摘 要 目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的临床效果。方法：2007年4月～2007年11月，对29例胆囊结石并肝外胆管结石患者先行腹腔镜胆囊切除，然后切开胆总管用胆道镜探查，取石，T管引流术。结果：1例因胆囊三角区粘连严重而中转开腹，1例因术后1个月发现胆总管结石而行ERCP，其余27例均顺利完成腹腔镜胆囊切除、胆道镜肝外胆管探查T管引流术。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石临床效果可靠。
　　关键词 腹腔镜胆囊切除术 胆道镜胆总管探查术 胆囊结石合并肝外胆管结石
　　
　　资料与方法
　　
　　2007年4月～2007年11月收治胆囊并肝外胆管结石患者29例，男12例，女17例；年龄35～72岁，平均52岁；病史2天～1年，均有反复胆绞痛及黄疸，术前B超、MRCP检查提示胆囊结石并胆总管结石，胆总管扩张明显，直径1.2～1.9cm，胆管内结石为单发或多发，术前合并急性胆管炎2例，合并胆囊积液1例。
　　治疗方法：本组采用腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管探查取石术29例，胆总管放置T管引流29例。术后4周行T管造影术，1例胆总管内有残余结石，再次行ERCP取出。全部病例术后1～3个月均复查肝功能和B超检查。采用全麻、四孔法行腹腔镜胆囊切除，术中游离胆囊管后将其夹闭，暂不切断，然后处理胆囊动脉并将胆囊游离，将胆囊底钳夹后顶向肝面。个别患者因胆囊肿大而影响视野者，先行胆囊切除术，但将胆囊管留长，以便牵引用。切开胆总管前常规行穿刺抽吸，以确认胆总管。用胆总管切开刀将胆总管在胆囊管入口下胆总管前壁切开至所需长度，一般1.2～1.7cm。首先胆道取石钳钳取胆总管切口附近结石，再用P20奥林巴斯胆道镜，经剑突下戳孔进镜观察胆总管近、远端管腔及肝总管、左右肝管开口处，以专用取石网篮取净结石，或用胆道取石钳将结石推入十二指肠。并以胆道镜身扩张胆总管下端至胆道镜头端进入十二指肠腔，八号胆道探子顺利通过胆总管下端进入十二指肠腔内。确认胆道内无结石后置入20-24号T型管，胆总管用4/0可吸收无创线一层缝合，切断胆囊管后取出胆囊，于小网膜孔放置腹腔引流管，与T管分别经右肋缘下切口引出体外。
　　
　　结 果
　　
　　本组29例患者中，其中1例因胆囊三角区粘连严重而中转开腹，其他28例均以微创外科方法完成手术。术后疼痛轻微，1～2天胃肠功能恢复，术后T型管胆汁引流量每日260～600ml，腹腔引流管术后1～2天内有淡洗肉水样的渗液引出，量5～50ml，于手术后1～2天拔除。T管放置时间为4周，均经T管造影证实无残余结石后拔出T管，住院天数6～10天，平均住院日8天。另外有1例患者术中胆道造影未发现结石，但术后4周胆道造影有1枚直径6mm的小结石，多考慮肝内胆管结石掉入胆总管所致。经肝素直接溶石失败后，行ERCP取出。本组病例无其他明显并发症发生。
　　
　　讨 论
　　
　　微创治疗胆囊并胆总管结石各术式比较：胆囊结石并胆总管结石是临床常见的外科疾病，腹腔镜胆囊切除术现在已成为了胆囊切除术的标准术式^[1]，胆总管结石的微创外科治疗一直都受到外科界的重视。腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，被认为是治疗胆囊结石继发胆总管结石病的最佳方法，对具有适应性的病人应成为首选的治疗措施^[2]。腹腔镜结合胆道镜胆囊切除和胆总管探查术只需掌握腹腔镜技术，不受胆总管结石的大小的限制。临床实践的结果表明：在设备条件具备的情况下，腹腔镜结合胆道镜胆囊切除、胆总管探查取石术与开腹的传统胆囊切除、胆总管探查取石术比较，其手术适应证、术前准备、术后处理相似，但腹腔镜手术具有损伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点，具有广泛的临床应用前景。
　　
　　参考文献
　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2000：1337.
　　2 黄中荣，张雷达，蒲德振，等.中华中西医杂志，2004，5：53.