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138000吉林省松原市中心医院急诊科
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自2007年以来，我科共收治重度有机磷中毒患者32例，其中进行血液灌流16例，收到满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：所选病例为我科2007年3～10月收治的急性有机磷中毒患者，全部32例患者均为消化道中毒。就诊时间：中毒在4～6小时后。按AOPP诊断及分度标准，诊断标准；①患者具备典型毒蕈样和胆碱样中毒症状。②全血胆碱酯酶活力在30%以下，出现肺水肿或昏迷、呼吸衰竭。其中HP组16例，男4例，女12例，平均年龄33.6岁，毒物种类为氧化乐果7例，乐果5例，甲胺磷2例，甲拌磷1例，敌敌畏1例，中毒抢救及血液灌流时间均在12小时以内；对照组16例，男2例，女14例，平均年龄34.2岁。毒物种类为氧化乐果5例，甲拌磷9例，甲胺磷1例，敌敌畏1例。
治疗方法：32例患者入院后均彻底洗胃，早期使用足量阿托品及复能剂。阿托品化标准为：①口干、皮肤干燥、面色潮红；②心率100次/分左右；③体温略高（37.3～37.5℃）；④轻微躁动。复能剂均选用氯磷定，具体方法如下：每隔1小时肌注1g，连续3次；再每隔2小时肌注1g，连续3次；后每4～6小时1次，每次1g维持。依病情连用2～3日，1次用量不超过2.5g，每天用量不超过10～12g。同时常规补液、利尿，预防心、肝、肾重要脏器损害等综合治疗。血液灌流（HP）组16例患者全部接受血液灌流治疗，其中2例患者在24小时内接受2次HP治疗。所有患者均以股静脉穿刺建立血管通路，2例相对危重患者留管。观察指标：治愈率、神志恢复时间、阿托品总量、胆碱酯酶恢复时间和中毒的并发症进行监测。
结 果
血液灌流组16例患者全部治愈，发生并发症1例，为中毒性心肌炎；对照组治愈14例，死亡2例；发生并发症10例，其中中间综合征5例，反跳4例，阿托品中毒1例。
讨 论
急性有机磷农药中毒是急诊常见危重症，既往临床治疗主要通过清除毒物，抗胆碱，使用肟类复能剂，对症支持治疗，中毒较轻的患者可以取得满意疗效。但对于急性重度中毒患者效果一般。血液灌流（HP）是血液净化技术的一种，其主要原理是将血液引出体外，通过灌流器等吸附装置有效吸附内源性或外源性毒物，再同时输回体内，从而达到净化血液，清除毒物的一种治疗方法。
有机磷中毒的机制主要是毒物抑制了神经系统的胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的递质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱，临床表现为一系列中毒症状。根据中毒程度分为轻、中、重三种情况。血中胆碱酯酶活力依次为轻度50%～70%，中度30%～50%，重度30%以下。重度有机磷中毒病情凶险，大量毒物快速吸收入血，高浓度毒物使血液中胆碱酯酶活性大部分被抑制，乙酰胆碱在突触间隙大量蓄积，导致胆碱危象的发生，患者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭，中间综合征、猝死，危及患者的生命。因此短时间内迅速清除体内毒物，是救治急性有机磷中毒的的关键，一般的临床治疗方法难以达到满意疗效。HP是目前临床上一种常用的血液净化方法之一，特别是在救治药物与农药中毒方面，是抢救重度中毒患者的重要措施之一。HP通过建立体外循环，把血液引入装有树脂的灌流器中，吸附其中的内源或外源性有毒物质后，再从静脉输回到体内，达到血液净化目的。大部分有机磷农药为脂溶性，血浆蛋白结合率较高，因此可以迅速缓解中毒症状。最大限度地挽救患者的生命。有研究表明2小时内进行HP对有机磷的清除率可达100%。通过对两组患者的治愈率、神志恢复时间、胆碱酯酶恢复时间、并发症发生率的比较，HP组疗效明显优于对照组，而且HP组的阿托品总用量亦明显低于对照组，无一例发生阿托品中毒及反跳。在我院以前未开展HP时，重度有机磷中毒患者死亡率相对较高，抢救成功者也极易出现并发症。在进行HP并配合综合治疗后，其疗程明显缩短，减少了并发症，患者生存质量也有了显著改善。
呼吸衰竭是AOPP患者死亡最重要的原因。中毒初期大脑内乙酰胆碱积聚，抑制位于延脑的呼吸中枢，使呼吸节律紊乱；同时使支气管平滑肌持续收缩，呼吸道内分泌出大量水样分泌物，导致气道阻塞，患者出现呼吸衰竭。中毒超过48小时后，中毒酶老化，吸气肌膈肌和肋间外肌AChE受到抑制，大量ACh在神经肌肉接头积聚作用于N受体，导致突触后膜持续去极化，不能复极；过多的Ach也可导致突触后膜N受体对ACH敏感性下降，从而引起肌无力，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。因此及时有效的清除体内毒物，缩短有机磷毒物在体内代谢时间，可以减少和预防呼吸衰竭的发生，降低患者的死亡率。
HP治疗成功的关键是掌握好治疗时机，一般认为，中毒后6～8小时内行HP为最佳时间。本组16例重症AOPP治愈即能说明这点。但有2例在12～24小时由外院转诊，深度昏迷伴有低血压进行HP，除有轻度并发症外也被治愈，说明AOPP的再释放作用。有机磷农药进入体内后，贮藏于脂肪、大脑、肝、肾、胃肠壁等组织，易形成胃肠-血-胃肠循环，因此有必要重复HP，可有效防止反跳、中间综合征及迟发性神经病变的发生。
参考文献
1 曾繁忠,主编.现代急性有机磷毒物中毒救治的理论与实践.第1版.北京:军事医学科学出版社,2006:98-99.
2 邵孝鉷,蒋朱明,主编.急诊医学.第2版.上海:上海科学技术出版社,2001:492-495.
3 王汉斌,赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志,1995,34(6):365-366.
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自2007年以来，我科共收治重度有机磷中毒患者32例，其中进行血液灌流16例，收到满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：所选病例为我科2007年3～10月收治的急性有机磷中毒患者，全部32例患者均为消化道中毒。就诊时间：中毒在4～6小时后。按AOPP诊断及分度标准，诊断标准；①患者具备典型毒蕈样和胆碱样中毒症状。②全血胆碱酯酶活力在30%以下，出现肺水肿或昏迷、呼吸衰竭。其中HP组16例，男4例，女12例，平均年龄33.6岁，毒物种类为氧化乐果7例，乐果5例，甲胺磷2例，甲拌磷1例，敌敌畏1例，中毒抢救及血液灌流时间均在12小时以内；对照组16例，男2例，女14例，平均年龄34.2岁。毒物种类为氧化乐果5例，甲拌磷9例，甲胺磷1例，敌敌畏1例。
治疗方法：32例患者入院后均彻底洗胃，早期使用足量阿托品及复能剂。阿托品化标准为：①口干、皮肤干燥、面色潮红；②心率100次/分左右；③体温略高（37.3～37.5℃）；④轻微躁动。复能剂均选用氯磷定，具体方法如下：每隔1小时肌注1g，连续3次；再每隔2小时肌注1g，连续3次；后每4～6小时1次，每次1g维持。依病情连用2～3日，1次用量不超过2.5g，每天用量不超过10～12g。同时常规补液、利尿，预防心、肝、肾重要脏器损害等综合治疗。血液灌流（HP）组16例患者全部接受血液灌流治疗，其中2例患者在24小时内接受2次HP治疗。所有患者均以股静脉穿刺建立血管通路，2例相对危重患者留管。观察指标：治愈率、神志恢复时间、阿托品总量、胆碱酯酶恢复时间和中毒的并发症进行监测。
结 果
血液灌流组16例患者全部治愈，发生并发症1例，为中毒性心肌炎；对照组治愈14例，死亡2例；发生并发症10例，其中中间综合征5例，反跳4例，阿托品中毒1例。
讨 论
急性有机磷农药中毒是急诊常见危重症，既往临床治疗主要通过清除毒物，抗胆碱，使用肟类复能剂，对症支持治疗，中毒较轻的患者可以取得满意疗效。但对于急性重度中毒患者效果一般。血液灌流（HP）是血液净化技术的一种，其主要原理是将血液引出体外，通过灌流器等吸附装置有效吸附内源性或外源性毒物，再同时输回体内，从而达到净化血液，清除毒物的一种治疗方法。
有机磷中毒的机制主要是毒物抑制了神经系统的胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的递质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱，临床表现为一系列中毒症状。根据中毒程度分为轻、中、重三种情况。血中胆碱酯酶活力依次为轻度50%～70%，中度30%～50%，重度30%以下。重度有机磷中毒病情凶险，大量毒物快速吸收入血，高浓度毒物使血液中胆碱酯酶活性大部分被抑制，乙酰胆碱在突触间隙大量蓄积，导致胆碱危象的发生，患者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭，中间综合征、猝死，危及患者的生命。因此短时间内迅速清除体内毒物，是救治急性有机磷中毒的的关键，一般的临床治疗方法难以达到满意疗效。HP是目前临床上一种常用的血液净化方法之一，特别是在救治药物与农药中毒方面，是抢救重度中毒患者的重要措施之一。HP通过建立体外循环，把血液引入装有树脂的灌流器中，吸附其中的内源或外源性有毒物质后，再从静脉输回到体内，达到血液净化目的。大部分有机磷农药为脂溶性，血浆蛋白结合率较高，因此可以迅速缓解中毒症状。最大限度地挽救患者的生命。有研究表明2小时内进行HP对有机磷的清除率可达100%。通过对两组患者的治愈率、神志恢复时间、胆碱酯酶恢复时间、并发症发生率的比较，HP组疗效明显优于对照组，而且HP组的阿托品总用量亦明显低于对照组，无一例发生阿托品中毒及反跳。在我院以前未开展HP时，重度有机磷中毒患者死亡率相对较高，抢救成功者也极易出现并发症。在进行HP并配合综合治疗后，其疗程明显缩短，减少了并发症，患者生存质量也有了显著改善。
呼吸衰竭是AOPP患者死亡最重要的原因。中毒初期大脑内乙酰胆碱积聚，抑制位于延脑的呼吸中枢，使呼吸节律紊乱；同时使支气管平滑肌持续收缩，呼吸道内分泌出大量水样分泌物，导致气道阻塞，患者出现呼吸衰竭。中毒超过48小时后，中毒酶老化，吸气肌膈肌和肋间外肌AChE受到抑制，大量ACh在神经肌肉接头积聚作用于N受体，导致突触后膜持续去极化，不能复极；过多的Ach也可导致突触后膜N受体对ACH敏感性下降，从而引起肌无力，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。因此及时有效的清除体内毒物，缩短有机磷毒物在体内代谢时间，可以减少和预防呼吸衰竭的发生，降低患者的死亡率。
HP治疗成功的关键是掌握好治疗时机，一般认为，中毒后6～8小时内行HP为最佳时间。本组16例重症AOPP治愈即能说明这点。但有2例在12～24小时由外院转诊，深度昏迷伴有低血压进行HP，除有轻度并发症外也被治愈，说明AOPP的再释放作用。有机磷农药进入体内后，贮藏于脂肪、大脑、肝、肾、胃肠壁等组织，易形成胃肠-血-胃肠循环，因此有必要重复HP，可有效防止反跳、中间综合征及迟发性神经病变的发生。
参考文献
1 曾繁忠,主编.现代急性有机磷毒物中毒救治的理论与实践.第1版.北京:军事医学科学出版社,2006:98-99.
2 邵孝鉷,蒋朱明,主编.急诊医学.第2版.上海:上海科学技术出版社,2001:492-495.
3 王汉斌,赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志,1995,34(6):365-366.