摘要目的:探讨纤维支气管镜冲洗治疗重症肺炎的临床效果。方法:回顾性分析纤维支气管镜冲洗治疗肺部感染所有病例,对36例符合重症肺炎的患者进行临床分析。结果:显效15例,有效14例,无效7例。16例肺不张均复张,20例呼吸衰竭中13例动脉血气恢复正常。结论:纤维支气管镜冲洗治疗重症肺炎是安全有效的方法之一。
　　关键词纤维支气管镜重症肺炎冲洗
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.032
　　
　　对象与方法
　　2007年1月～2009年3月RICU住院重症肺炎患者36例,男23例,女13例;年龄39～90岁,基础疾病有慢性支气管炎、肺气肿20例,肺纤维化3例,肺癌5例,2型糖尿病6例,脑血管病3例,支气管扩张症3例,哮喘4例,严重营养不良3例,感染性休克6例,心肺复苏4例,左心衰竭1例。36例重症肺炎中,社区获得性肺炎(CAP)8例,院内获得性肺炎(HP)28例。其中并发肺不张16例。分离到病原菌共37株。革兰阴性菌27株,包括肺炎克雷伯杆菌1例,洛非不动杆菌5例,铜绿假单孢菌7例,产碱假单孢菌1例,大肠埃希菌3例,聚团肠杆菌1例,嗜麦芽窄食单孢菌2例,产酸克雷伯杆菌2例,洋葱伯克菌4例。金黄色葡萄球菌7例。白色念珠菌3例。诊断标准参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区、院内获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案)。
　　方法:熟悉病史,常规检查血常规、电解质、肝肾功能、血糖、凝血4项、内镜3项、心电图、胸片及动脉血气。向患者本人或家属解释此治疗的目的及意义,以取得患者合作和家属同意签知情同意书。重症肺炎患者行纤支镜冲洗时,先充分镇静。常规利多卡因气道局部麻醉,纤支镜进入主气道、各段支气管吸出痰液,对痰多黏稠、吸引困难的患者,从活检孔反复注入生理盐水,充分冲洗、吸引后退镜。灌洗液总量50～120ml。留取冲洗液送细菌和真菌培养及药敏试验。
　　疗效判断标准:①显效:体温正常,临床症状、体征消失,外周血白细胞计数及分类和动脉血气分析正常,X线或胸腔CT示炎症阴影基本消失,肺不张复张。②有效:体温正常,症状、体征明显减轻,白细胞基本正常,X线或胸腔CT示炎症阴影部分吸收。③无效:治疗前后无显著变化,甚至恶化。
　　
　　结果
　　治疗效果:36例经纤支镜冲洗后,显效15例,有效14例,无效7例。16例肺不张均复张,20例呼吸衰竭13例动脉血气恢复正常。培养到的病原菌许多对抗感染药物药物具有天然耐药的特性:比如铜绿假单孢菌、金葡菌、不动杆菌、洋葱伯克菌、嗜麦芽窄食单孢菌等,经应用敏感抗生素后多数病例好转。7例无效患者中2例因感染控制欠佳死亡,2例心肺复苏后患者因再次心脏骤停死亡,1例肺癌患者伴全身转移并发多脏器功能衰竭,2例肺纤维化呼吸衰竭加重。
　　并发症及不良反应:血氧饱和度下降和不同程度心率加快10例,血压升高3例,室早2例。未发生大咯血、窒息、致死性、严重心律失常等严重并发症。
　　
　　讨论
　　纤支镜直视下可选择性地清除分泌物,痰液、吸引物可及时送细菌学染色涂片及培养,指导抗生素选用。笔者采用冲洗治疗获得满意的临床效果。有基础疾病如COPD、癌症、糖尿病等,或者重度营养不良等因素,均会使患者咳嗽无力或咳嗽能力下降,气道分泌物坠积,甚至出现痰栓阻塞导致肺不张。这种情况常规吸痰效果很差,而纤支镜可直接进入气管、支气管或病变部位,易于吸出黏稠分泌物,使管腔通畅,肺不张复张。另外,生理盐水冲洗对局部病灶的刺激可增强患者咳嗽反射,使深部痰液咳出,有利于通气功能改善^[1]。本组16例肺不张均复张,20例呼吸衰竭中13例动脉血气恢复正常。准确采样,为选择药物提供细菌学依据^[1,2]。对免疫受损或免疫缺陷患者肺部感染,因病情危重,时间紧迫,精确的诊断和微生物鉴定对选择正确的治疗方案极为重要^[3]。纤支镜采样创伤小,并可以在直视下准确采取病灶部位的分泌物标本,较常规的咳痰标本做细菌学检查准确可靠,从而为以后用药的选择提供依据,避免盲目滥用抗生素,减少细菌耐药性,有其独特的优越性。
　　纤支镜冲洗治疗安全可靠。纤支镜冲洗治疗比较安全,未发生严重并发症。只要操作者技术熟练,在RICU监护条件下进行纤支镜检查和治疗是相当安全的。RICU纤支镜治疗没有绝对禁忌证,该技术在重症患者抢救和治疗中有着重要地位。
　　
　　参考文献
　　1曾军,林材元,赵子高,等.纤支气管镜肺泡灌洗治疗肺部严重感染合并呼吸衰竭.中国内镜杂志,1997,3(3):27.
　　2刘长庭,张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京:人民军医出版社,1997:199.
　　3朱元钰,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003:476.