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【摘要】 目的：评价锁骨钩钢板内固定术在治疗肩锁关节脱位中的应用价值及临床疗效。方法：2007-2011年笔者所在医院对31例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者使用切开复位锁骨钩钢板固定术。结果：所有患者术后随访6～18个月，平均12个月，无一例出现内固定断裂、脱出、肩关节功能障碍等并发症。结论：与传统方法比较，锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位操作方便，固定稳妥，预后较好。
【关键词】 肩锁关节脱位； 锁骨钩钢板
肩锁关节脱位是常见的损伤，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位应采取手术治疗[1]。笔者所在科2007-2011年采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位31例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共31例患者，其中男20例，女11例，年龄21～58岁，平均34岁，交通事故伤19例，运动伤7例，高处坠落伤5例，受伤时间1～11 d。Tossy分型均为Ⅲ型，均为新鲜损伤。
1.2 手术方法 采用颈丛或全身麻醉，患者仰卧，患侧肩部垫高，头转向健侧。手术切口为绕肩峰弧形切口，全长约6～8 cm，切开皮肤、皮下组织，显露肩峰及肩锁关节，检查肩锁韧带、喙锁韧带损伤情况，预弯钢板钩，将锁骨钩钢板紧贴锁骨后方插入肩峰下，钢板位于锁骨上，下压钢板使锁骨远端复位。依次转孔、螺钉固定钢板。缝合修补撕裂的肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌、斜方肌止点。检查肩关节活动度及钢板稳定性，然后关闭切口。
1.3 术后处理及随访 术后患肢三角巾悬吊制动，1周后适当肩关节功能锻炼，前屈或外展锻炼，3周后肩关节完全主动抬举、环转功能锻炼，锻炼强度、幅度逐渐加强。拆除锁骨钩钢板之前禁止患侧上肢负重，可以进行患侧肩关节上举小于90°活动。术后8个月左右可再次入院手术取出钢板。每次随访都要拍摄肩关节正位片。锁骨钩钢板固定期间观察钢板是否松动、断裂、脱钩、肩峰下磨损等。内固定取出后观察肩锁关节脱位是否复发，肩关节活动度的恢复，肩部疼痛有无缓解等。
2 结果
31例患者肩锁关节复位良好，钢板位置良好，固定牢固确切，手术时间40～70 min，平均50 min，即可完成。术后1周适当肩关节功能锻炼，3周后肩关节完全主动抬举、环转功能锻炼。术后6周肩关节功能恢复接近正常。本组31例患者肩锁关节脱位全部愈合，愈合时间为8～12周，所有患者均恢复正常运动功能。本组患者发生肩峰下骨磨损27例（87.1%），肩峰下撞击5例（16.1%），锁骨钩钢板螺钉松动退出1例（3.2%），无钢板断裂或脱钩病例发生。发生肩峰下撞击症状的患者，在锁骨钩钢板取出术后症状明显减轻或消失。
3 讨论
3.1 肩锁关节脱位机制 肩锁关节脱位（dislocation of the acromioclavicular joint）十分常见，多见于年轻人的运动创伤，有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨，过大暴力会使喙锁韧带亦断裂[2]。
3.2 肩关节脱位的分型及治疗方法 临床上传统采用Tossy的三分法，这种分类方法突出影像学的特点，实用性强。Ⅰ型：X线片只表现锁骨外侧端有轻度移位，提示肩锁关节囊与韧带扭伤和部分断裂；Ⅱ型：X线片显示锁骨外侧端挑起，至少已有二分之一以上已脱位，提示肩锁关节囊与韧带破裂；Ⅲ型：X线片显示锁骨外侧端挑出于肩峰的上方，提示肩锁韧带、喙锁韧带均已断裂。对于TossyⅠ、Ⅱ型脱位均可保守治疗，TossyⅢ型肩锁关节脱位多采取手术治疗，包括肩锁关节克氏针固定术、韧带重建术及钢板内固定术。在锁骨钩钢板广泛临床推广之前，多采用克氏针固定肩锁关节或用拉力螺钉固定锁骨及喙突，修复损伤断裂的肩锁韧带及喙锁韧带。但以上手术方式缺点较多，如克氏针固定损伤关节软骨，出现创伤性关节炎的可能性较大；克氏针固定限制了肩锁关节微动，当肩关节功能锻炼时，可出现克氏针松动、移位、断裂等并发症[3]；拉力螺钉将锁骨固定至喙突，随着肩部抬举功能锻炼，常出现螺钉松动、退钉、断裂等情况。
3.3 锁骨钩钢板的特点 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位在国内外已应用了十几年，广泛的临床应用证实了该方法疗效确切[4]。锁骨钩钢板符合微创的设计理念，符合肩锁关节的解剖及生物力学特点。其原理是通过位于肩峰下的锁骨钩和锁骨外侧钢板的固定形成杠杆作用，在锁骨远端产生持久而稳定的压力，使锁骨远端不再脱位。结合笔者所在科使用肩锁骨钩钢板治疗锁关节脱位的临床经验，总结锁骨钩钢板内固定术的优点如下：（1）术中显露充分，有利于清理关节内破损的软组织、软骨，有利于修复肩锁关节囊、韧带等。（2）锁骨钩钢板呈“S”形，与锁骨外形相匹配，符合局部解剖学特点。（3）术后钢板钩位于肩峰下，对肩袖关节囊无干扰，对肩关节外展无影响，无肱骨头撞击现象。（4）术后锁骨远端与肩峰之间可达到解剖复位，关节囊、喙锁韧带不承受牵张力，有利于创伤修复愈合[5]。（5）固定牢固、稳定，患者术后可早期肩关节功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩。
3.4 手术要点及注意事项 术中应充分止血，显露肩锁关节，尽量将肩锁关节中的软组织和软骨碎片清除干净，避免术后发生创伤性关节炎。根据锁骨远端外形将钢板预弯、塑形，如预弯不足，将可能出现钢板螺钉松动、退钉。钢板固定于锁骨上方，钢板钩插入点应在锁骨远端、肩锁关节后方，钢板钩一定要位于肩峰和骨膜之间，否则术后钢板钩可造成肩峰下撞击[6]。有资料显示，锁骨钩钢板外侧钩放置不当可引起术后肩关节疼痛及功能障碍，正确的方法是紧贴肩峰插入锁骨钩钢板外侧钩，结合越紧密，越能减少其间软组织嵌入，减少肩峰与钢板钩的撞击[7]。
针对术中是否需要修复喙锁韧带，临床尚无统一认识。TossyⅢ型肩锁关节脱位患者的肩锁韧带、喙锁韧带均已完全断裂，从理论上讲，修复韧带有利于维持肩锁关节稳定性，促进创伤愈合。有学者认为采用锁骨钩钢板手术治疗新鲜脱位后，喙突与锁骨之间的距离基本恢复，喙锁韧带断端相互接触，处于相对低张力松弛状态，可瘢痕愈合[8]。 术后的功能锻炼同样重要，锻炼欠佳将引起肩关节僵硬、疼痛，影响肩关节功能恢复。一般建议术后患者三角巾固定患肢，术后1周功能锻炼，4～8周逐渐恢复正常活动，术后8个月左右取出内固定钢板。有学者研究认为，锁骨钩钢板的取出有助于肩外展功能的恢复[9]。钢板取出过晚，将有可能出现断钩、脱钩的并发症，其原因与肩锁关节微动、应力集中及金属疲劳有关，所以内固定应及时取出[10]。
综上所述，笔者认为，治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位使用锁骨钩钢板操作便捷，固定牢固稳定，手术时间短，并允许早期功能锻炼，治疗效果满意，是一种理想的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Tossy J D，Mead N D.Acromioclavicular Separation，useful and piratical classification for treatment [J].Clin Orthop Relat Res，1963，28（1）：111.
[2] 吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：762-763.
[3] 张勇华，艾昌淼，李竖飞.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位36例[J].实用骨科杂志，2010，16（8）：602-604.
[4] 蒋臻欢，杨惠林，蒋建农，等.肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2010，16（6）：440-441.
[5] Mcda P V，Machani B，Sinopidis C，et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures： a prospective study [J].Injury，2006，37（3）：277.
[6] 李自超，瞿科斌，衡孝来，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2006，12（4）：333-335.
[7] 周勇，冉学军，邓长青，等.锁骨钩钢板内固定术后肩部疼痛和外展受限的分析[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：539-540.
[8] 仲飙，陈华，孙辉，等.锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（1）：41.
[9] 郭峰，张金喜，管中宁，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：204.
[10] 陈元庄，张敏，马滚韶.锁骨钩钢板的临床应用及并发症分析[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（1）：117-118.
（收稿日期：2012-11-28） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 肩锁关节脱位； 锁骨钩钢板
肩锁关节脱位是常见的损伤，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位应采取手术治疗[1]。笔者所在科2007-2011年采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位31例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共31例患者，其中男20例，女11例，年龄21～58岁，平均34岁，交通事故伤19例，运动伤7例，高处坠落伤5例，受伤时间1～11 d。Tossy分型均为Ⅲ型，均为新鲜损伤。
1.2 手术方法 采用颈丛或全身麻醉，患者仰卧，患侧肩部垫高，头转向健侧。手术切口为绕肩峰弧形切口，全长约6～8 cm，切开皮肤、皮下组织，显露肩峰及肩锁关节，检查肩锁韧带、喙锁韧带损伤情况，预弯钢板钩，将锁骨钩钢板紧贴锁骨后方插入肩峰下，钢板位于锁骨上，下压钢板使锁骨远端复位。依次转孔、螺钉固定钢板。缝合修补撕裂的肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌、斜方肌止点。检查肩关节活动度及钢板稳定性，然后关闭切口。
1.3 术后处理及随访 术后患肢三角巾悬吊制动，1周后适当肩关节功能锻炼，前屈或外展锻炼，3周后肩关节完全主动抬举、环转功能锻炼，锻炼强度、幅度逐渐加强。拆除锁骨钩钢板之前禁止患侧上肢负重，可以进行患侧肩关节上举小于90°活动。术后8个月左右可再次入院手术取出钢板。每次随访都要拍摄肩关节正位片。锁骨钩钢板固定期间观察钢板是否松动、断裂、脱钩、肩峰下磨损等。内固定取出后观察肩锁关节脱位是否复发，肩关节活动度的恢复，肩部疼痛有无缓解等。
2 结果
31例患者肩锁关节复位良好，钢板位置良好，固定牢固确切，手术时间40～70 min，平均50 min，即可完成。术后1周适当肩关节功能锻炼，3周后肩关节完全主动抬举、环转功能锻炼。术后6周肩关节功能恢复接近正常。本组31例患者肩锁关节脱位全部愈合，愈合时间为8～12周，所有患者均恢复正常运动功能。本组患者发生肩峰下骨磨损27例（87.1%），肩峰下撞击5例（16.1%），锁骨钩钢板螺钉松动退出1例（3.2%），无钢板断裂或脱钩病例发生。发生肩峰下撞击症状的患者，在锁骨钩钢板取出术后症状明显减轻或消失。
3 讨论
3.1 肩锁关节脱位机制 肩锁关节脱位（dislocation of the acromioclavicular joint）十分常见，多见于年轻人的运动创伤，有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨，过大暴力会使喙锁韧带亦断裂[2]。
3.2 肩关节脱位的分型及治疗方法 临床上传统采用Tossy的三分法，这种分类方法突出影像学的特点，实用性强。Ⅰ型：X线片只表现锁骨外侧端有轻度移位，提示肩锁关节囊与韧带扭伤和部分断裂；Ⅱ型：X线片显示锁骨外侧端挑起，至少已有二分之一以上已脱位，提示肩锁关节囊与韧带破裂；Ⅲ型：X线片显示锁骨外侧端挑出于肩峰的上方，提示肩锁韧带、喙锁韧带均已断裂。对于TossyⅠ、Ⅱ型脱位均可保守治疗，TossyⅢ型肩锁关节脱位多采取手术治疗，包括肩锁关节克氏针固定术、韧带重建术及钢板内固定术。在锁骨钩钢板广泛临床推广之前，多采用克氏针固定肩锁关节或用拉力螺钉固定锁骨及喙突，修复损伤断裂的肩锁韧带及喙锁韧带。但以上手术方式缺点较多，如克氏针固定损伤关节软骨，出现创伤性关节炎的可能性较大；克氏针固定限制了肩锁关节微动，当肩关节功能锻炼时，可出现克氏针松动、移位、断裂等并发症[3]；拉力螺钉将锁骨固定至喙突，随着肩部抬举功能锻炼，常出现螺钉松动、退钉、断裂等情况。
3.3 锁骨钩钢板的特点 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位在国内外已应用了十几年，广泛的临床应用证实了该方法疗效确切[4]。锁骨钩钢板符合微创的设计理念，符合肩锁关节的解剖及生物力学特点。其原理是通过位于肩峰下的锁骨钩和锁骨外侧钢板的固定形成杠杆作用，在锁骨远端产生持久而稳定的压力，使锁骨远端不再脱位。结合笔者所在科使用肩锁骨钩钢板治疗锁关节脱位的临床经验，总结锁骨钩钢板内固定术的优点如下：（1）术中显露充分，有利于清理关节内破损的软组织、软骨，有利于修复肩锁关节囊、韧带等。（2）锁骨钩钢板呈“S”形，与锁骨外形相匹配，符合局部解剖学特点。（3）术后钢板钩位于肩峰下，对肩袖关节囊无干扰，对肩关节外展无影响，无肱骨头撞击现象。（4）术后锁骨远端与肩峰之间可达到解剖复位，关节囊、喙锁韧带不承受牵张力，有利于创伤修复愈合[5]。（5）固定牢固、稳定，患者术后可早期肩关节功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩。
3.4 手术要点及注意事项 术中应充分止血，显露肩锁关节，尽量将肩锁关节中的软组织和软骨碎片清除干净，避免术后发生创伤性关节炎。根据锁骨远端外形将钢板预弯、塑形，如预弯不足，将可能出现钢板螺钉松动、退钉。钢板固定于锁骨上方，钢板钩插入点应在锁骨远端、肩锁关节后方，钢板钩一定要位于肩峰和骨膜之间，否则术后钢板钩可造成肩峰下撞击[6]。有资料显示，锁骨钩钢板外侧钩放置不当可引起术后肩关节疼痛及功能障碍，正确的方法是紧贴肩峰插入锁骨钩钢板外侧钩，结合越紧密，越能减少其间软组织嵌入，减少肩峰与钢板钩的撞击[7]。
针对术中是否需要修复喙锁韧带，临床尚无统一认识。TossyⅢ型肩锁关节脱位患者的肩锁韧带、喙锁韧带均已完全断裂，从理论上讲，修复韧带有利于维持肩锁关节稳定性，促进创伤愈合。有学者认为采用锁骨钩钢板手术治疗新鲜脱位后，喙突与锁骨之间的距离基本恢复，喙锁韧带断端相互接触，处于相对低张力松弛状态，可瘢痕愈合[8]。 术后的功能锻炼同样重要，锻炼欠佳将引起肩关节僵硬、疼痛，影响肩关节功能恢复。一般建议术后患者三角巾固定患肢，术后1周功能锻炼，4～8周逐渐恢复正常活动，术后8个月左右取出内固定钢板。有学者研究认为，锁骨钩钢板的取出有助于肩外展功能的恢复[9]。钢板取出过晚，将有可能出现断钩、脱钩的并发症，其原因与肩锁关节微动、应力集中及金属疲劳有关，所以内固定应及时取出[10]。
综上所述，笔者认为，治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位使用锁骨钩钢板操作便捷，固定牢固稳定，手术时间短，并允许早期功能锻炼，治疗效果满意，是一种理想的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Tossy J D，Mead N D.Acromioclavicular Separation，useful and piratical classification for treatment [J].Clin Orthop Relat Res，1963，28（1）：111.
[2] 吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：762-763.
[3] 张勇华，艾昌淼，李竖飞.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位36例[J].实用骨科杂志，2010，16（8）：602-604.
[4] 蒋臻欢，杨惠林，蒋建农，等.肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2010，16（6）：440-441.
[5] Mcda P V，Machani B，Sinopidis C，et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures： a prospective study [J].Injury，2006，37（3）：277.
[6] 李自超，瞿科斌，衡孝来，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2006，12（4）：333-335.
[7] 周勇，冉学军，邓长青，等.锁骨钩钢板内固定术后肩部疼痛和外展受限的分析[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：539-540.
[8] 仲飙，陈华，孙辉，等.锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（1）：41.
[9] 郭峰，张金喜，管中宁，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：204.
[10] 陈元庄，张敏，马滚韶.锁骨钩钢板的临床应用及并发症分析[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（1）：117-118.
（收稿日期：2012-11-28） （本文编辑：连胜利）