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对于较年轻患者由于股骨头坏死、髋关节发育不良、股骨颈骨折和骨性关节炎等疾病造成的髋关节功能损毁需行人工髋关节置换手术治疗的患者，如何选择合适的髋关节假，体多年来一直困扰着骨科尤其是关节外科的医生。随着现代工业的发展，新材料、新技术不断得到开发和应用，金属—高交联聚乙烯、金属—金属、陶瓷—陶瓷等组合的出现使得磨损问题得到极大的改善，而且，新近的研究报道显示，较大的球头直径和较小的半径间隙，有利于关节摩擦面润滑膜的形成，进而减少磨损，发现>32mm直径的球头能明确增加关节稳定性和关节活动范围[1,2,3]。本组对23例年龄42-68岁的28个患髋应用大头径金属对金属（MOM）全髋关节假体进行关节置换手术治疗并进行了随访，现将其早期疗效及体会汇报如下：
1 材料和方法
1.1 一般资料。从2009年1月至2011年1月,作者对23例（28髋）患者运用大头径金属对金属全髋关节假体完成髋关节置换手术。其中股骨头坏死（FicatⅢ-Ⅳ）13例，骨性关节炎3例，股骨颈骨折（头下型，GardenⅣ型）5例，发育性髋关节发育不良2例。患者平均年龄58岁(42-68岁）。
1.2 手术方法。术前需用X线初步估计所需假体的尺寸。手术多在持续硬膜外麻醉下进行。患者取健侧90°侧卧位，常规消毒、铺巾。取患髋后外侧切口向近端钝性分离臀大肌，显露外旋肌群。稍内旋髋关节，于转子窝处切断外旋肌群的止点。用剥离器显露外旋肌与关节囊的间隙，切开后关节囊。屈曲、内旋、内收髋关节，使股骨头脱出。用假体试模比对股骨颈截骨线于小粗隆上方1-1.5cm完成股骨颈截骨，取出股骨头。充分显露髋臼，完成髋臼骨的处理。选用要求的小厚度的金属臼杯置入髋臼窝中。修整股骨颈，准备骨髓腔，置入股骨假体柄。比对双下肢长度。根据金属髋臼杯的大小安装大头径股骨头假体并将关节复位。检查关节活动度及稳定性。清点器械无误后留置负压球引流管一根，逐层闭合伤口。
1.3 术后处理及疗效评估。术后于患肢外展位牵引保护。术后2天拔出引流管并嘱患者进行股四头肌舒缩及关节主被动功能锻炼。2周后允许下床不负重行走。术后2-3月开始随访，以后每年随访一次。进行关节功能检查、Harris评分及X线片分析。
2 结果
所有患者均获随访，平均随访16个月(6-25个月），16个患髋的Harris评分平均从术前的43分（32-52分）至术后一年的91分（72-100分），平均髋关节活动度达到了屈曲115°，外展40°，外旋35°，内旋25°。3例术后偶感疼痛，2例术后轻微疼痛，无严重疼痛病例。X线显示所有患者髋关节假体位置符合要求，无脱位、松动、断裂等严重并发症。所有患者均回到了原工作岗位或恢复了正常的活动水平，对髋关节置换手术的结果非常满意。
3 讨论
大头径髋关节假体曾在60、70年代较为广泛的运用，特别在翻修手术中体现了良好的关节活动度及低脱位率。之后因假体磨损、早期松动等原因被一度放弃。80年代随着现代工程技术和材料学的发展，金属对金属人工关节再次得到广泛运用并取得良好效果。进一步的研究证实了头径大小与关节磨损之间并无必然联系。大头径金属对金属全髋关节进而由于其本身固有的优点重新走进了现代骨科医生的视野。
3.1 MOM假体的优点。
3.1.1 大直径金属对金属全髋关节假体具有比传统全髋关节假体更大的头颈直径比，加上髋臼杯扇形160°的设计，因此金属大头髋关节假体的活动围理论上可以达到141°～156°，活动范围大，发生撞击可能性较小。
3.1.2 大头径金属对金属全髋关节假体设计遵循着大头径、小间隙的设计原则有利于液体润滑的薄膜的形成，大幅减少了人工关节的磨损率。由于材料学和制作工艺的改进以及磨损学理论的发展，金属对金属界面的磨损量仅为金属对聚乙烯界面的1/40～1/100［4］，并且金属大头关节金属对金属界面采用的是液膜润滑，此状态下关节面之间并没有接触，摩擦很小，磨损率又有显著的降低[5]。
3.1.3 同时较大直径的球头使“脱位距离”、“跳跃距离”显著增大，术后关节活动的稳定性明显增加、脱位发生率明显下降、股骨头与臼缘撞击明显减少。在关节活动度方面，由于球头直径的增加，增大了头颈比，人工髋关节的活动范围也相应增大。如球头直径从22mm增大到28mm时，撞击前关节屈曲范围增大5.6°，脱位前关节屈曲范围增加7.6°。
3.2 MOM假体的不足与前景。
3.2.1 金属大头髋的金属臼杯是整体封闭的金属半球体，安放是一次到位，与传统的带孔金属杯相比，嵌入软组织不会被发现、不能被取出，也比较难以确定臼杯顶部是否与骨界面紧密接触。这要求在金属臼杯安放时应充分暴露髋臼缘，特别是髋臼前缘、髋臼下缘。这要求手术医生要细心和富有经验才能保证臼杯的正确安放。
3.2.2 金属对金属的关节对人体的影响主要包括磨损碎屑的引起局部反应、金属离子吸收入血的潜在生物学效应等。金属对金属全髋关节置换存在金属离子长期释放，血液铬（Cr）、钴（Co）、钛（Ti）离子浓度增加，对超敏性、致癌性和对胎儿的影响等方面存在一些质疑。但一些研究数据表明离子浓度与膝关节置换术后的水平相当[6,7]。Shahrdar等[8]认为,由金属过敏引起的骨溶解可能是无菌性松动的又一原因。鉴于金属离子对人体影响尚不十分明确,因此建议肾功能减退者、对金属过敏者、孕妇在假体选择上最好不选用金属对金属假体。由于人工髋关节的磨损、稳定性及活动度均受到多方面因素的影响，金属材质和头径大小等孤立因素究竟有多大作用尚需大样本的临床研究来证明。金属对金属大直径股骨头的髋关节表面置换已有多中心报道其近期疗效良好,同时也证实了金属对金属大直径股骨头的安全性和可靠性，但其中、远期疗效还有待关注。
参考文献
[1] Burroughs BR,Hallstrom B,Golladay GJ,et al.Range of motion and stability in total hip arthoplasty with 28-,32-,38-,and 44-mm femoral head sizes.J Arthroplasty 2005; 20（1）：11-19
[2] Bystrom S,Espehaug B,Furnes O,et al.Femoral head size is a risk factor for total hip luxation:a study of 42,987 primary hip arthroplasties from the Norwegian Arthroplasy Registe.Acta Orthop Scand 2003;74（5）：514-524
[3] Pascal-André Vendittoli,MD,MSc,FRCS(C),Traian Amzica,MD,et al.Metal Ion Release With Large-Diameter Metal-on-Metal Hip Arthroplasty.J Arthroplasty 2011;26(2)
[4] Amstutz HC，Grigoris P.Metal on metal bearings in hip arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，( 329snppl) :S11-34
[5] Smith SL，Dowson D，Goldsmith AA，et al.The effect of femoral head diameter upon lubrication and wear of metal － on － metal total hip replacements［J］.Proc Inst Mech Eng H，2001，215( 2) :161-170
[6] Pascal-André Vendittoli,MD,MSc,FRCS(C),Traian Amzica,MD,et al.Metal Ion Release With Large-Diameter Metal-on-Metal Hip Arthroplasty.J Arthroplasty 2011;26(2)
[7] Luetzner J,Krummenauer F,Lengel AM,et al.Serum metal ion exposure after total knee arthroplasty.Clinorthop relat Res 2007
[8] ShahrdarC,CampbellP,Mirra J,etal.Painfulmetal-on-metal total hip arthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21(2):289-293
1 材料和方法
1.1 一般资料。从2009年1月至2011年1月,作者对23例（28髋）患者运用大头径金属对金属全髋关节假体完成髋关节置换手术。其中股骨头坏死（FicatⅢ-Ⅳ）13例，骨性关节炎3例，股骨颈骨折（头下型，GardenⅣ型）5例，发育性髋关节发育不良2例。患者平均年龄58岁(42-68岁）。
1.2 手术方法。术前需用X线初步估计所需假体的尺寸。手术多在持续硬膜外麻醉下进行。患者取健侧90°侧卧位，常规消毒、铺巾。取患髋后外侧切口向近端钝性分离臀大肌，显露外旋肌群。稍内旋髋关节，于转子窝处切断外旋肌群的止点。用剥离器显露外旋肌与关节囊的间隙，切开后关节囊。屈曲、内旋、内收髋关节，使股骨头脱出。用假体试模比对股骨颈截骨线于小粗隆上方1-1.5cm完成股骨颈截骨，取出股骨头。充分显露髋臼，完成髋臼骨的处理。选用要求的小厚度的金属臼杯置入髋臼窝中。修整股骨颈，准备骨髓腔，置入股骨假体柄。比对双下肢长度。根据金属髋臼杯的大小安装大头径股骨头假体并将关节复位。检查关节活动度及稳定性。清点器械无误后留置负压球引流管一根，逐层闭合伤口。
1.3 术后处理及疗效评估。术后于患肢外展位牵引保护。术后2天拔出引流管并嘱患者进行股四头肌舒缩及关节主被动功能锻炼。2周后允许下床不负重行走。术后2-3月开始随访，以后每年随访一次。进行关节功能检查、Harris评分及X线片分析。
2 结果
所有患者均获随访，平均随访16个月(6-25个月），16个患髋的Harris评分平均从术前的43分（32-52分）至术后一年的91分（72-100分），平均髋关节活动度达到了屈曲115°，外展40°，外旋35°，内旋25°。3例术后偶感疼痛，2例术后轻微疼痛，无严重疼痛病例。X线显示所有患者髋关节假体位置符合要求，无脱位、松动、断裂等严重并发症。所有患者均回到了原工作岗位或恢复了正常的活动水平，对髋关节置换手术的结果非常满意。
3 讨论
大头径髋关节假体曾在60、70年代较为广泛的运用，特别在翻修手术中体现了良好的关节活动度及低脱位率。之后因假体磨损、早期松动等原因被一度放弃。80年代随着现代工程技术和材料学的发展，金属对金属人工关节再次得到广泛运用并取得良好效果。进一步的研究证实了头径大小与关节磨损之间并无必然联系。大头径金属对金属全髋关节进而由于其本身固有的优点重新走进了现代骨科医生的视野。
3.1 MOM假体的优点。
3.1.1 大直径金属对金属全髋关节假体具有比传统全髋关节假体更大的头颈直径比，加上髋臼杯扇形160°的设计，因此金属大头髋关节假体的活动围理论上可以达到141°～156°，活动范围大，发生撞击可能性较小。
3.1.2 大头径金属对金属全髋关节假体设计遵循着大头径、小间隙的设计原则有利于液体润滑的薄膜的形成，大幅减少了人工关节的磨损率。由于材料学和制作工艺的改进以及磨损学理论的发展，金属对金属界面的磨损量仅为金属对聚乙烯界面的1/40～1/100［4］，并且金属大头关节金属对金属界面采用的是液膜润滑，此状态下关节面之间并没有接触，摩擦很小，磨损率又有显著的降低[5]。
3.1.3 同时较大直径的球头使“脱位距离”、“跳跃距离”显著增大，术后关节活动的稳定性明显增加、脱位发生率明显下降、股骨头与臼缘撞击明显减少。在关节活动度方面，由于球头直径的增加，增大了头颈比，人工髋关节的活动范围也相应增大。如球头直径从22mm增大到28mm时，撞击前关节屈曲范围增大5.6°，脱位前关节屈曲范围增加7.6°。
3.2 MOM假体的不足与前景。
3.2.1 金属大头髋的金属臼杯是整体封闭的金属半球体，安放是一次到位，与传统的带孔金属杯相比，嵌入软组织不会被发现、不能被取出，也比较难以确定臼杯顶部是否与骨界面紧密接触。这要求在金属臼杯安放时应充分暴露髋臼缘，特别是髋臼前缘、髋臼下缘。这要求手术医生要细心和富有经验才能保证臼杯的正确安放。
3.2.2 金属对金属的关节对人体的影响主要包括磨损碎屑的引起局部反应、金属离子吸收入血的潜在生物学效应等。金属对金属全髋关节置换存在金属离子长期释放，血液铬（Cr）、钴（Co）、钛（Ti）离子浓度增加，对超敏性、致癌性和对胎儿的影响等方面存在一些质疑。但一些研究数据表明离子浓度与膝关节置换术后的水平相当[6,7]。Shahrdar等[8]认为,由金属过敏引起的骨溶解可能是无菌性松动的又一原因。鉴于金属离子对人体影响尚不十分明确,因此建议肾功能减退者、对金属过敏者、孕妇在假体选择上最好不选用金属对金属假体。由于人工髋关节的磨损、稳定性及活动度均受到多方面因素的影响，金属材质和头径大小等孤立因素究竟有多大作用尚需大样本的临床研究来证明。金属对金属大直径股骨头的髋关节表面置换已有多中心报道其近期疗效良好,同时也证实了金属对金属大直径股骨头的安全性和可靠性，但其中、远期疗效还有待关注。
参考文献
[1] Burroughs BR,Hallstrom B,Golladay GJ,et al.Range of motion and stability in total hip arthoplasty with 28-,32-,38-,and 44-mm femoral head sizes.J Arthroplasty 2005; 20（1）：11-19
[2] Bystrom S,Espehaug B,Furnes O,et al.Femoral head size is a risk factor for total hip luxation:a study of 42,987 primary hip arthroplasties from the Norwegian Arthroplasy Registe.Acta Orthop Scand 2003;74（5）：514-524
[3] Pascal-André Vendittoli,MD,MSc,FRCS(C),Traian Amzica,MD,et al.Metal Ion Release With Large-Diameter Metal-on-Metal Hip Arthroplasty.J Arthroplasty 2011;26(2)
[4] Amstutz HC，Grigoris P.Metal on metal bearings in hip arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，( 329snppl) :S11-34
[5] Smith SL，Dowson D，Goldsmith AA，et al.The effect of femoral head diameter upon lubrication and wear of metal － on － metal total hip replacements［J］.Proc Inst Mech Eng H，2001，215( 2) :161-170
[6] Pascal-André Vendittoli,MD,MSc,FRCS(C),Traian Amzica,MD,et al.Metal Ion Release With Large-Diameter Metal-on-Metal Hip Arthroplasty.J Arthroplasty 2011;26(2)
[7] Luetzner J,Krummenauer F,Lengel AM,et al.Serum metal ion exposure after total knee arthroplasty.Clinorthop relat Res 2007
[8] ShahrdarC,CampbellP,Mirra J,etal.Painfulmetal-on-metal total hip arthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21(2):289-293