论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】 目的 探讨肝硬化上消化道大出血患者临床急救和护理。方法 对我科2010年12月—2014年12月收治11例肝硬化上消化道大出血患者临床资料回顾性的分析。结果 明显提高抢救成功率，避免再出血及减少并发症。结论 通过对肝硬化上消化道大出血患者积极抢救和精心护理，不仅挽救了患者的生命，还缩短了住院时间、减轻了经济负担。
【关键词】肝硬化 出血 急救 护理
食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化患者常见的危机生命的并发症，一次出血量可达1000-2000ml。急性出血时，呕吐鲜红色血液，血液经胃酸及其他消化液的作用，随粪便排出时呈柏油样黑便。由于肝功能损害使凝血酶原合成障碍和脾功能亢进使血小板减少，一旦出血，难以自止。约50%的病人在第一次大出血时可直接因失血引起严重的休克或因肝组织严重缺血缺氧而引起肝衰竭死亡[1]。临床上护士配合医生积极抢救和精心护理非常重要，现将体会介绍如下。
1 临床资料
2010年12月—2014年12月我科共收治肝硬化上消化道大出血患者11例，其中男8例，女3例，年龄在38—68岁之间，平均年龄55岁。4例无明显先兆，5例有上腹不适、恶心等现象，2例头晕、疲乏，出血量在1000ml以上。经积级抢救和精心护理，5例治愈出院，6例病情稳定后手术治疗。
2抢救及护理
2.1 心理护理。患者由于病程长、预后差，情绪悲观，信心不足，出血时，来势凶猛，出血量大，极度紧张、恐惧；2过度紧张、恐惧不仅加重出血，同时影响手术的顺利进行和术后伤口的愈合[2]。针对上述情况，做到沉着冷静，忙而不乱，积极采取各项抢救措施的同时，给予心理支持，缓解患者紧张、恐惧等不良心理，必要时遵医嘱给予镇静剂，帮助树立战胜疾病的信心，积极配合抢救。
2.2 抢救配合
2.2.1 备急救物品药品。如三腔二囊管、止血药及升压药等；将患者安置重症监护室或抢救室；平卧位，头偏向一侧，双下肢抬高15-30℃；及时清除口、鼻腔血迹及呕吐物，保持呼吸道通畅，以防窒息；患者多有低氧血症，又是诱发出血和加重肝功能损害的因素，应立即吸痒。
2.2.2控制出血，维持体液平衡。⑴迅速建立静脉通道，患者因出血量多，处于失血性休克状态；此时快速输液、输血，恢复血容量，保证心、脑、肝、肾等重要器官供血，避免不可逆的损伤；宜输新鲜血，因鲜血保存有凝血因子，含氨量低，利于止血和预防肝性脑病；快速大量输液很可能引起止血后再出血，当输液量达到出血量60%～70%时门脉压及肝脏供血量已恢复原水平，继续补液导致门脉压及肝脏供血量持续增加而引起再次出血，所以快速补液时，严密监测血压、脉搏，血压恢复至稍低于正常即可，这样即保证心、脑、肾等重要器官供血，又不致使门脉压过高，利于治疗。根据检查结果，调节输液种类速度，纠正水、电解质紊乱。⑵冰盐水或冰盐水加血管收缩剂作胃内灌洗，灌洗至回抽液清澈；遵医嘱应用止血药，并注意观察疗效和不良反应。
2.2.3 观察病情。⑴生命体征：2持续心电监护，每30min测血压、脉搏、呼吸1次并记录，注意有无脉搏细速、血压下降、呼吸困难等休克现象；⑵精神和意识状态：有无神志疲倦、表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、意识不清甚至昏迷。⑶皮肤和甲床的色泽，肢体的温度，周围静脉充盈情况。⑷准确记录24h出入量，休克时，观察记录每小时尿量，应保持﹥30ml/小时。⑸观察呕吐物和粪便性质、颜色和量。⑹监测血常规、血清电解质和血气分析的变化。如患者轻微体位变化即出现心慌、头晕、出冷汗甚至昏厥、血压下降，提示出血量大。如出现以下情况提示可能再出血：（1）反复呕血、胃部不适、烦躁、黑便次数多。（2）经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压波动。（3）血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降。（4）液体补足、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高。如出现上述情况立即告知医师。
3 三腔管护理 利用充气气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目的。置管前检查三腔管有无老化、漏气，向患者解释放置三腔管的目的、意义和方法，以取得配合。直管后的护理：⑴患者头侧位，及时清除口、鼻咽部的分别物，防止吸入性肺炎。⑵用液体石蜡润滑鼻腔，保持湿润；观察调整牵引绳松紧度，防止鼻及口粘膜长期受压而发生糜烂、坏死；放置期间每12小时放气20-30分钟避免粘膜长期受压糜烂、坏死。⑶观察记录胃肠减压引流量、色判断是否出血停止。⑷床边放剪刀，若气囊破裂或漏气，上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即将三腔管剪断。⑸拔管：放置不宜超过3天，以免粘膜受压时间过长而缺血、坏死；先放松牵引，抽出囊內气体，观察24小时无出血，让患者口服液体石蜡30-50ml，缓慢、轻巧拔出三腔管；若气囊压迫48小时胃管仍有鲜血抽出说明压迫无效，应做好紧急手术准备。
4一般护理
⑴预防感染。因出血过多，大量蛋白质丢失，抵抗力下降，易发生感染，故要做好每环节的护理。安置单人房间，室内空气新鲜，湿温度适宜，定时消毒；床铺清洁平整，定时翻身，防止褥疮和肺部并发症；加强口腔护理保持口腔清洁。
⑵饮食护理。出血时禁食水，停止1-2天进高热量、高维生素的温凉流质，少量多餐，细嚼慢咽，避免粗糙、刺激性食物，防止损伤曲张静脉发生再出血。
⑶健康指导。讲解引起出血诱因，如饮食不当、情绪波动，劳累等；指导遵医嘱按时服药，进富有营养、易于消化、无刺激性的软食，避免暴饮暴食、粗糙、干硬、带骨刺和过热、过冷的食物，戒烟酒；保持情绪稳定；避免腹内压升高的因素，如用力咳嗽、排便等；指导学会早期识别出血征象和应急措施。
参考文献
[1]曹伟新，李乐之，外科护理学第4版22人民卫生出版社2006.8.28281
[2]李乐之腹部手术患者术前焦虑和社会支持的相关性研究，护士进修杂志，2000，15（3）：171-172
【摘要】 目的 探讨肝硬化上消化道大出血患者临床急救和护理。方法 对我科2010年12月—2014年12月收治11例肝硬化上消化道大出血患者临床资料回顾性的分析。结果 明显提高抢救成功率，避免再出血及减少并发症。结论 通过对肝硬化上消化道大出血患者积极抢救和精心护理，不仅挽救了患者的生命，还缩短了住院时间、减轻了经济负担。
【关键词】肝硬化 出血 急救 护理
食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化患者常见的危机生命的并发症，一次出血量可达1000-2000ml。急性出血时，呕吐鲜红色血液，血液经胃酸及其他消化液的作用，随粪便排出时呈柏油样黑便。由于肝功能损害使凝血酶原合成障碍和脾功能亢进使血小板减少，一旦出血，难以自止。约50%的病人在第一次大出血时可直接因失血引起严重的休克或因肝组织严重缺血缺氧而引起肝衰竭死亡[1]。临床上护士配合医生积极抢救和精心护理非常重要，现将体会介绍如下。
1 临床资料
2010年12月—2014年12月我科共收治肝硬化上消化道大出血患者11例，其中男8例，女3例，年龄在38—68岁之间，平均年龄55岁。4例无明显先兆，5例有上腹不适、恶心等现象，2例头晕、疲乏，出血量在1000ml以上。经积级抢救和精心护理，5例治愈出院，6例病情稳定后手术治疗。
2抢救及护理
2.1 心理护理。患者由于病程长、预后差，情绪悲观，信心不足，出血时，来势凶猛，出血量大，极度紧张、恐惧；2过度紧张、恐惧不仅加重出血，同时影响手术的顺利进行和术后伤口的愈合[2]。针对上述情况，做到沉着冷静，忙而不乱，积极采取各项抢救措施的同时，给予心理支持，缓解患者紧张、恐惧等不良心理，必要时遵医嘱给予镇静剂，帮助树立战胜疾病的信心，积极配合抢救。
2.2 抢救配合
2.2.1 备急救物品药品。如三腔二囊管、止血药及升压药等；将患者安置重症监护室或抢救室；平卧位，头偏向一侧，双下肢抬高15-30℃；及时清除口、鼻腔血迹及呕吐物，保持呼吸道通畅，以防窒息；患者多有低氧血症，又是诱发出血和加重肝功能损害的因素，应立即吸痒。
2.2.2控制出血，维持体液平衡。⑴迅速建立静脉通道，患者因出血量多，处于失血性休克状态；此时快速输液、输血，恢复血容量，保证心、脑、肝、肾等重要器官供血，避免不可逆的损伤；宜输新鲜血，因鲜血保存有凝血因子，含氨量低，利于止血和预防肝性脑病；快速大量输液很可能引起止血后再出血，当输液量达到出血量60%～70%时门脉压及肝脏供血量已恢复原水平，继续补液导致门脉压及肝脏供血量持续增加而引起再次出血，所以快速补液时，严密监测血压、脉搏，血压恢复至稍低于正常即可，这样即保证心、脑、肾等重要器官供血，又不致使门脉压过高，利于治疗。根据检查结果，调节输液种类速度，纠正水、电解质紊乱。⑵冰盐水或冰盐水加血管收缩剂作胃内灌洗，灌洗至回抽液清澈；遵医嘱应用止血药，并注意观察疗效和不良反应。
2.2.3 观察病情。⑴生命体征：2持续心电监护，每30min测血压、脉搏、呼吸1次并记录，注意有无脉搏细速、血压下降、呼吸困难等休克现象；⑵精神和意识状态：有无神志疲倦、表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、意识不清甚至昏迷。⑶皮肤和甲床的色泽，肢体的温度，周围静脉充盈情况。⑷准确记录24h出入量，休克时，观察记录每小时尿量，应保持﹥30ml/小时。⑸观察呕吐物和粪便性质、颜色和量。⑹监测血常规、血清电解质和血气分析的变化。如患者轻微体位变化即出现心慌、头晕、出冷汗甚至昏厥、血压下降，提示出血量大。如出现以下情况提示可能再出血：（1）反复呕血、胃部不适、烦躁、黑便次数多。（2）经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压波动。（3）血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降。（4）液体补足、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高。如出现上述情况立即告知医师。
3 三腔管护理 利用充气气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目的。置管前检查三腔管有无老化、漏气，向患者解释放置三腔管的目的、意义和方法，以取得配合。直管后的护理：⑴患者头侧位，及时清除口、鼻咽部的分别物，防止吸入性肺炎。⑵用液体石蜡润滑鼻腔，保持湿润；观察调整牵引绳松紧度，防止鼻及口粘膜长期受压而发生糜烂、坏死；放置期间每12小时放气20-30分钟避免粘膜长期受压糜烂、坏死。⑶观察记录胃肠减压引流量、色判断是否出血停止。⑷床边放剪刀，若气囊破裂或漏气，上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即将三腔管剪断。⑸拔管：放置不宜超过3天，以免粘膜受压时间过长而缺血、坏死；先放松牵引，抽出囊內气体，观察24小时无出血，让患者口服液体石蜡30-50ml，缓慢、轻巧拔出三腔管；若气囊压迫48小时胃管仍有鲜血抽出说明压迫无效，应做好紧急手术准备。
4一般护理
⑴预防感染。因出血过多，大量蛋白质丢失，抵抗力下降，易发生感染，故要做好每环节的护理。安置单人房间，室内空气新鲜，湿温度适宜，定时消毒；床铺清洁平整，定时翻身，防止褥疮和肺部并发症；加强口腔护理保持口腔清洁。
⑵饮食护理。出血时禁食水，停止1-2天进高热量、高维生素的温凉流质，少量多餐，细嚼慢咽，避免粗糙、刺激性食物，防止损伤曲张静脉发生再出血。
⑶健康指导。讲解引起出血诱因，如饮食不当、情绪波动，劳累等；指导遵医嘱按时服药，进富有营养、易于消化、无刺激性的软食，避免暴饮暴食、粗糙、干硬、带骨刺和过热、过冷的食物，戒烟酒；保持情绪稳定；避免腹内压升高的因素，如用力咳嗽、排便等；指导学会早期识别出血征象和应急措施。
参考文献
[1]曹伟新，李乐之，外科护理学第4版22人民卫生出版社2006.8.28281
[2]李乐之腹部手术患者术前焦虑和社会支持的相关性研究，护士进修杂志，2000，15（3）：171-172