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摘 要：探讨吗替麦考酚酯（MMF）治疗狼疮性肾炎的临床疗效及相关副反应，为临床治疗提供依据。选取48例肾病水平蛋白尿的狼疮性肾炎患儿，这些患者均激素治疗无效。将其随机分为治疗组（24例）和对照组（24例），治疗组应用吗替麦考酚酯治疗，对照组应用环磷酰胺（CTX）治疗，两组均采用对症治疗及支持治疗。所有病例均于1、3、6、9及12个月后进行尿蛋白、血清白蛋白及肌酐清除率的检测。MMF组在应用MMF2.5个月时出现治疗反应，3、6、9及12个月时间点尿蛋白下降程度与CTX组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组均较治疗前血清白蛋白和肌酐清除率均明显升高（P<0.05），6个月及12个月后，MMF组与CTX组相比，血清白蛋白和肌酐清除率明显升高（P<0.05）。随访中，所有患者蛋白均转阴，且肾功能恢复正常，并且没有复发。MMF在所有患者中没有出现副作用，表明MMF对治疗肾病水平蛋白尿的狼疮性肾炎有效，副作用小。
关键词：吗替麦考酚酯 蛋白尿 狼疮性肾炎
中图分类号：R259.9 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）12（b）-0149-02
狼疮性肾炎是由于免疫复合物沉积于肾脏造成肾脏组织及病理损伤的疾病。如果患者表现为肾病水平的大量蛋白尿，将会对肾脏造成长久损伤。免疫抑制剂如环孢素A联合糖皮质激素已经应用于快速进展性狼疮性肾炎，但是部分病例已经报道这些药的联合使用有一定的副作用。免疫抑制剂吗替麦考酚酯（MMF）受到广泛重视，在成人狼疮性肾炎中已经应用，现将其应用于狼疮性儿童的效果予以阐述。
1 资料与方法
1.1 资料
2006年1月—2016年9月间收治患儿中选取48例，男20例，女28例，平均年龄（8.95±1.5）岁。所有患者均在诊断狼疮性肾炎6周内进行肾活检证实，且都伴有肾病水平的蛋白尿，平均尿蛋白5.6 g/d。所有患者在发病出现无肾衰及高血压。在选取的所有患者中，尿常规检查均有镜下血尿。将所有患者分为两组，每组24例，分别为治疗组和对照组，分别应用吗替麦考酚酯治疗及环磷酰胺治疗。
1.2 方法
1.2.1 方案
治疗组及对照组使用MMF或CTX前所有患儿对激素均不敏感，所有患儿首先应用常规口服强的松（1.5 mg/kg） 3次/d，应用2周，如果大量蛋白尿持续存在，改为激素冲击治疗3 d，如果患儿对激素仍无反应，而家属因为环磷酰胺的副作用拒绝应用环磷酰胺，患儿应用口服MMF。实验组口服方法：MMF：15～25 mg/kg·d-1，口服2次/d。对照组口服方法：CTX：10～12 mg/kg·d-1，口服4次/d。
1.2.2 观察指标
在治疗期间1、3、6、9及12个月后，给予患者检测肌酐清除率，白蛋白及尿蛋白。检测肌酐清除率、血清白蛋白及24 h尿蛋白定量的变化。
1.2.3 统计学处理
统计学分析应用SPSS 15.0统计软件，数据以均数±标准差（s）表示，在进行治疗前后比较时应用t检验，在进行两组间时应用两样本均t检验，如果P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MMF组与CTX组蛋白尿比较
MMF组与CTX组在年龄及性别上差异没有显著性。MMF组治疗前的蛋白尿水平明显高于CTX组，差异有统计学意义（P=0.030<0.05）。治疗后1个月蛋白尿水平两组间无明显差异。但是，在3、6、9和12个月时间点蛋白尿的下降程度两组间比较差异有显著性。
2.2 MMF组与CTX组治疗前后蛋白尿变化比较
MMF组与CTX组治疗前后尿蛋白量减少比较，治疗1、3、6、9及12个月后两组尿蛋白均明显减少；而在最初治疗的1个月后MMF组与CTX组之间比较差异无统计学意义；在观察3、6、9及12个月治疗后MMF组与CTX组尿蛋白减少幅度比较差异有统计学意义。
2.3 血清白蛋白、肌酐清除率检测
治疗3个月后，两组与治疗前比较白蛋白、肌酐清除率有升高；而在治疗6个月后白蛋白、肌酐清除率显著升高。
2.4 副反应
治疗组患者无明显不良反应。6个患者在应用MMF后出现腹泻但3～5 d后，未经特殊治疗，腹泻治愈；4个患者谷丙转氨酶升高但6个月后未经特殊治疗恢复正常；在之后的随诊中所有的MMF组患儿均无复发。
3 讨论
吗替麦考酚酯的作用机制為在鸟嘌呤核苷酸合成的初始阶段起到阻断作用[3-4]。目前对狼疮性肾炎有许多治疗措施，例如应用激素冲击治疗、免疫抑制剂及细胞毒性药物等[5-6]。该实验研究结果表明替麦考酚酯对狼疮性肾炎患儿尤其是对有大量蛋白尿且对激素不敏感患儿有效。该实验中所有的患儿尿蛋白均恢复正常，且均没有产生吗替麦考酚酯依赖。吗替麦考酚酯已经用于治疗成人的肾脏疾病，在狼疮性肾炎的治疗，还处于开始阶段。
该研究中，应用吗替麦考酚酯组与应用环磷酰胺组在年龄及性别上没有差异。MMF组治疗前的蛋白尿水平明显高于CTX组；但是，两组在治疗的不同时期蛋白尿的下降程度MMF组较CTX组比较明显增加。说明应用吗替麦考酚酯组的治疗效果明显优于吗替麦考酚酯组。
与上述研究结果类似，应用吗替麦考酚酯3个月后可以有效增加血浆白蛋白和肌酐清除率，而且在应用6个月和12个月后效果更明显，吗替麦考酚酯与环磷酰胺的治疗效果相比，更明显增加血浆白蛋白和肌酐清除率，且差异有统计学意义。吗替麦考酚酯有诸多不良反应如腹泻、低镁血症、低钙血症及高钾血症等[7-8]。在实验中所有患者的副作用非常小，剂量适当。对于替麦考酚酯应用于紫癜性肾炎的疗程现在还不清楚，实验应用的时间大约是9～15个月。
通过该文的研究，发现在儿童狼疮性肾炎治疗中，吗替麦考酚酯是有效可靠的药物，而且用药的不良反应较少。而其主要机制可能是改善足突融合，减轻足细胞病变，进而减少肾组织的免疫损伤[9-10]。 參考文献
[1] Lau KK，Suzuki H，Novak J，et al.Pathogenesis Henoch-Schonlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol，2015（25）：19-26.
[2] Kalliakmani P，Benou E，Goumenos DS.Cyclosporin A in adult patients with Henoch-Schonlein purpura nephritis and nephrotic syndrome； 5 case reports[J].Clin Nephrol，2016（75）：380-383.
[3] Park JM，Won SC，Shin JI，et al.Cyclosporin A therapy for Henoch-Schonlein nephritis with nephrotic-range proteinuria[J].Pediatr Nephrol，2014（26）：411-417.
[4] Muzaffar M，Taj A，Sethi N，et al.Rapidly progressing glomerulonephritis secondary to henoch-Schonlein purpura treated with mycophenolate mofetil： a case report with atypical etiology and presentation[J].Am J Ther，2010，17（5）：e163-e166.
[5]Wakaki H，Ishikura K，Hataya H，et al.Henoch-Schonlein purpura nephritiswith nephrotic state in children： predictors of poor outcomes[J].Pediatr Nephrol，2014（26）：921-925.
[6] Ronkainen J， Ala-Houhala M， Huttunen NP， et al.Outcome of Henoch-Sch?nlein nephritis with nephrotic-range proteinuria[J]. Clin Nephrol，2003（60）：80-84.
[7] Shenoy M，Bradbury MG，Lewis MA， et al.Outcome of Henoch-Sch?nlein purpura nephritis treated with long-term immunosuppression[J].Pediatr Nephrol，2010（22）：1717-1722.
[8] Coppo R，Andrulli S，Amore A， et al.Prediction of outcome in Henoch-Sch?nlein Nephritis in children and adults[J].Am J Kidney Dis，2014（47）：993-1003.
[9] Zaffanello M，Brugnara M，Franchini M.Therapy for children with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis：a systematic review[J].Sci World 2007：（7）20-30.
[10] Tang S，Leung JC，Chan LY，et al.Mycophenolate mofetil alleviates persistentproteinuria in IgA nephropathy[J].Kidney Int，2005（68）：802-812.
关键词：吗替麦考酚酯 蛋白尿 狼疮性肾炎
中图分类号：R259.9 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）12（b）-0149-02
狼疮性肾炎是由于免疫复合物沉积于肾脏造成肾脏组织及病理损伤的疾病。如果患者表现为肾病水平的大量蛋白尿，将会对肾脏造成长久损伤。免疫抑制剂如环孢素A联合糖皮质激素已经应用于快速进展性狼疮性肾炎，但是部分病例已经报道这些药的联合使用有一定的副作用。免疫抑制剂吗替麦考酚酯（MMF）受到广泛重视，在成人狼疮性肾炎中已经应用，现将其应用于狼疮性儿童的效果予以阐述。
1 资料与方法
1.1 资料
2006年1月—2016年9月间收治患儿中选取48例，男20例，女28例，平均年龄（8.95±1.5）岁。所有患者均在诊断狼疮性肾炎6周内进行肾活检证实，且都伴有肾病水平的蛋白尿，平均尿蛋白5.6 g/d。所有患者在发病出现无肾衰及高血压。在选取的所有患者中，尿常规检查均有镜下血尿。将所有患者分为两组，每组24例，分别为治疗组和对照组，分别应用吗替麦考酚酯治疗及环磷酰胺治疗。
1.2 方法
1.2.1 方案
治疗组及对照组使用MMF或CTX前所有患儿对激素均不敏感，所有患儿首先应用常规口服强的松（1.5 mg/kg） 3次/d，应用2周，如果大量蛋白尿持续存在，改为激素冲击治疗3 d，如果患儿对激素仍无反应，而家属因为环磷酰胺的副作用拒绝应用环磷酰胺，患儿应用口服MMF。实验组口服方法：MMF：15～25 mg/kg·d-1，口服2次/d。对照组口服方法：CTX：10～12 mg/kg·d-1，口服4次/d。
1.2.2 观察指标
在治疗期间1、3、6、9及12个月后，给予患者检测肌酐清除率，白蛋白及尿蛋白。检测肌酐清除率、血清白蛋白及24 h尿蛋白定量的变化。
1.2.3 统计学处理
统计学分析应用SPSS 15.0统计软件，数据以均数±标准差（s）表示，在进行治疗前后比较时应用t检验，在进行两组间时应用两样本均t检验，如果P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MMF组与CTX组蛋白尿比较
MMF组与CTX组在年龄及性别上差异没有显著性。MMF组治疗前的蛋白尿水平明显高于CTX组，差异有统计学意义（P=0.030<0.05）。治疗后1个月蛋白尿水平两组间无明显差异。但是，在3、6、9和12个月时间点蛋白尿的下降程度两组间比较差异有显著性。
2.2 MMF组与CTX组治疗前后蛋白尿变化比较
MMF组与CTX组治疗前后尿蛋白量减少比较，治疗1、3、6、9及12个月后两组尿蛋白均明显减少；而在最初治疗的1个月后MMF组与CTX组之间比较差异无统计学意义；在观察3、6、9及12个月治疗后MMF组与CTX组尿蛋白减少幅度比较差异有统计学意义。
2.3 血清白蛋白、肌酐清除率检测
治疗3个月后，两组与治疗前比较白蛋白、肌酐清除率有升高；而在治疗6个月后白蛋白、肌酐清除率显著升高。
2.4 副反应
治疗组患者无明显不良反应。6个患者在应用MMF后出现腹泻但3～5 d后，未经特殊治疗，腹泻治愈；4个患者谷丙转氨酶升高但6个月后未经特殊治疗恢复正常；在之后的随诊中所有的MMF组患儿均无复发。
3 讨论
吗替麦考酚酯的作用机制為在鸟嘌呤核苷酸合成的初始阶段起到阻断作用[3-4]。目前对狼疮性肾炎有许多治疗措施，例如应用激素冲击治疗、免疫抑制剂及细胞毒性药物等[5-6]。该实验研究结果表明替麦考酚酯对狼疮性肾炎患儿尤其是对有大量蛋白尿且对激素不敏感患儿有效。该实验中所有的患儿尿蛋白均恢复正常，且均没有产生吗替麦考酚酯依赖。吗替麦考酚酯已经用于治疗成人的肾脏疾病，在狼疮性肾炎的治疗，还处于开始阶段。
该研究中，应用吗替麦考酚酯组与应用环磷酰胺组在年龄及性别上没有差异。MMF组治疗前的蛋白尿水平明显高于CTX组；但是，两组在治疗的不同时期蛋白尿的下降程度MMF组较CTX组比较明显增加。说明应用吗替麦考酚酯组的治疗效果明显优于吗替麦考酚酯组。
与上述研究结果类似，应用吗替麦考酚酯3个月后可以有效增加血浆白蛋白和肌酐清除率，而且在应用6个月和12个月后效果更明显，吗替麦考酚酯与环磷酰胺的治疗效果相比，更明显增加血浆白蛋白和肌酐清除率，且差异有统计学意义。吗替麦考酚酯有诸多不良反应如腹泻、低镁血症、低钙血症及高钾血症等[7-8]。在实验中所有患者的副作用非常小，剂量适当。对于替麦考酚酯应用于紫癜性肾炎的疗程现在还不清楚，实验应用的时间大约是9～15个月。
通过该文的研究，发现在儿童狼疮性肾炎治疗中，吗替麦考酚酯是有效可靠的药物，而且用药的不良反应较少。而其主要机制可能是改善足突融合，减轻足细胞病变，进而减少肾组织的免疫损伤[9-10]。 參考文献
[1] Lau KK，Suzuki H，Novak J，et al.Pathogenesis Henoch-Schonlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol，2015（25）：19-26.
[2] Kalliakmani P，Benou E，Goumenos DS.Cyclosporin A in adult patients with Henoch-Schonlein purpura nephritis and nephrotic syndrome； 5 case reports[J].Clin Nephrol，2016（75）：380-383.
[3] Park JM，Won SC，Shin JI，et al.Cyclosporin A therapy for Henoch-Schonlein nephritis with nephrotic-range proteinuria[J].Pediatr Nephrol，2014（26）：411-417.
[4] Muzaffar M，Taj A，Sethi N，et al.Rapidly progressing glomerulonephritis secondary to henoch-Schonlein purpura treated with mycophenolate mofetil： a case report with atypical etiology and presentation[J].Am J Ther，2010，17（5）：e163-e166.
[5]Wakaki H，Ishikura K，Hataya H，et al.Henoch-Schonlein purpura nephritiswith nephrotic state in children： predictors of poor outcomes[J].Pediatr Nephrol，2014（26）：921-925.
[6] Ronkainen J， Ala-Houhala M， Huttunen NP， et al.Outcome of Henoch-Sch?nlein nephritis with nephrotic-range proteinuria[J]. Clin Nephrol，2003（60）：80-84.
[7] Shenoy M，Bradbury MG，Lewis MA， et al.Outcome of Henoch-Sch?nlein purpura nephritis treated with long-term immunosuppression[J].Pediatr Nephrol，2010（22）：1717-1722.
[8] Coppo R，Andrulli S，Amore A， et al.Prediction of outcome in Henoch-Sch?nlein Nephritis in children and adults[J].Am J Kidney Dis，2014（47）：993-1003.
[9] Zaffanello M，Brugnara M，Franchini M.Therapy for children with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis：a systematic review[J].Sci World 2007：（7）20-30.
[10] Tang S，Leung JC，Chan LY，et al.Mycophenolate mofetil alleviates persistentproteinuria in IgA nephropathy[J].Kidney Int，2005（68）：802-812.