体系，内容应涵盖对学生的评价、对教师的评价和对教学模式的评价等多个维度，以充分调动学生自主学习的积极性，并进一步完善和发展PBL教学法结合MDT教学模式提供依据[24-26]。 参考文獻
[1] Tseng K H，Chiang F K，Hsu W H.Interactive processes and learning attitudes in a web based problem-based learning（PBL） platform[J].Computers in Human Behavior，2008，24（3）：940-955.
[2]崔炳权，何震宇，王庆华，等.PBL教学法的研究综述和评价[J].中国高等医学教育，2009，（7）：105，118.
[3] Savery J R.Overview of Problem-based Learning： De?nitions and Distinctions[J].Interdisciplinary Journal of Problem-based Learning，2014，1（1）：9-20.
[4] Kunkler I H，Prescott R J，Lee R J，et al.TELEMAM：a cluster randomised trial to assess the use of telemedicine in multi-disciplinary breast cancer decision making[J] Eur J Cancer，2007，43（17）：2506-2514.
[5] Winters-Stone K M，Torgrimson B，Horak F，et al.Identifying factors associated with falls in postmenopausal breast cancer survivors： a multi-disciplinary approach[J].Arch Phys Med Rehabil，2011，92（4）：646-652.
[6] English R，Metcalfe C，Day J，et al.A prospective analysis of implementation of multi-disciplinary team decisions in breast cancer[J].Breast J，2012，18（5）：459-463.
[7] Alcantara S B，Reed W，Willis K，et al.Radiologist participation in multi-disciplinary teams in breast cancer improves reflective practice， decision making and isolation[J].Eur J Cancer Care（Engl），2014，23（5）：616-623.
[8] Neuman H B，Steffens N M，Jacobson N，et al.Oncologists’ Perspectives of Their Roles and Responsibilities During Multi-disciplinary Breast Cancer Follow-Up[J].Ann Surg Oncol，2016，23（3）：708-714.
[9] Chung P，Yeh R C，Chen Y C.Influence of problem-based learning strategy on enhancing student’s industrial oriented competences learned： an action research on learning weblog analysis[J].International Journal of Technology and Design Education，2016，26（2）：285-307.
[10] Jost M，Brüstle P，Giesler M，et al.Effects of additional team-based learning on students’ clinical reasoning skills：a pilot study[J].BMC Res Notes，2017，10（1）：282.
[11] Lemons M L.Locate the Lesion：A Project-Based Learning Case that Stimulates Comprehension and Application of Neuroanatomy[J].J Undergrad Neurosci Educ，2017，15（2）：C7-C10.
[12] Norman G R，Schmidt H G.Revisiting ‘Effectiveness of problem-based learning curricula： theory， practice and paper darts’[J].Med Educ，2016，50（8）：793-797.
[13]马小斌，宋雅璠，康华峰，等.PBL联合MDT模式在乳腺癌临床教学中的应用研究[J].中国医学教育技术，2015，29（5）：583-585.
[14]沈暘，柯霞，杨玉成，等.PBL联合MDT模式在头颈肿瘤学临床教学中的应用观察[J].中国现代医生，2016，54（28）：146-148.
[15]唐少文，陆慧，赵丽萍，等.公共卫生以问题为导向的学习课程过程性评价体系的构建与应用[J].中华预防医学杂志，2016，50（4）：370-372. [16]顾晋.恶性肿瘤多学科治疗模式[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：21-22.
[17]朱桂全，冯梅，张石川，等.多学科团队（MDT）模式在头颈肿瘤综合治疗中的探索及意义[J].肿瘤预防与治疗，2016，29（2）：88-93.
[18]刘飞，王卫红，李志范，等.多学科协作团队模式在垂体腺瘤诊疗的价值与实施[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（5）：236-238.
[19]孙强.乳腺癌多学科综合治疗模式中手术治疗的核心作用[J].中华乳腺病杂志（电子版），2012，6（1）：6-9.
[20]张伟杰，常志伟，王留兴.多学科综合治疗在恶性肿瘤治疗及临床教学中的重要性[J].肿瘤基础与临床，2016，29（3）：268-270.
[21] Masoudi R，Soleimani M A，Yaghoobzadeh A，et al.Effect of Face-to-face Education， Problem-based Learning， and Goldstein Systematic Training Model on Quality of Life and Fatigue among Caregivers of Patients with Diabetes[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2017，22（3）：208-214.
[22]周洋，张振，刘志云.MDT模式下PBL教學法在骨肿瘤疾病临床教学中的应用[J].医学研究与教育，2016，33（4）：66-70.
[23]刘正，王贵玉，王锡山.试析多学科专家组诊疗模式与区域医疗中心的建立[J].中国医院管理，2011，31（11）：47-48.
[24]魏兆莹.过程性评价在专业综合英语教学中的应用研究[D].哈尔滨：哈尔滨师范大学，2013.
[25]俞颖，李晓，黄丽丽，等.浅谈PBL教学模式下教师的重要性[J].西北医学教育，2012，20（1）：116-118.
[26]王育，莫佳瑜.医学生对以MDT为导向的PBL教学的效果反馈及问题探讨[J].西北医学教育，2015，23（6）：1067-1070.
（收稿日期：2017-07-21） （本文编辑：程旭然）